基本降糖药物合理应用

基本降糖药物的合理应用 吉林省国家基本药物临床合理使用培训之 降糖药物 糖尿病概述 糖尿病 由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素和 或 作用缺陷 引起碳水化合物 蛋白质 脂肪 水和电解质等的代谢紊乱 以高血糖为主要特点的代谢性疾病 主要分为 1型糖尿病2型糖尿病主要并发症 急性并发症 糖尿病酮症酸中度 高血糖高渗状态 慢性并发症 大血管 微血管 外周神经 高血压 血糖控制带来的益处 糖尿病诊断要点 具有典型的多饮 多食 多尿及体重下降的 三多一少 症状 空腹血糖 7mmol L 或任意时间血糖 11 1mmol L 无典型症状 空腹血糖 7mmol L及2小时血糖 11 1mmol L 有一项不符 需另一天重复一次试验 血糖达不到上述标准 又高于正常值上限 需进行口服葡萄糖 75g 耐量试验 糖尿病用药方案要点 治疗标准 在避免低血糖的情况下尽量使血糖达标或接近正常 即空腹血糖 6 1mmol L 餐后血糖 7 8mmol L 糖化血红蛋白 6 5 特别注意 儿童 老年人 有频发低血糖倾向 预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急 慢性疾病等患者 血糖控制目标宜适当放宽 应个体化 2型糖尿病所有治疗在生活方式干预基础上进行 首选药物二甲双胍 此基础上加用其他口服药或胰岛素 降糖药物使用原则 ChengAY FantusIG CMAJ 2005 172 213 226 胰岛素 重组人胰岛素 动物源性胰岛素 国家基本药物 糖尿病专科药物 选择降糖治疗需要考虑的因素 针对病理生理机制 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 降糖效力及特点 降糖强度 空腹血糖 餐后血糖 药物的安全性 如发生低血糖的风险和对体重的影响患者自身的心 肝 肾 胃肠功能和认知功能药物间的相互作用 监测及支持条件等价格因素对最终结果的影响 降糖药物与降糖作用 降糖药物与低血糖 降糖药物与体重 不同机制降糖药物 如何选择 DIABETESCARE 2006 29 8 1964 单个干预措施的优缺点 二甲双胍成为首选起始用药 贯穿全程 二甲双胍使用及注意事项 二甲双胍的用法使用及注意事项 降糖作用明显 存在剂量 效应关系最小有效剂量0 25 0 5g 一日2 3次 最大剂量每日2 0g 治疗剂量 极少诱发乳酸性酸中毒 仅为0 03 年 多发生在有肾功能损害的患者中 磺脲类药物使用及注意事项 格列本脲 1 25 5mg 一日2 3次 可从小剂量开始服用 最大剂量为每天15mg 餐前20分钟服用 格列吡嗪 2 5 10mg 一日2 3次 可从小剂量开始服用 最大剂量为每天30mg 餐前20分钟服用 格列美脲 1 6mg 一日1次 固定于餐前服用 早 中 晚餐均可 均可单独用药或与二甲双胍联合应用 注意 禁忌症及慎用症 阿卡波糖 糖苷酶抑制剂降糖机制 正常糖吸收的模式 糖吸收延迟的模式 饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收 饭后急骤的血糖升高 阿卡波糖使用及注意事项 阿卡波糖 50mg 0 1g 一日1 3次 一般推荐剂量为 起始剂量为一次50mg 一次1片 一日3次 最大剂量至一次0 1g 一次2片 一日3次 随餐嚼服 注意胃肠道反应及肝酶变化 阿卡波糖的适应症与禁忌症 胰岛素使用及注意事项 1型糖尿病 需终生使用胰岛素 2型糖尿病 口服降糖药效果不理想 或出现急性 慢性并发症以及围手术期 妊娠期时须用胰岛素治疗 国家基本药物目录中的胰岛素 均为国产药物 动物源性胰岛素 R 30R 50R N 重组人胰岛素注射液 通化东宝药业 甘舒霖R 甘舒霖30R 甘舒霖50R 甘舒霖N 通化东宝药业 国家重点新技术企业 2006年投资近7亿的基因重组人胰岛素二期工程 总规模由原来年产200公斤扩大到现在的3000公斤 被国家发改委确定为振兴东北老工业基地重点项目 通过欧盟GMP认证 品质获国际认可 标志着 生产工艺和质量体系完全达到欧盟标准 自主研发 已经完全具备国际领先实力 出口到欧洲 美洲 亚洲等地区的20多个国家 品质得到国际认证 原创核心技术 首次将分子内伴侣理论应用于重组蛋白药物工业化生产 生产技术更先进胰岛素前体向胰岛素转化一步完成 最大限度的保存了胰岛素的生物活性 生产过程更安全转化过程中没有引入动物源 不需要用剧毒物质进行纯化 减少衍生物等杂质生成 产品纯度更高生物活性全部大于29IU mg 生产步骤更少纯化步骤只需4步 纯度达到达到99 3 以上 分子内伴侣生产工艺 分子内伴侣生产工艺 原创核心技术 获国家科学技术进步二等奖 甘舒霖质量达欧美药典标准 糖尿病患者 n 100 101 300 480 甘舒霖R N 30R 50R n 70 81 200 360 优泌林R N 诺和灵30R 50R n 30 20 100 120 入组标准 年龄 18 BMI 18 30kg m2 糖尿病病程 6months FPG 7 5 13mmol LHbA1c 7 0 随机多中心开放对照 2周剂量调整阶段确保FPG 6 1mmol L 2 0 12 10周剂量维持阶段 1周筛选 2天胰岛素1确保FPG达标 15天胰岛素2维持阶段 2天胰岛素2转换阶段 GansulinR N Gansulin30R 50R 甘舒霖临床试验设计 P 0 05 Glucoseexcursion mg dl 甘舒霖R与优泌林R疗效相当 ChinamedicalTribunevol7912001 甘舒霖Rvs 优泌林R 甘舒霖Nvs 优泌林N Glucoseexcursion mg dl P 0 05 ChinamedicalTribunevol7912001 甘舒霖N与优泌林N疗效相当 中国内分泌代谢杂志 2007年2月 23 1 诺和灵30R 甘舒霖30R InsulinDosage U Day BaseLine 12Weeks 12Weeks BaseLine BaseLine 12Weeks 12Weeks BaseLine 甘舒霖30R与诺和灵30R疗效相当 中国糖尿病杂志 2008年10月 16 10 BaseLine 12Weeks BaseLine 12Weeks 12Weeks 12Weeks BaseLine BaseLine InsulinDosage U Day 甘舒霖50R与诺和灵50R疗效相当 BaseLine 12Weeks BaseLine 12Weeks 甘舒霖完善的循证医学证据 临床研究结果表明 甘舒霖与进口人胰岛素在有效性和安全性方面相当 甘舒霖 R和N对照优泌林 R和N 101例 研究人 潘长玉教授等2001年12月10日 中国医学论坛报 甘舒霖 50R对照诺和灵 50R 480例 研究人 杨国庆 杨文英教授等中国糖尿病杂志 2008 16 10 629 632 甘舒霖 30R对照诺和灵 30R 300例 研究人 高妍 宁光教授等中华内分泌代谢杂志 2007 23 1 47 50 高品质 拥有国际专利品质符合国际标准 有效安全 完善的循证医学证据 优价 适合中国国情减轻患者和国家负担 甘舒霖的优势 高性价比 胰岛素治疗的适用人群 T1DM患者发病时 且需持续终生T2DM患者生活方式和较大剂量两种口服降糖药HbA1c 7 0 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中 出现无明显诱因的体重下降时新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时 HbA1c 9 或FPG 11 1mmol L 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期 急性并发症 感染 围手术期妊娠糖尿病严重慢性并发症 重症糖尿病肾病 糖尿病足等继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病 冠心病 脑血管病等 中国2型糖尿病防治指南 2013年征求版 人胰岛素与胰岛素类似物的比较 2014ADA美国一项研究显示 尽管胰岛素类似物具有剂量灵活 便利和低血糖风险降低等优点 但其相对于合成人胰岛素 优势并不足以抵消显著升高的费用 JAMA June11 2014 311 2331 2333 需要长期治疗的糖尿病患者 需要大剂量注射胰岛素的患者 饮食高脂肪和高蛋白为主的患者 首选甘舒霖治疗的适用人群 胰岛素常规治疗路径 2013年中国2型糖尿病防治指南 较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c 7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 中效人胰岛素 预混胰岛素每日1 2次注射 预混人胰岛素 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 预混胰岛素每日2 3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 或 或 胰岛素短期强化治疗路径 2013年中国2型糖尿病防治指南 新诊断2型糖尿病患者HBA1c 9 0 或FPG 11 1mmol L 短期胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 预混胰岛素每日2 3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 或 适合中国人起始方案 预混胰岛素 血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出 细胞功能减退严重 早时相胰岛素分泌缺陷更为突出腹型肥胖明显低于西方人群东方人饮食结构以碳水化合物为主 中国T2DM患者的特点 起始预混胰岛素 绝大多数2型糖尿病患者有效治疗方案 E Eldrup etal EASD2008 posternumber998 起始预混胰岛素 2次 日 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素 全面控制血糖 减少注射次数 平衡疗效与方便性 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 生理胰岛素分泌 预混胰岛素药代模拟曲线 短效 速效成分中效成分 早餐 午餐 晚餐 示意图 甘舒霖30R 50R 基础胰岛素 甘舒霖N 起始治疗 基础胰岛素 OADs 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖 甘舒霖N 甘舒霖R 全天总量的30 35 早餐前 强化治疗 餐时 基础胰岛素 起始胰岛素治疗