基因检测与华法林个体化给药

基因检测与华法林个体化给药方案 董永成2014 07 03 内容 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介 凝血途径 华法林 Warfarin 抗凝机制 双香豆素类抗凝药 口服 长期服用通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成起到抗凝作用 华法林临床应用 心房颤动 心率紊乱 中风心脏病发作深静脉血栓 DVT 肺动脉栓塞心脏瓣膜疾病或更换 华法林的问题 治疗窗窄 有效治疗浓度2 2 0 4 g mL个体化差异大药物起效和失效缓慢需要频繁调整药物剂量凝血酶原时间 PT 和国家标准化比值 INR 医生主观上不愿使用华法林治疗患者依从性不好 通常情况下 患者在治疗过程中 只有33 64 的时间达标 与剂量直接相关的ADR发生率为6 39 运用华法林抗凝治疗的同时 也成倍地增加了患者出血的发生率 甚至是危及生命 尤其是在治疗初期的数周到数月内 据统计 服用华法林的患者中 每年每100人中 平均有15 2人次发生出血副作用 其中致命性的大出血有3 5人次 使用华法林的另一个特点是其稳定剂量在不同种族间及个体间存在着较大差异 与欧洲人相比 中国人对华法林的抗凝作用更为敏感 所需的稳定剂量比欧洲人要低40 50 而不同个体间稳定剂量的差异可达20倍以上 存在隐忧 应对方案 国际标准化比值 INR INR patientPT meannormalPT ISIINR2 0 3 0需要频繁检测INR并调整剂量大大阻碍了华法林临床使用的易用性 AnticoagulationClinics 抗凝门诊 抗凝管理模式CoagucheckS INR监测仪 确定华法林剂量需要数周时间 而不良事件高发期在30 60天 基因检测指导个体化用药 2007年月16日 美国FDA批准更新抗凝药物华法林 Coumadin 的产品说明书 要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对该药物的反应 药物的代谢和药效受基因变异的影响较大 CYP2C9 与野生型CYP2C9代谢酶相比 该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关 1 VKORC1 华法林的作用靶点 VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响 2 3 CaldwellMD BergRL etal Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction J ClinMedRes 2007 5 1 8 16 2 D AndreaG D AmbrosioRL PernaPDetal ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose antociagulanteffectofwarfarin J Blood 2005 105 645 9 3 RostS FreginA IvaskviciusV etal MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2 J Nature 2004 427 6974 537 41 内容 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介 华法林药物代谢动力学 经胃肠道迅速吸收 生物利用度高口服90分钟后达血药浓度峰值半衰期36 42小时与血浆蛋白结合 主要是白蛋白 量效关系受遗传和环境因素影响 13 华法林的药动学 S 华法林的活性为R 华法林的3倍以上 S 华法林主要由CYP2C9代谢 其代谢产物仅有微弱的抗凝作用 CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢 CYP2C9 华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总量的20 仅次于CYP3A基因全长55kb 含9个外显子和8个内含子CYP2C9基因具有超过50多种单核苷酸多态性 SNP 最常见的等位基因型是CYP2C9 1型 野生型 CYP2C9 2型和CYP2C9 3型 携带CYP2C9突变型的患者 出现INR值过高和严重出血事件的风险要显著高于野生型患者 且达到稳定剂量所需时间更长 剂量较野生型患者低 内容 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介 华法林的药效学 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子F2 F7 F9 F10 从而发挥抗凝作用 体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K由维生素环氧化物还原酶复合体 VKORC 完成 华法林主要是抑制该酶而产生作用 VKORC1基因突变导致其对华法林的敏感性发生变化 VKORC1 维生素环氧化物还原酶复合体1 基因全长约11kb 有3个外显子 2个内含子 VKORC1基因可分为A B两组单体型 A组与华法林低剂量相关 B组与高剂量相关 亚洲人中A组单体型的频率高达85 89 SNP包括 内含子1173C T和5 上游区的 1639G A目前研究已经证实一1639G A和1173C T两个位点是完全连锁的 1639A 1173T 华法林低剂量 1639G 1173C 华法林高剂量 CYP2C9 VKORC1如何调整剂量 携带CYP2C9 2 3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件 因此需要的华法林剂量较小 VKORC1 1693AA 1173TT 基因型患者需要的华法林剂量显著低于 1693GA或GG 1173TC或CC 内容 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介 根据基因型预测起始剂量 综合数学模型计算维持剂量 国际华法林药物基因组学联合会 TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium 通过大量数据 制订了华法林的剂量运算法 它明显优于传统的固定剂量方案 联合会由4大洲9个国家的21个研究组组成共搜集5700例使用华法林治疗的病人 其中5052例INR值在2到3之间的用于本研究的数据分析 Legendforuseofalgorithms Ageindecades 1for10 19 2for20 29 etc VKORC1G A 1ifheterozygousforrs9923231 otherwisezero VKORC1A A 1ifhomozygousforAatrs9923231 otherwisezero VKORC1genotypeunknown 1ifrs9923231genotypemissingorunknown otherwisezero CYP2C9 1 2 1ifCYP2C9genotypeis 1 2 otherwisezero CYP2C9 1 3 1ifCYP2C9genotypeis 1 3 otherwisezero CYP2C9 2 2 1ifhomozygousforCYP2C9 2allele otherwisezero CYP2C9 2 3 1ifCYP2C9genotypeis 2 3 otherwisezero CYP2C9 3 3 1ifhomozygousforCYP2C9 3allele otherwisezero CYP2C9genotypeunknown 1ifCYP2C9genotypeunknown otherwisezero AsianRace 1ifself reportedraceisAsian otherwisezero Black AfricanAmerican 1ifself reportedraceisBlackorAfricanAmerican otherwisezero MissingorMixedrace 1ifself reportedraceisunspecifiedormixed otherwisezero Enzymeinducerstatus 1ifpatienttakingcarbamazepine phenytoin rifampin orrifampicin otherwisezero Amiodaronestatus 1ifpatienttakingamiodarone otherwisezero Theuseofapharmacogeneticalgorithmforestimatingtheappropriateinitialdoseofwarfarinproducesrecommendationsthataresignificantlyclosertotherequiredstabletherapeuticdosethanthosederivedfromaclinicalalgorithmorafixed doseapproach Thegreatestbenefitswereobservedinthe46 2 ofthepopulationthatrequired21mgorlessofwarfarinperweekor49mgormoreperweekfortherapeuticanticoagulation INR最佳范围 INR 临床事件 抗凝 出血 药物 药物 2 0to3 0 治疗窗 INR异常升高的处理建议 INR5920 减量或停用一次 停用1 2次VK11 2 5mg VK12 5mg 停用VK13 5mg 严重出血 严重过量 静脉VK1 10mg 新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1 12小时 出血危险因素 近期出血病史 酗酒 肝肾功能不全 应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药 急诊手术或拔牙 快速逆转 28 将来模式 CYP2C9 VKORC1基因检测 华法林初始剂量计算 INR监控 调整维持剂量 快速确定华法林剂量范围 保证疗效 减少出血风险 用药3 5天后首次验血 初期每周2次 稳定后每月1次 内容 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介 共建协议 设备与方法 测序方法 荧光染色原位杂交测序 药物相关基因检测意义 预测疗效预测药物不良反应 ADR 预测药物相互作用帮助临床医生制定个体化给药方案确定药物种类与剂量提高用药有效性和安全性减少药物治疗费用与风险 技术支持 http 收费标准 湖北省物价局医技诊疗类 编码 270700003脱氧核糖核酸 DNA 测序210 医保乙类 拟开展品种 1 华法林 VKORC1 1639G A CYP2C9 3 1075A C 合计 840元2 氯吡格雷 A CYP2C19 2 G A CYP2C19 3 G A CYP2C19 17 C T 合计 1260元3 氯吡格雷 B CYP2C19 2 G A CYP2C19 3 G A CYP2C19 17 C T PON1 A G 合计 1680元4氯吡格雷 C CYP2C19 2 G A CYP2C19 3 G A CYP2C19 17 C T PON1 A G ABCB1 3435T C 合计 2100元5 别嘌呤醇 HLA B 5801HLA B 5801 10538T A 合计 840元6 奥卡西平 卡马西平 HLA B 1502TA C G HLA B 1502TB C T 合计 840元7 更年期雌激素替代治疗 SULT1A1 638G A 计 420元8 儿童智商基因 DIO2 T C C15orf60 G A 计 420元9 质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌套餐 CYP2C