危重病患者皮肤护理

危重病患者的皮肤护理 2015 02 目的 病情介绍 现病史 主诉 反复腹胀3年余 加重半月诊断 中医 喘病臌胀西医 重症肺炎原发性胆汁性肝硬化症状 神志清楚 右侧颈静脉导管在位 右下肢制动持续骨牵引 面罩吸氧 5L min 呼吸规则 可自行咯吐黄白粘痰 皮肤巩膜黄染 双上肢浮肿基本消退 双下肢足部中度水肿 腹部膨隆 中上腹见手术疤痕 右下肢制动持续骨牵引 留置尿管一根 尿色深黄 量可 阳性体征 双口角开裂 触之出血 口腔溃疡一处 尾骶部有一5cm 4cm破溃 色淡红 左侧有三处因血液透析留下的小破溃 病情介绍 2010 08原发性胆汁性肝硬化 PBC 2015 01 08喘病 重症肺炎 臌胀 原发性胆汁性肝硬化 收入感染科当晚01 12痰培养和血液培养为金黄色葡萄球菌 考虑金黄色葡萄球菌感染所致重症肺炎 感染性休克01 14起行CRRT净化内环境 血液灌流吸附胆红素1次01 26脱机拔管 开始自主进食01 28入住感染科 转入ICU抢救呼吸机辅助呼吸 病情介绍 既往史 十余年前行 脾切除术 当时有输血史 2014年12月前摔倒 于 鼓楼医院 确诊 股骨颈骨折 并保守治疗 治疗经过 抗感染 保肝降酶 营养支持 脱水 利尿 治疗经过 生活自理能力缺陷 与需要绝对卧床有关 气道交换受损 与肺部感染及痰液堆积有关 体液过多 与肝功能受损有关 护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与纳差和疾病消耗有关 皮肤完整性受损 与长期卧床有关 睡眠型态紊乱 与疾病引起的不适有关 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 潜在并发症 感染 导管滑脱 出血 足下垂等 焦虑 与疾病长期卧床及担心疾病的预后有关 护理诊断 舒适的改变 与腹水引起的腹胀及活动受限有关 皮肤护理 护理评估 Braden压疮危险因素评分表 注意事项 1 该表最高23分 最低6分 得分越低 发生压疮的危险性越高 2 轻度危险 15 16分 年龄 70岁者分值提高至15 17分 中度危险 13 14分 高度危险 12分 皮肤护理 护理措施 1 Braden评分11分2 护患沟通3 卧气垫床4 建立翻身卡5 美皮康减压6 悬挂防压疮标示7 压疮上报 皮肤护理 压疮处理 伤口评估部位 尾骶部大小 5cm 4cm渗液 少量颜色 25 红色75 黄色气味 无疼痛评分 2分周围皮肤 色素沉着 皮肤护理 压疮处理 全身评估 生命体征平稳 右下肢制动持续骨牵引 01 29总蛋白66 70 64 0 83 0g L白蛋白36 90 34 00 54 00g L 球蛋白29 80 20 0 30 0g L 白 球蛋白1 2 1 5 2 5 前白蛋白34 125 400mg L 02 02总蛋白67 10 64 0 83 0g L 白蛋白30 90 34 00 54 00g L 球蛋白36 20 20 0 30 0g L 白 球蛋白0 9 1 5 2 5 前白蛋白56 125 400mg L 02 05总蛋白62 20 64 0 83 0g L 白蛋白30 70 34 00 54 00g L 球蛋白31 50 20 0 30 0g L 白 球蛋白1 0 1 5 2 5 前白蛋白34 125 400mg L 护理目标 皮肤护理 压疮处理 伤口处理 第一步生理盐水清洗疮灵液外涂 皮肤护理 压疮处理 第二步美皮康减压 伤口处理 皮肤护理 破溃处理 1月29日 1月29日下午 2月4日 褥疮 decubitus 又名压疮 pressuresores 系身体局部长期受压使血液循环受阻 而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱 溃疡或坏疽 本病与祖国医学文献中记载的 席疮 相似 疮灵液 苏药制字Z04000525 是江苏省中医院护理教研室为主于八十年代研制并在临床广泛应用的一种纯中药外用制剂 由大黄 红花 诃子 黄蜀葵花等组成 有清热解毒 收敛生肌 活血化瘀 消肿镇痛之效 讨论 讨论 美皮康在创面形成屏障 保持伤口的湿润环境和适宜温度 有利于上皮细胞