妊娠合并肺动脉高压诊治

定义 肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和或功能的改变 表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征正常人静息状态下的平均肺动脉压 PAP 为11 17mmHg 1mmHg 0 133kPa 正常上限为20mmHg静息状态下右心导管测定的平均肺动脉压 25mmHg 即定义为PH产科临床 超声检测肺动脉收缩压 30mmHg作为诊断标准 30 49mmHg为轻度 50 79mmHg为中度 80mmHg为重度 2015ESC ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension 概述 大约60 患者孕前伴有肺动脉高压 30 孕期时才发现肺动脉高压 对孕妇和医务工作者是极大的挑战妊娠合并肺动脉高压的患病率为15 1 000 000 法国 1 1 100 000 英国 现代医疗水平下 妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率仍高达30 50 在美国 还没有关于妊娠合并PAH治疗的指南 只有一些通过PAH新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善母儿预后的相关病例报告 Lung 2012 190 155 160CardiolRev 2013 21 167 173SeminPerinatol 2014 38 289 294AmJRespirCritCareMed 2006 173 1023 1030 NICE 2013 肺动脉高压分类 根据病因不同 将PH分为5类 第1类 动脉型PH pulmonaryarterialhypertension PAH IPAH 特发性 遗传性PH 药物和毒物诱导的PH 疾病相关性PH 结缔组织病相关性PH HIV感染相关性PH 先天性心脏病相关性PH 血吸虫病相关性PH 慢性溶血性贫血所致PH 新生儿持续性PH 第1 类 肺静脉闭塞病和 或 肺毛细血管瘤病第2类 左心疾病所致PH第3类 肺部疾病 低氧所致PH 慢性阻塞性肺疾病 间质性肺疾病 伴有限制和阻塞性通气功能障碍的其他肺疾病 睡眠呼吸紊乱 肺泡低通气疾病 慢性高原暴露 肺发育异常第4类 慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5类 原因不明和 或 多因素所致PH 血液系统疾病 系统性疾病 代谢病等SimonneauG JAmCollCardiol 2013 妊娠合并PH最常见的是继发于先天性心脏缺损分流的晚期并发症艾森曼格综合征和IPAH 肺动脉高压分类 根据肺血流动力学特征 将PH分为 毛细血管前PH 平均肺动脉压 25mmHg 肺毛细血管楔压 15mmHg毛细血管后PH 平均肺动脉压 25mmHg 肺毛细血管楔压 15mmHg第1 1c 3 4 5类属于毛细血管前PH 而第2类属于毛细血管后PH 发病机制 肺循环包括右心室 肺动脉 毛细血管及肺静脉主要功能是进行气体交换血流动力学有以下四大特点 压力低 正常静息时肺动脉压平均压为 12 2 mmHg 收缩压不超过25mmHg 阻力小 因肺血管短 管壁薄 扩张度大 流速快 肺脏接受心脏搏出的全部血液 但其流程远较体循环为短 容量大 肺血管床面积大 可容纳900mL血液 占全血量的9 肺动脉压 肺血管阻力 肺血流量 左心房压力 妊娠合并肺动脉高压的病理生理改变 妊娠 SVR CO 高凝状态 氧耗 右向左分流 肺栓塞 右室衰右室扩张 缺氧 低血压 左心室充盈 CO PVR 休克呼吸衰竭 失血血管迷走神经反射 静脉回流 分娩 血容量 酸中毒 右室缺血 InternationalJournalofClinicalPractice vol 65 no 172 pp 6 14 2011 病理改变 Normalpulmonaryartery Abnormalpulmonaryartery 肺动脉高压由肺动脉循环血流受限引起 导致肺血管阻力病理性升高 最终引起右心衰 大量的细胞增殖及凋亡减少使得血管管腔变小 这是造成肺血管阻力增加的主要原因 而大约20 的患者是因为血管收缩过强 Circulation 2009 119 2250 2294 肺内皮细胞和平滑肌细胞的相互作用 Proc 2009 84 191 207 诊断和评估 病史 症状及体征 chestpain cough andshortnessofbreath Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling dizziness orsyncope 血化验BNP renal liver andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion 心电图 胸片右心导管检查 金标准多普勒超声心动图 assessRVandLVandvalvularstructureandfunction 世界卫生组织基于NYHA心功能分级修订的PH功能分级 I级 PH患者体力活动不受限 日常的体力活动不会引起不相称的呼吸困难 乏力 胸痛或近乎晕厥II级 PH患者体力活动轻度受限 静息时无不适 日常体力活动引起不相称的呼吸困难 乏力 胸痛或近乎晕厥III级 PH患者体力活动明显受限 静息时无不适 低于日常的体力活动引起过度呼吸困难 乏力 胸痛或近乎晕厥IV级 PH患者进行任何体力活动时即可出现症状 有右心衰竭的体征 静息时即可能出现呼吸困难和 或 乏力 体力活动时症状加重 EurHeartJ 2011 32 3147 3197 妊娠合并肺动脉高压的评估与随访 妊娠合并肺动脉高压患者 治疗性流产 早孕期 中孕期 晚孕期 停止使用ETRA及华法林等药物转至上级医院看病每月去一次医院每月进行超声心动图 BNP 6MWT检查优化肺动脉高压治疗方案开始LMWH 卧床休息或住院时若发展为右心衰 建议终止妊娠 产科专家 肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月进行超声心动图 BNP 6MWT检查开始LMWH 卧床休息或住院时优化肺动脉高压治疗方案 产科专家 肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月进行超声心动图 BNP 6MWT检查开始LMWH 卧床休息或住院时孕34w左右择期剖宫产术后ICU密切监护 治疗流程 PAH患者 妊娠成功 教育 计划生育 专家治疗 PH专家心内科专家产科专家临床护理专家麻醉师新生儿医生 围生期处理 一般护理休息吸氧抗凝利尿剂 正性肌力药多巴酚丁胺去甲肾上腺素升压素 PAH治疗方法NO前列环素西地那非 分娩 产后在ICU监护 早孕期尽可能早 终止妊娠 预防 继续妊娠 23w JClinPract August2011 65 Suppl 172 6 14 麻醉医师在PH患者围术期作用 完善的术前评估 尤其是正确评估肺动脉高压及肺血管病变的可逆程度围术期肺保护和循环支持预防和避免可能因麻醉和手术因素引起 加重肺动脉高压的因素针对肺动脉高压右心衰治疗 PH患者围手术期处理原则 两条原则 1 防止低血压 右心室缺血风险 2 防止肺动脉压急性升高 肺动脉高压危象 右心衰风险 妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案 良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法 肺动脉高压的患者的术前评估及处理 1 多学科团队 麻醉师 PH专家 外科医生2 评估手术适应症尽可能避免急诊手术评估手术的风险及优点3 评估PH的病因和严重程度病史及临床检查ECG心电图胸片肺功能检查BNP6分钟步行实验多普勒超声心动图右心导管检查 患者有右心衰表现时 4 评估合并症5 尽可能在手术前定好PH治疗方案 控制好右心功能 使用PH特殊治疗方案及利尿剂 6 抗凝抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药 CHEST2013 144 1 329 340 PH患者术中及术后处理 一般治疗 继续术前肺动脉高压治疗药物 控制液体平衡 避免血容量过多 过少 确保止疼足效 维持循环灌注压 避免循环血管扩张剂 维持窦性节律 必要时用升压药物 使右室后负荷增加降到最少 纠正低氧血症及酸中毒 肺特异性血管扩张药 防止并积极治疗右室缺血和右心衰 插管 阿片类药物 咪达唑仑 依托咪酯减少交感神经性和心肺反应 迅速插管避免呼吸性酸中毒 应对好插管后低血压 诱导 阿片类药物 利多卡因 肌松药 监护 循环血压 病情不稳定患者动脉血压无创检测 中心静脉压或肺动脉压插管检测 混合静脉O2 经食管超声心动图 麻醉时机械通气 使用低流量通气保护肺 6ml kg 压力 30cmH2O 通过增加FiO2而非PEEP来优化氧合作用 维持 吸入性麻醉药 阿片类及肌松药 右心缺血及右心衰治疗原则 I 动态监测 II 维持足够的全身灌注压 III 诊断并治疗并发症 IV 降低右室后负荷 V 防止右室缺血和急性右心衰 VI 如有指征 开始机械循环支持 维持足够右室前负荷 CVP 12 15mmHg 升压药维持收缩压 多巴胺或者去甲肾上腺素MSBP 60 65mmHg 维持正常心肌收缩力 子痫前期 心律失常 感染 电解质紊乱 贫血 积极治疗缺氧 治疗酸中毒呼吸 维持PaCO2 35 45mmHg 代谢 维持正常PH值 防止低氧血症和战栗 防止AWpressure大幅波动 肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加 机械循环支持 超滤 主动脉球囊反搏 体外膜肺氧合 分娩时机及注意事项 分娩时间 孕34周左右计划终止妊娠 腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产 KielyDG CondliffeR WebsterV etal Im provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach BJOG 2010 117 565 574 依据个体情况 部分患者PH较轻 孕期情况稳定 可较晚分娩 34 37W PieperPG LameijerH HoendermisES Preg nancyandpulmonaryhypertension BestPractResClinObstetGynaecol 2014 28 579 591 阴道分娩不视为绝对禁忌多数严重PH病例计划剖宫产是更好的选择手术时可采取侧卧位 PAH患者分娩方式 CardiologyinReview2013 21 167 173 麻醉方式全身麻醉和椎管内麻醉已成功用于PH患者的剖宫产手术中对于NYHAI II级患者可以考虑椎管内麻醉 对于NYHA 级患者全身麻醉通常是更好的选择尽可能的采用对血管扩张和心脏抑制影响小的麻醉药如咪唑安定和芬太尼术中可能需要使用正性肌力药物 多巴胺或多