过敏性紫癜诊断和鉴别诊断

诊断和鉴别诊断 1 病史 多见于儿童和青少年 尤其5 10岁儿童 常无明确诱发因素 但病初1 3周可有上呼吸道感染 2 体征 高出皮面可触及紫癜为典型表现 皮疹常为对称性 四肢为主 伸侧面为多 可伴关节 消化道或肾脏症状 3 实验室检查 血常规白细胞正常或轻度升高 血小板正常或增高 免疫球蛋白IgA部分病例可增高 血清补体正常 诊断依据 根据 临床诊疗指南 小儿内科分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 诸福棠实用儿科学 第七版 人民卫生出版社 过敏体质或较肯定的过敏原 临床表现 起病前1一3周常有上呼吸道感染史 典型的皮肤紫癜 多见于下肢及臀部 对称分布 初起呈紫红色斑丘疹 高出皮面 继而呈棕褐色而消退 腹痛 关节炎 肾脏症状 实验室检查 血小板计数正常甚至升高 出血和凝血时间正常 部分患儿毛细血管脆性试验阳性 尿常规可有红细胞 蛋白 管型 大便隐血试验有消化道症状者多阳性 病理学检查 广泛的白细胞碎裂性小血管炎 以毛细血管炎为主 亦可波及小静脉和小动脉 血管壁胶原纤维肿胀和坏死 中性粒细胞浸润 周围有散在核碎片 间质水肿 有浆液性渗出 可见渗出的红细胞 内皮细胞肿胀 可有血栓形成 位于皮肤和肾脏的病变 荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积 诊断标准 在过敏性紫癜病程6个月内 出现血尿和 或 蛋白尿 其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为 1 血尿 肉眼血尿或镜下血尿 2 蛋白尿 满足以下任一项者 1周内3次尿常规蛋白阳性 24h尿蛋白定量 150mg 1周内3次尿微量白蛋白高于正常值 12 13 极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后 再次出现紫癜复发 同时首次出现血尿和 或 蛋白尿者 应争取进行肾活检 如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎 则亦应诊断为紫癜性肾炎 紫癜性肾炎诊断标准 参见儿童常见肾脏疾病诊治询证指南 二 紫癜性肾炎的诊治循证指南 试行 2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组 典型病例诊断不难 若临床表现不典型 皮肤紫癜未出现时 容易误诊为其他疾病 需与原发性血小板减少性紫瘫 风湿性关节炎 败血症等感染性疾病鉴别 如果腹痛明显还应与外科急腹症鉴别 鉴别诊断 林琳 分型 单纯皮肤型 典型皮疹腹型 典型皮疹 消化道症状关节型 典型皮疹 关节症状肾型 典型皮疹 肾损害混合型 典型皮疹 两个及两个以上系统损害症状 鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜 ITP 外科急腹症 急性阑尾炎 肠梗阻等风湿性关节炎感染性疾病 皮肤型鉴别 药疹有一定的服药史 皮疹常分布于全身 停药后药疹即可消失 血小板减少性紫癜瘀斑可呈不规则分布 多为散在针尖大小出血点 皮疹不隆起 无丘疹荨麻疹 五血管神经性水肿 血小板计数减少 出血时间延长 骨髓象无改变 腹型 约2 3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主 同时可伴有呕吐 呕血或便血 严重者为血水样大便 临床称腹型 鉴别 急腹症过敏性紫癜除有腹痛 腹泻外 一般无肌紧张及反跳痛 而急腹症除腹痛外 尚有肌紧张及反跳痛等 可助鉴别 无紫癜及关节症状血白细胞显著增高 肠套迭多见于婴幼儿 如患儿阵阵哭叫 腹部触及包块 腹肌紧张时应疑为本病 钡灌肠透视可予鉴别 但过敏性紫癜可同时伴有肠套迭 故应引起注意 肠梗阻除腹痛外 尚有腹胀 肠鸣音亢进 腹部X线平片显示肠腔液平及胀气等肠梗阻特征 阑尾炎二者均可出现脐周及右下腹痛伴压痛 但过敏性紫癜腹肌不紧张 皮肤有紫癜 可予鉴别 关节型鉴别 风湿性关节炎无皮肤紫癜 环形红斑或皮下结节游走性关节炎风湿活动 血清抗 O 抗体及血沉主要表现急性游走性 不对称性多关节炎 呈红 肿 热及触痛 运动受限等 可助鉴别 肾型鉴别 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎无皮肤紫癜 腹部及关节症状 狼疮性肾炎有多脏器损害 白细胞减少 血