妇产科出血介入治疗与预防

妇产科出血的介入治疗及预防 概况 出血是妇产科疾病的常见继发病症 严重出血若抢救不及时可危及患者生命 对于产后大出血的介入治疗技术 有效性和安全性等方面国内外均有较深入研究 临床上大出血除了见于产后 还常继发于异位妊娠 恶性肿瘤破裂 妇产科术后等 概况 1 药物治疗2 外科手术治疗 1 双侧髂内动脉结扎术 失败率及复发率高 2 若妇产科出血 另可行单双侧子宫动脉结扎术缺点 危险性大 操作复杂耗时 并发症多 概况 介入治疗1 历史 1973年Ring经导管栓塞治疗盆腔大出血2 优点 最有效的治疗手段简便 高效 创伤小 适应证广3 机制 造影并栓塞 立即和永久 栓塞材料不宜用液体材料 概况 常用导管 栓塞材料 明胶海绵 明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点 无毒 无抗原性 来源充沛 价格低廉 制备简单 适用于各种血管水平的栓塞 具有一定的可压缩性和再膨胀性 易于注射 栓塞作用可靠 通常1至3周在体内被吸收 大多数情况下被作为暂时性血管闭塞材料使用 GLUTINSPONGE 不锈钢圈 主要特点 钢圈尾部或四周有织带状物 放置后一般不发生移位 良好的X线下显影性能 栓塞机制 机械性栓塞 织物引起的局部异物反应 栓塞作用 为中央型栓塞材料 易建立侧支循环 可用于AVF Aneurysm血流再分布 大血管出血 大静脉曲张 栓塞材料 弹簧钢圈 STEELCOIL 聚乙烯泡沫醇 polyethylenealcohol PVA 主要特点 是一种海绵 但在体内不被吸收 摩察系数较明胶海绵高 无毒 组织相容性好 独特的可压缩性和弹性记忆功能 目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗粒直径更小的血管时变形通过的能力 且通过后可恢复原形 这种优异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景 栓塞材料 PVA Embosphere UAE栓塞剂 子宫动脉的解剖 多从双侧髂内动脉前干分出子宫动脉迂曲 增粗注意和膀胱支鉴别 PelageJP etalAJR 1999 172 989 UAE操作方法 先超选择对侧子宫动脉 同侧子宫动脉可采用成襻技术或对侧穿刺 Waltmanlooptechnique SasadeuszKJ etalSemin Roentgenol 2002 37 361 动脉造影表现1 动脉期造影剂的外溢和聚集 动脉后期更为明显2 部分可见血管推移征像3 休克患者可见血管收缩变细4 部分可未见造影剂的外溢和聚集5 恶性肿瘤 上述表现 血管增粗 迂曲 粗细不均 紊乱 血管湖 肿瘤染色 动静脉瘘6 外伤性出血 动脉中断 产后出血 产后出血的介入治疗 适应证 因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术 包括 子宫收缩乏力性产后出血 胎盘植入性产后出血 严重的软产道撕伤 凝血功能障碍所致的产后出血 产后出血已达1000ml 经积极的非手术治疗仍有出血倾向者 晚期产后出血1次出血达500ml 经积极的非手术治疗仍有出血倾向者 禁忌证 严重的凝血机制异常 合并有其它脏器出血的DIC患者 心 肝 肾和重要器官严重功能障碍 对造影剂过敏 生命体征极不稳定 不宜搬动的病人 并发症发生率6 7 1 栓塞后综合症 2 误栓 最常见为臀上动脉 偶有下肢动脉 3 盆腔脏器的缺血坏死 产后出血的介入治疗 子宫动脉栓塞 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉 注入明胶海绵 Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵 导管 产后出血 A 左侧子宫动脉造影见宫腔内局限性对比剂外溢动脉上行支增粗扭曲B 左侧子宫动脉造影见子宫动脉上行支对比剂外溢 AB 右子宫动脉造影 增大的宫颈呈桶壮 与宫体等大 左子宫动脉造影 左子宫动脉参与部分供血 产后出血对比剂外溢 子宫动脉出血宫体增大 子宫动脉破裂型 且血管呈葡萄珠样表现 产后出血 产后出血 子宫动脉破裂型 髂内吻合支异常丰富 产后出血 胎盘残留型 产后出血 动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔 产后出血阔韧带血肿 子宫动脉破裂型 血管结扎术 子宫动脉 髂内动脉 子宫下段环形缝所术 子宫缝合法 B lynch缝合 子宫下段压迫缝合术 局部子宫出血灶缝合 宫颈提拉式缝合 部分子宫切除术 胎盘附着处子宫部分切除 宫腔填塞 纱条 子宫球囊导管 介入治疗 血管栓塞 球囊压迫 异位妊娠 发病部位 输卵管妊娠最常见 95 输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多 60 其次为峡部 25 异位妊娠 输卵管妊娠 占95 卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠等 原理 介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞方式 经阴道路径经动脉途径 异位妊娠介入治疗 经阴道插管输卵管胚囊内注射药物适应证 未破裂型输卵管妊娠 破裂型或流产型 无明显贫血和休克 输卵管妊娠伴严重内科疾患 血尿 hCG 5000IU L B超提示宫旁或附件混合性包块 5cm 盆腔液性暗区 3cm 并排除宫内妊娠 禁忌证 输卵管妊娠出现明显症状 破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状 B超显示胎心搏动或附件包块 cm 血尿 hCG 10000IU L 严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍 凝血机制障碍 对局麻药 造影剂过敏 不再要求生育或拒绝药物治疗者 治疗方法 器械 输卵管再通全套材料 操作方法同输卵管再通 输卵管妊娠的 线造影表现局部增粗膨大 充盈缺损并发症和不良反应 导丝及导管穿透子宫或输卵管 注药治疗中输卵管破例 一过性腹痛 MTX局部用药极少出现不良反应 治疗机制输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出20 30支小分支分布于管壁 输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养 子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85 以上的供血量 因此 子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉 这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础 适应证及禁忌证与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同 经子宫动脉插管药物灌注与栓塞 操作方法子宫动脉灌注栓塞MTX25 100mg或5 Fu栓塞材料明胶海棉颗粒造影表现 型输卵管支增粗迂曲 未见明显供血动脉 实质期可见小片状染色 型输卵管支增粗迂曲 可见明显供血动脉 实质期可见明显染色 经子宫动脉插管药物灌注与栓塞 不良反应及处理A 腹痛 严密监测生命体征下镇痛B 发热C 局部用药较少出现不良反应疗效近1000例早期妊娠有效率100 介入治疗应个体化用药 经子宫动脉插管药物灌注与栓塞 两种治疗方法的比较与选择有学者主张首选子宫动脉插管法 1 符合人体病理生理要求 2 符合血液药代动力学 3 栓塞延长药物作用时间 同时止血宫颈部妊娠栓塞 保守治疗伞部妊娠疗效不肯定 经子宫动脉插管药物灌注与栓塞 宫外孕终止妊娠 输卵管妊娠 输卵管妊娠 输卵管妊娠 腹腔妊娠合并出血 腹腔妊娠合并出血 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠 CSP 为胚胎种植于子宫瘢痕处 是一种特殊类型的剖宫产远期并发症 随着剖宫产率上升 CSP呈增多趋势 病因及发病机制 病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层 术后子宫切口愈合不良 瘢痕宽大有关 发病机制 可能和肌壁间妊娠一样 绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层 形成胎盘粘连植入 而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连 妇科恶性肿瘤 动脉内化疗栓塞术1 治疗机制 A栓塞肿瘤营养血管B提高局部药物