化疗相关性呕吐分类、分级与急性呕吐处理原则

化疗相关性呕吐的分类 分级及急性呕吐的处理原则 上海市胰腺疾病重点实验室 提高缓解率 恶性肿瘤治疗目标 延长生存期 延长DFS 根治 提高生活质量 提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位 肿瘤治疗相关性呕吐 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐 部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱 高钙血症 高血糖症 低钠血症尿毒症其他伴随治疗 如阿片类化疗药物 如长春新碱 导致胃肌轻瘫精神生理学的因素 如焦虑 导致呕吐的因素 CINV Chemotherapy inducedNauseaandVomiting 化疗相关性恶心呕吐RINV Radiation InducedNauseaandVomiting 放疗相关性恶心呕吐 导致呕吐的因素 肿瘤治疗相关性呕吐 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐 肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响 轻微 不适感严重 脱水 电解质紊乱 营养不良 胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗 CINV分类 急性呕吐化疗后24h内发生延迟性呕吐化疗后 24hor更长时间预期性呕吐曾有CINV经历 化疗前 中 后发生暴发性呕吐预防处理后发生难治性呕吐CINV预防 解救治疗失败 预期性呕吐Anticipatory 急性呕吐Acute 迟发性呕吐Delayed 化疗 24hours 具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天 爆发性呕吐 即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐 并需要进行 解救性治疗 难治性呕吐 CINV预防和解救措施失败 CINV相关神经递质 Gamma aminobutyricacid DiemunschP Gr lotLDrugs2000 60 533 546 GrunbergSM HeskethPJNEnglJMed1993 329 1790 1796 HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001 280 G1055 G1060 呕吐发生的解剖学机制 外周通路 迷走神经传入纤维 交感神经节 舌咽神经等催吐化学感受区 Chemoreceptortriggerzone CTZ 位于延髓第四脑室两侧 血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢 TC 位于延髓网状结构的侧面直接调节 控制呕吐的发生 呕吐相关受体及其体内分布 5HT3受体 迷走神经传入纤维 CTZ 孤束核神经激肽 neurokinin NK 受体 胃肠道 CTZ 孤束核 P物质作用点位于中枢 多巴胺受体 胃肠道 CTZ 孤束核 神经递质与呕吐类型 5HT急性CINV RINVP物质急性 延迟性CINV炎症因子延迟性CINV多巴胺急性CINV 呕吐发生的病理生理学 AdaptedfromJAMA2007 298 10 1196 1207 ChemoreceptorTriggerZone VomitingCenter VestibularSystem PeripheralPathways 迷走神经 Intracerebralprojections 前庭神经核 MotionLabyrinthdisorders SensoryinputAnxiety fearmemory D25HT3NK1 5HT3Chemo receptors AChH1 AChH15HT3 Chemotherapy CINV发生的危险因素 化疗药物致吐性 高致吐性化疗药物病史 既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑 个人因素 年龄 50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性 化疗药物的致吐风险 2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 先后被MASCC NCCN ASCO所采用 化疗药物联合用药致吐风险 恶心呕吐的毒性分级 NCI CTC 源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准4 0版本 CTCAEv4 0 止吐药物的发展历史 止吐药物分类 5 羟色胺拮抗剂 恩丹西酮等 帕洛诺司琼 NK1R拮抗剂 阿瑞吡坦 多巴胺拮抗剂吩噻嗪类 异丙嗪 氯丙嗪等 苯丁酮类 氟哌啶醇 甲氧氯普胺 胃复安 皮质激素苯二氮卓类 劳拉西泮 皮质机制大麻酚类 屈大麻酚 大麻隆 抗阻胺药 止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用草药 姜 薄荷 皮质激素的止吐作用机制 不详中枢 可能通过影响脑内前列腺素的活动 调节血脑屏障 抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周 通过其抗炎作用抑制肠道释放5 羟色胺或干扰胃肠道5 HT3受体的功能 5 HT3RA的分类 第一代Ondansetron 枢复宁 1984年开发 1991年批准上市Tropisetron 欧洲Granisetron 1988年开发 1991及1994年分别在英国及美国被批准上市Dolasetron 1997年批准上市Ramosetron 日本及东亚地区第二代Palonosetron 2003年 常用5 HT3R拮抗剂的特点 CINV治疗策略的发展 呕吐控制的原则 目标 预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天 需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当放化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性 既往止吐的体验 患者的因素 CINV处理步骤 评估 化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估 病史评估预防方案选择解救措施 总原则是给予不同类型止吐药非口服给药多种药物联合 作用不同途径 按时给药足量补液 及时纠正电解质失衡 化疗相关性呕吐的解救治疗 化疗相关性呕吐的解救治疗 丙氯拉嗪甲氧氯普胺 苯海拉明劳拉西泮5 HT3R氟哌啶醇屈大麻酚 大麻隆奥氮平异丙嗪 总结 预防 预防