妇产科补液相关问题-2012

妇产科补液相关的一些问题 妇产科 输液的目的 维持血容量的稳定提供人体必需的能量和各种物质满足新陈代谢的需要该给多少 需要多少 量出而入 水电解质 Na K Mg Ca等基本的能量物质 葡萄糖维持血容量的胶体物质 HAES Gelatin 血制品更多的提供能量 脂肪乳氨基酸维生素 脂溶性维生素 水溶性维生素微量元素 格利福斯 输液的成分 维持最基本的循环稳定 保证机体的正常运转 输液的成分 能量 维持机体正常体温 维持机体正常生理功能的运作 器官组织蛋白的更新与修复 合成与分解 生殖功能等 糖 提供 转运 储存能量 神经组织与细胞膜的组成成分 参与机体抗体与激素的合成等 脂肪 提供 转运 储存能量 细胞膜结构基本成分 参与某些激素 类固醇 的合成 蛋白质 器官组织的主要组成成分 维持器官组织的生长 更新与修复 激素与遗传物质的主要组成成分 提供能量 电解质与微量元素 参与各种电生理活动 器官组织的组成 各种蛋白与激素以及代谢酶的合成 维生素 参与物质代谢的调节作用 辅酶 维持循环稳定 维持循环的稳定是基础妇产科常见于 急性失血 产后出血 手术出血感染性休克化疗后的水化常用的 晶体 NS Ringer GS GNS胶体 全血 血浆 浓缩RBC 血小板 各种代血浆 贺斯 佳乐施 706等 水 成年男性体内水占体重60 成年女性体内水占体重50 肥胖者体内水的比重相对要低细胞内液 2 3细胞外液 1 3 间质 淋巴液 血浆 脑脊液 关节囊液 胃肠分泌液等总水入量约40 60ml kg 天 水的摄入和排出 摄入排出饮水1000 1500尿量1000 1500食物700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发350 400粪便100 150总计2000 25002000 2500 妇产科的特点 水 额外的排出 引流 阴引 腹引 胸引胃管 肠造瘘乳汁分泌排出增加 发热 疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加铂类药物应用 尿量增加各种原因的腹泻 伪膜性肠炎等 Na 细胞外液中最主要的阳离子Na的正常值 135 145mmol LNa生理需要量 2 2克元素钠 合氯化钠5 6克或4 6克 Na的代谢紊乱 血钠水平正常 体液容量平衡紊乱细胞外液容量不足 低血容量 细胞外液容量过多 高血容量 血钠水平异常高钠血症低钠血症 Na 细胞外液容量不足 低血容量 急性失血肾外丢失 呕吐 腹泻 肠根阻 烧伤等经肾丢失 利尿药 肾衰多尿期等补充等张性液体为主 Na 细胞外液容量过多 高血容量 补液过快 过多心衰肾衰低蛋白血症等限制入量 适当利尿等 Na 妇产科常见 高钠血症的原因水丢失超过钠丢失 肾外丢失 发热 过度换气丢失低渗性液体经肾丢失 高渗葡萄糖 甘露醇 高蛋白等钠摄入超过水摄入 高渗盐水扩容大量盐水输入等临床表现 最主要为口渴 其他有皮肤潮红 口舌粘膜干燥 体温升高等血容量基本正常者可口服水或静脉输注5 葡萄糖 Na 妇产科常见 低钠血症的原因肾性失钠 利尿药 大量水化 铂类肾损害肾外失钠 呕吐 腹泻 腹水 胸水 大量出汗稀释性低钠血症 水过量 饮水过多 充血性心衰 肝硬化 补钠不足临床表现 非特异性 味觉减退 肌肉痉挛 头痛 个性改变 虚弱 恶心 呕吐 低于120mmol L出现昏迷 反射消失 Na 体内的钠40 与骨骼的基质结合 是不可交换的 50 在细胞外液 10 在细胞内液 是可以交换的 补Na的计算量 以NaCl计算 目标血Na值mmol L 当前血Na值 58 5 体重 Kg 系数 1000系数 男性 0 6 女性 0 5 Na 常用的含Na的液体 每500ml 0 9 Nacl NS 4 5克NaClGNS 4 5克NaClRinger 4 5克NaCl 碳酸氢钠0 1g乳酸Ringer 3 0NaCl 乳酸钠1 5g佳乐施 氯化钠3 5g 氢氧化钠0 68g贺斯 4 5克NaCl其他 10 NaCl10ml 1克NaCl K 细胞内液的最主要的阳离子98 位于细胞内液 浓度140 160mmol L 2 位于细胞外液 浓度3 5 5 5mmol L 细胞内外的血K浓度梯度达35 1 是由细胞膜上的Na K ATP酶通过耗能的主动转运过程维持的 K 肾是排K的主要器官 K的排泄受醛固酮 远曲小管中的Na及尿的流量和流速影响 K在细胞内 外液的分布受酸碱平衡和激素的影响 酸中毒时K由细胞内细胞外转移 碱中毒时K向细胞内转移胰岛素和肾上腺素使K向细胞内转移 激动剂损害细胞对K的摄取 K K正常值 3 5 5 5mmol LK生理需要量 40 60mmol 合1 6 2 4克元素钾 合KCl3 4 5克特点 多吃多排少吃也排不吃还排 K 妇产科常见 高钾血症的原因摄入过多 肾功能不全者静脉输注过多 过快排出减少 最主要原因 肾功能不全少尿期大量溶血保钾利尿剂胰岛素缺乏和高血糖过量应用 RB K 妇产科常见 低钾血症的原因摄入减少 饮食 静脉排出增加 消化道丢失 胃管 呕吐 腹泻 肠瘘等经肾丢失 利尿剂的应用 铂类药物 低镁综合征 渗透性利尿血钾向细胞内转移 胰岛素 葡萄糖汗液排出 发热 疼痛 紧张等 K 常用的含钾溶液 KCl注射液 10 15 Ringer 0 06克乳酸Ringer 0 15克 Ca 绝大多数钙以骨盐形式存在于骨和牙中 不参加钙浓度的日常调节 正常值 2 13 2 70mmol L常用的含钙药品 Caltrate D 元素钙600mg10 CaCl10ml 元素钙530mg Ca 中国营养学会推荐的钙供给量 初生至10岁儿童 600毫克 天10 13岁 800毫克 天13 16岁 1200毫克 天16 19岁1000毫克 天成年男女800毫克 天孕妇1500毫克 天乳母1500毫克 天 Ca 妇产科常见 低钙血症的原因摄入不足肾功能不全维生素D代谢障碍甲状旁腺功能减低 Ca 妇产科常见 高钙血症的原因恶性肿瘤 高钙型小细胞癌骨转移肿瘤甲旁亢等等 Mg 在细胞内 Mg的含量仅次于K 占第二位肾是调节镁平衡的主要器官Mg参与多种酶促反应 包括Na K ATP酶正常人每天生理需要量300 350毫克或10 20mmol 孕妇和哺乳者450毫克合硫酸镁1 5 1 75克或1 2 2 4克 Mg 妇产科常见 低镁血症的原因摄入不足 进食 输液 忽略吸收不良 腹泻 短肠综合征等肾排Mg增加 利尿药 肾小管功能损害 高钙血症等 Mg 妇产科常见 高镁血症的原因肾排Mg减少 少尿 无尿 甲低细胞内Mg外逸 严重DM酮症酸中毒等镁制剂应用过量 静脉补镁过快 过快 特别是肾功能受损时 过量应用镁制剂的抑酸剂和MgSo4导泻 Cl Cl是输液较常用的阴离子Cl的正常值 96 111mmol L常见的含Cl的液体 NaClKClCaCl高氯血症时应尽可能避免使用含氯液体 葡萄糖 糖尿病患者禁食情况下 每天的葡萄糖入量150 200克5 葡萄糖10 葡萄糖葡萄糖的输注速度若超过每分钟4mg kg 如10 GS500ml 3h内输完 发生高血糖的可能性明显增加5 葡萄糖浓度低了10 葡萄糖浓度高了 葡萄糖 介于5 10 之间似乎更合适 卡文 1440ml 1920ml 2400ml混合后葡萄糖6 8 三升袋 个体化配置 浓度合适 血浆渗透压 血浆渗透压 280 310mmol L mOsm kgH2O 分为 晶体渗透压 来自晶体物质 主要是电解质 80 90 来自于Na和Cl胶体渗透压 蛋白质 主要由白蛋白提供张力 不能透过细胞膜的颗粒形成的渗透压NS 等渗 等张5 GS 等渗 零张 术后禁食水病人 提供所需的能量和各种营养物质和所需水分 能量物质 葡萄糖 脂肪乳氨基酸 乐凡命等电解质 Na K Mg Ca维生素 脂溶性维生素 水溶性维生素微量元素 格利福斯 蔗糖铁 禁食病人的补液 观念的改变旧观点 恶性肿瘤患者 消耗能量相当于重体力劳动 约40 45Kcal kg目前认为 大手术后能量消耗为基础能量需要 BMR 的1 15 1 4倍女性BMR 0 9kcal kg 小时 即21 6kcal kg 天女性术后总能量 25 30kcal kg 理想体重 天老年人术后总能量 20 25kcal kg 理想体重 天 禁食病人的补液 禁食病人的补液 每日热量 中心静脉20 30kcal kg 天外周静脉15 20kcal kg 天总水入量40 60ml kg 天 包括所有治疗的液体 治疗的液体 营养用液体 能量的配比 脂肪占30 50 葡萄糖占50 70 生化指标正常的长期禁食者 60kg 蛋白质的入量40 70g 天 相当于氮入量0 1 0 2 糖尿病患者的补液 适当的葡萄糖摄入 150 200克相对稳定的血糖浓度 输液中150 250mg dL胰岛素的应用 300mg dL RI4 6u hr NS Ringer血糖的监测尿糖和酮体血钾的监测 TPN TPN前的准备血常规 血色素 肝肾功能 电解质测身高 算出理想体重 标准体重 Kg 身高 cm 105总热量 理想值 25 30kcal kg 理想体重 天测目前体重 可能会与理想体重有很大差距初期的总能量 介于目前体重与理想体重之间 适应后 逐渐靠拢理想值 TPN 确定总液体入量总水入量40 60ml kg 天 量出而入 增加的出量引流 阴引 腹引 胸引胃管 肠造瘘乳汁分泌发热 疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加铂类药物应用 尿量增加各种原因的腹泻 伪膜性肠炎等 水的摄入和排出 摄入排出饮水1000 1500尿量1000 1500食物700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发400粪便100总计2000 25002000 2500 增加的排出量 实际需求量 TPN 葡萄糖 150 200克 占总能量50 70 脂肪乳 占总能量30 50 NaCl NS GNS 500 1000ml 氨基酸 1瓶KCl 4 4 5克 CaCl 10ml 脂溶性维生素 水溶性维生素微量元素其他 铁 胰岛素 电解质正常的理想状况 TPN 评价效果 脂肪厚度体重血色素 电解质 白蛋白肝肾功能 实例 TPN 48岁 女性 拟TPN 需要做什么 BW 44Kg H 158cm 血K3 2mmol L Na130mmol L Cl94mmol L Hgb98G L 肝肾功能正常 理想体重 158 105 53Kg 总能量 25kcal kg 53 1325Kcal 实际体重计算 25kcal kg 44 1100Kcal 目前需要的总能量 1100 1325Kcal 天 实例 TPN 葡萄糖 占总能量50 70 550 927Kcal 1克 4 1Kcal 合葡萄糖134 226克 我们通常给150 200克 能量615 820Kcal 脂肪乳 占总能量30 50 330 662Kcal 1克 9 3Kcal 合脂肪35 71克 10 500ml或20 250ml为50克 提供能量465KCal 氨基酸 8 5 乐凡命250ml 21 25克 1克 4 1Kcal 提供能量87KCal 提供能量1167 1372KCal 目前需要的总能量 1100 1325Kcal 天 血K3 2mmol L 生理需要量3 4 5克KCl 拟用5 6克KCl Na130mmol L Cl94mmol L 需要补NaCl 140 130 58 5 44 0 5 1000 12 87克 生理需要量5 6克 总量18 47克 生理需要元素Ca量800mg 10 CaCl10ml 元素Ca530mg 生理需要合MgSO4量1 5 1 75克 25 MgSO41 2ml 水溶性维生素1支 脂溶性维生素1支 Hgb98G L 加用蔗糖铁注射液 实例 TPN 理论总水入量40 60ml kg 天 即1760 2640ml 换个算法 最少的入液量2000 2500ml 葡萄糖150 200克 若5 GS需3000 4000ml 太多了 如无DM 可给150克 5 GS1000ml 10 GS1000ml 脂肪乳 10 500ml或20 250ml 氨基酸 8 5 乐凡命 18AA 250ml 如肝功能升高 可改用15AA或20AA 如肾功能异常 可改用9AA KCl CaCl MgSO4 100ml 液体量2600 2850ml 出量增加 各种引流 发热出汗增多 乳汁分泌 腹泻 呼吸急促等 需要酌情增加液体入量 尿量增多 各种引流 特别是胃液 发热出汗增多 腹泻等 需要适当增加KCl和NaCl的入量 根据前一天的出入量适当调整 根据出量和血清电解质的变化调整KCl和NaCl 实例 TPN 卡文 卡文1440ml 再加5 GS500ml GNS500ml 共2440ml 卡文热量1000KCal 葡萄糖热量200KCal 总热量1200KCal 卡文葡萄糖98克 再加葡萄糖50克 总葡萄糖148克 卡文KCl1 8克 再加KCl4克 总KCl5 8克 卡文NaCl2 4克 计算后需要NaCl总量18 5克 缺口为16克 GNS500ml含NaCl4 5克 故把5 GS改成4 5克 剩余7克NaCl通过加入10 NaCl70ml来达到 水溶性维生素1支 脂溶性维生素1支 卡文中还有少量Ca和Mg 短期应用也可不加入 几种TPN的特点 10 或20 脂肪乳 复方AA GS GNS优点 液体量少 特别适合需要频繁调整液体的情况 船小好调头 如术后初期循环不甚稳定缺点 液体浓度高 输注时间不可能太长 一般在4 7小时 生物利用度差 相对易引起肝肾功能损害 需要使用10 葡萄糖才能达到足够能量 必须三路并联 比较麻烦 一般用于短期应用 三升肠外营养袋优点 液体量恒定 葡萄糖浓度7 即可达到220克 避免血糖过高而超过肾糖阈 输注时间长达15小时 生物利用度最好 肝肾功能影响最小 同时还有各种成分 配比均衡 可用一条静脉通路 适合长期使用缺点 液体总量大 很难调整 不能用于需要频繁调整液体者 如循环不稳定者 需要专有的洁净台配置 硬件条件高 卡文1440ml 1920ml 2400ml优点和缺点介于上下两者之间含有最基本的脂肪乳 AA和葡萄糖 只需加用适当的葡萄糖和各种离子 配比相对均衡 打开即可使用 不需专业配置 葡萄糖浓度7 需要2条并联通路 围手术期补液 手术当天 维持循环稳定 达到出入量平衡是首要目的术中以Ringer和胶体为主 均含NaCl 术前禁食 处于饥饿状态术后主要补充葡萄糖提供能量 150 200克必要时补充血制品和代血浆 胶体 10 GSor5 GS 围手术期补液 术后补多少液 术中是否出入量平衡 出入量 尿量 50ml hr 未用速尿 希望保持尿的排出 代谢产物和药物的排出 循环稳定 晶体 胶体 3 4 1150克葡萄糖需