外科学总论--麻醉

麻醉 第一节绪论 麻醉发展的三个阶段发现与萌芽临床麻醉学的形成现代麻醉学的发展阶段 发现与萌芽 应用绑扎四肢压迫血管神经 冷冻止疼 放血使昏迷 同时发现鸦片 大麻 曼陀罗等药物 我国古代扁鹊列传 毒酒做麻药为人剖腹探心 华佗麻沸散 本草纲目 记载了曼陀罗花的麻醉作用从麻醉的效果和安全性看均与现代麻醉的药物与方法无法相比 临床麻醉学形成阶段 麻醉学是基础和临床相结合的年轻学科 1846年 乙醚麻醉成功地应用于临床 标志着现代麻醉学的开端 1977年丙泊酚出现 1942年筒箭毒碱首次应用临床 肌松药成功用于麻醉 1860年发现可卡因 1884年因用于眼部手术 标志着神经阻滞麻醉成功地应用于临床 同年在狗身上完成了脊麻实验 1891年出现了人的腰椎穿刺术 现代麻醉学 近50 60年麻醉学发展 麻醉可控性提高 控制疼痛 呼吸 循环 体温及围术期内环境平衡等 麻醉学领域的拓宽 临床麻醉 围术期医疗 急救与复苏 疼痛治疗及重症监测与治疗 麻醉基础理论研究进展与相关边缘学科促进作用 新麻醉药 新的麻醉方法 新的麻醉技术迅速推广应用 今天的麻醉医生已成为临床不可缺少的人才 临床需求和地位日益提高 麻醉 anesthesia 最基本任务消除手术疼痛 麻醉影响生命功能 甚至威胁生命 麻醉与麻醉学概念 麻醉与麻醉学概念 麻醉学 anesthesiology 消除手术疼痛是基本任务 监测调控围术期生理机能 保证病人安全 为手术创造条件 肌松 低温 降压 合理使用麻醉药物 改善麻醉方法 加强监测与管理 提高麻醉质量 现代麻醉学 临床麻醉 基本任务 急救与复苏 急救医学 重症监测治疗 ICU 疼痛治疗 疼痛医学 麻醉学地位与其他学科的关系 麻醉学是临床医学的重要组成部分 为二级学科 临床一级科室 内 外 妇 麻 儿 各医学院设麻醉系或专业 临床医学专业的毕业生就业方向 排名前五位的是 内 外 妇 麻 儿 外科学与麻醉学 麻醉方法分类 全身麻醉 麻醉药作用于中枢神经系统 全身无痛 吸入 静脉 肌肉 直肠 局部麻醉 麻醉药作用于外周神经系统 躯体某部位无痛 表面 神经 干 丛 局浸 椎管内麻醉 蛛网膜下腔 腰麻 硬膜外 骶管 基础麻醉 麻醉前使病人处于类似睡眠状态 复合麻醉或平衡麻醉 两种或两种以上麻醉方法或麻醉药联合应用 第二节麻醉前准备 了解病情 对手术耐受性作评估调整生理机能 纠正合并症病人精神准备 提高对手术认知及耐受性麻醉药品 监测设备 用具的准备 麻醉前病情评估 ASA病情分级 级 体格健康 发育良好 各器官功能正常 级 除外科疾病有轻度系统性疾病 功能健全 级 重度系统性疾病 活动受限在代偿范围内能应付日常工作 级 并存病严重 失代偿 失去日常工作能力 常面临生命威胁 级 无论是否手术 生命难以维持24小时的濒死病人 ASA分级与手术死亡率有关 级麻醉和手术耐受良好 风险较小 级耐受性弱 手术风险较大 级麻醉随时有生命危险 死亡率高 麻醉前准备事项 纠正或改善病理生理状态一般情况 营养不良 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏 内环境 水 电解质 酸碱 心血管合并症 冠心病 高血压病 严重心率失常等 呼吸系统合并症 肺心病 慢阻肺 急慢性肺部感染 内分泌系统合并症 糖尿病 甲亢 肾上腺肿瘤等 麻醉前准备事项 病人精神状态的准备紧张与焦虑和恐惧干扰正常生理功能 术前访视取得病人合作 胃肠道准备成人术前禁食12小时 禁饮4小时 小儿禁食4 8小时 禁水2 3小时 麻醉设备 用具 药品 抢救物品的准备保证手术顺利进行 防止麻醉意外事件发生 麻醉前用药premedication 目的 消除紧张 焦虑及恐惧减少局麻药用量和毒性 增强全麻药效减少呼吸道分泌物 防止误吸 减轻迷走反射提高病人痛阈 减轻原发病引起的疼痛 麻醉前常用药 安定镇静药镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥及预防局麻药毒性反应 安定 咪唑安定 异丙嗪 催眠药镇静 催眠 抗惊厥 巴比妥类药 苯巴比妥 鲁米那 司可苯巴比妥 速可眠 麻醉前常用药 抗胆碱药抑制呼吸道分泌 解除迷走神经兴奋 平滑肌痉挛 阿托品 东莨菪碱麻醉性镇痛药镇痛 镇静 度冷丁 吗啡其它特殊用药针对某一特殊疾病所用药物 麻醉前用药选择 全麻 镇静催眠药 抗胆碱药椎管内麻醉 镇静催眠药局麻 镇静催眠药心脏手术或伴有剧痛 加镇痛药根据麻醉方法 病人病情选择术前用药的种类 剂量 途径和用药时间 第三节全身麻醉 全身麻醉意义 全麻药经呼吸道 静脉 肌肉等途径进入人体抑制CNS 临床表现意识消失 全身无痛 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法称全身麻醉 全麻具有可控性 可逆性 一般不留后遗症 分为吸入麻醉和静脉麻醉两大类 全身麻醉药 吸入麻醉药静脉麻醉药 吸入麻醉药理化 药理性能 血 气分配系数 麻醉药血液溶解度 气体与血液达到平衡状态时 其值越大 麻药的可控性越小 油 气分配系数 麻醉药的脂质溶解度 其值越大 麻药的效能越强 MAC越小最低肺泡有效浓度 minimumalveolarconcentrationMAC 一个大气压下麻醉药与氧气一起吸入 使50 病人切皮时不发生体动反应时的最低肺泡浓度 表示不同麻醉药的等效价浓度 MAC值越小 麻醉效能越强肺泡浓度 FA 间接反映麻醉深度 肺泡 血液 脑组织麻醉药分压达平衡时 反映脑内麻药分布 表示麻醉深度 常用吸入麻醉药理化性质 影响肺泡药物浓度 FA 因素 通气效应 通气量增加 加速FA升高 浓度效应 吸入药浓度F1越高 FA上升越快 心排出量 CO CO增加 FA上升减慢 血 气分配系数 值大 FA上升减慢 麻醉诱导期延长 恢复较慢 麻药在肺泡和静脉血中的浓度差 值越大 FA上升越慢 吸入麻醉药代谢和毒性 绝大部分原型经呼吸道排除 仅小部分经肝脏代谢 细胞色素P450是重要药物氧化代谢酶 毒性与药物代谢率 代谢中间产物 代谢最终产物毒性有关 代谢率越低 毒性越小 无机氟F 肾毒性 F 50umol L不产生毒性 吸入麻醉药理对生理功能影响 循环系统 呼吸系统抑制作用 颅内压升高 氟烷 安氟醚 异氟醚抑制运动终板 肌肉松弛作用 乙醚 安氟醚 异氟醚 氟烷 常用吸入麻醉药 笑气 氧化亚氮nitrousoxideN2O 安氟烷 安氟醚enflurane 异氟烷 异氟醚isofiurane 七氟烷 七氟醚sevoflurane 地氟烷 地氟醚desflurane 氟烷 halothane 笑气 N2O 气体麻醉剂 不燃烧 不爆炸 50个大气压下呈液态 血气系数小 MAC值大 代谢率极低 药理性能弱 对心肺肝肾无抑制 危重病人及各种辅助麻醉 注意事项 易缺氧 FiO2必须 30 易弥散到含有空气的体腔 禁用气胸 气腹 肠梗阻 安氟烷 enflurane 含卤素挥发性化合物 不燃烧 不爆炸 性能稳定麻醉效能强 可控性好 起效快 苏醒快 肌松强 反射抑制强麻醉诱导和维持 与静脉麻醉复合应用毒副作用 心脏抑制 血管扩张 血压下降 可能加重已受损的肝功能大部分经肺原型排除 极少肾代谢 异氟烷 isofiurane 安氟烷的异构体 是新一代卤素类代表 性能及麻醉作用优于安氟烷 但价格更昂贵 可控性更好 心脏抑制更轻 扩张外周血管 用于术中降压 对颅内压影响小 对肝肾功能影响极小 用于麻醉诱导和维持 尤其适用于颅脑手术 七氟烷 sevoflurane 新一代卤素吸入麻醉剂 麻醉性能强 可控性好 对呼吸道无刺激 毒副作用小 用于麻醉诱导平稳 呛咳和屏气发生率低 地氟烷 desflurane 麻醉性能弱 可控性好 对心血管抑制极小 对肝肾功能影响极小 用于心血管手术 门诊手术及肝肾功能不全手术 氟烷 halothane 强效 长效吸入麻醉药 抑制心肌 血管扩张 血压下降 对肝肾有毒性 常用于控制性降压 乙醚 最早应用于临床的麻醉药 传统上以乙醚麻醉作为全麻深度判断标准 现已被淘汰 静脉麻醉药 优点 诱导快 呼吸道刺激小 无污染 无特殊设备 缺点 可控性差 异丙酚除外 主要静脉麻醉药硫喷妥钠 thiopentalsodium 氯胺酮 ketamine 异丙酚 丙泊酚propofol 依托咪酯 etomidate 羟丁酸钠 r OH 硫喷妥钠 thiopentalsodium 超短效巴比妥 硫臭微黄粉末 水溶液强碱PH10 11 室温保存24小时药理作用 易透过血脑屏障 增强脑内抑制性递质GABA中枢催眠临床应用 全麻诱导iv20S起效 维持15 20分钟 4 6mg kg用于诱导小儿基础麻醉短小手术iv2 5 溶液6 10ml控制惊厥2 5 溶液2 3ml 副作用 心肌抑制 血管扩张 血压下降 呼吸抑制 诱发喉 支气管痉挛特殊作用 脑保护作用 降ICP 抗惊厥 颅脑手术首选代谢途径 肝脏代谢 肝功能障碍使苏醒延迟 氯胺酮 ketamine 药理作用 选择性地作用于大脑联络径路和丘脑新皮质系统兴奋边缘系统对大脑 脑干网状结构影响较小 维持意识觉醒状态 镇痛显著 意识抑制较轻 感觉与意识分离现象 分离麻醉 氯胺酮药理作用 镇痛完善 意识淡漠 无肌松作用 对呼吸影响较轻 并具有保护性反射作用呼吸抑制 大剂量 快速 协同 增加脑血流脑代谢 升高ICP兴奋交感神经 HR BP PAP 心肌抑制 低容量休克 交感神经高度兴奋支气管平滑肌松弛 分泌物增加 氯胺酮临床应用 小儿基础麻醉 体表小手术 先心及危重病人麻醉诱导 维持 辅助麻醉等iv1 2mg kg 1min内起效 维持10 20min im5 10mg kg 5min起效 维持30min副作用 心血管兴奋 呼吸暂停 眼压 颅内压升高 中枢兴奋 幻觉恶梦 腺体分泌增加等 异丙酚 丙泊酚propofol 是新型快速 短效静脉麻醉药 常温下油状 不溶于水 临床制剂为乳剂 镇静 催眠作用 及弱的镇痛作用 麻醉诱导起效快 对呼吸道反射抑制强 1 5 2mg kg静脉注射 34 40s起效 持续4 5min 麻醉维持6 10mg kg 停药迅速苏醒 无兴奋 无蓄积 用于各种手术麻醉诱导 麻醉维持及麻醉镇静及门诊小手术 付作用 心肌抑制 血管扩张 BP HR下降 呼吸抑制 恶心呕吐 依托咪酯 乙咪酯etomidate 快速 短效催眠作用 无镇痛作用 对循环系统几乎无不良影响 具有缺氧性脑保护作用 对呼吸抑制较轻 麻醉诱导0 15 0 3mg kg 30s意识消失 持续3 5min 适合心功能储备差 年老体弱病人及心血管手术 副作用 肌阵挛 局部注射疼痛 恶心呕吐 羟丁酸钠 sodiumhydroxybutyrate r OH 是r 氨基丁酸 GABA 中间代谢产物 产生类似正常睡眠状态 镇静 催眠作用 镇痛作用很弱 对循环有轻度兴奋作用 大剂量抑制呼吸50 100mg kgiv 5 10min起效 维持45 60min 全麻诱导维持和小儿基础麻醉 适用于小儿 年老及体弱者 毒副作用小 麻醉辅助药 地西泮 安定diazepam 咪唑安定 咪达唑仑midazolam 异丙嗪 非那根Promethazine 氟哌啶 氟哌利多droperidol 麻醉性镇痛药 安定 diazepam 镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥及遗忘作用 临床应用 0 2 0 3mg kg 麻醉前用药 麻醉辅助用药 全麻诱导及预防和治疗局麻药毒性反应 咪唑安定 midazolam 较强的镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥遗及降低肌张力作用 较安定镇静 催眠及顺行性遗忘作用强 起效快 半衰期短 对循环系统抑制轻 降低脑血流量及耗氧量 大剂量或快速注射抑制呼吸 临床应用 1 2mgiv可入睡 用于麻醉前用药 麻醉辅助用药 0 15 0 2mg kgiv 用于全麻诱导 异丙嗪 Promethazine 镇静和抗组胺 异丙嗪25mg与度冷丁50mg合用 麻醉前用药 麻醉辅助用药 氟哌啶 droperidol 中枢性镇静 神经安定及镇吐作用 弱的降血压作用 麻醉前用药 麻醉辅助用药如抑制气管插管心血管反应 氟哌啶5mg与芬太尼0 1mg合剂称Innovar 用于神经安定镇痛麻醉 麻醉性镇痛药 吗啡 morphine 哌替啶 度冷丁pethidine 芬太尼 fentanyl 吗啡 morphine 提高痛阈 解除疼痛 消除紧张和焦虑并引起欣快感 成瘾性麻醉前用药 麻醉辅助用药 静脉麻醉创伤 手术引起的剧痛术后镇痛治疗副作用中枢性呼吸抑制 支气管痉挛 血压下降及成瘾性 度冷丁 pethidine 镇痛 安眠 解除平滑肌痉挛 作用比吗啡弱麻醉前用药 辅助麻醉 静脉复合麻醉及术后镇痛副作用轻度呼吸抑制 血压下降 心肌抑制 欣快感 成瘾性 芬太尼 fentanyl 镇痛作用强是吗啡的75 125倍 持续30min 麻醉诱导和维持 适应心血管手术麻醉 镇痛剂量2 10ug kg 麻醉剂量30 100ug kg 呼吸抑制与延迟性呼吸抑制 很少引起血压下降 肌肉松弛剂 musclerelaxants 选择性作用于神经肌肉接头 干扰神经冲动传导 产生骨骼肌肌肉松弛药 不产生麻醉作用 不使意识和感觉消失 作用是可逆的 麻醉中的意义 肌肉松弛剂的使用是麻醉史上一新的里程碑 1942年筒箭毒碱用于临床麻醉 至今已成为复合全麻的重要组成部分 较浅麻醉下完成复杂手术 手术操作更简便 避免深麻醉对生理机能引起的不良影响 常用于气管插管和麻醉维持 肌肉松弛药分类及常用肌松药 去极化肌松药 琥珀胆碱非去极化肌松药 箭毒 泮库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵 去极化肌松药 depolarizingmusclerelaxants 琥珀胆碱 分子结构与Ach相似 假冒 与Ach受体亲和力强 不易被胆碱酯酶分解 突触后膜持续去极化 肌松特点 持续去极化 肌颤 无拮抗药反复用药可出现脱敏感阻滞 国人罕见 主要用于全麻气管插管 1 2mg kgiv也可iv点滴维持肌松副作用 可引起心动过缓及心律失常 血钾升高 眼压 颅压 胃压 肌痛 非去极化肌松药 nondepolarizingmusclerelaxants 筒箭毒碱为代表 与突触后膜Ach受体结合 但不引起去极化 竞争 剂量依赖性特点 阻滞部位在N M接头 N兴奋时 Ach释放量未减少 肌松前没有肌颤 能被胆碱酯酶抑制药拮抗 主要用于维持术中肌松 也可用于全麻气管插管 起效慢 作用时效较长 副作用 组胺释放 BP HR 支气管痉挛 哮喘 重症肌无力禁用 N节阻滞 见血封喉 箭毒树 泮库溴铵 潘可罗宁 pancuronium 非去极化肌松药 肌松作用强 时间30 60 无神经节阻滞 促组胺释放甚弱 轻度抗迷走 HR 肝内代谢 代谢产物有肌松作用 反复用药应注意术后残余作用 0 1 0 15mg kgiv2 4 气管插管 2 4mg 次iv维持肌松 高血压 心肌缺血 心动过速 肝肾功能障碍者慎用 重症肌无力者禁用 维库溴铵 万可罗宁 vecuronium 非去极化肌松药 肌松作用为泮库溴铵的1 1 5倍 作用时间短 25 30 不释放组胺 无抗迷走作用 适用于缺血性心脏病人 0 07 0 15mg Kgiv2 3 可行气管插管 0 02 0 03mg Kg 次iv维持肌松 严重肝肾功能障碍者 作用时效可延长 并可发生蓄积作用 阿曲库铵 卡肌宁 atracurium 非去极化肌松药 肌松作用弱 作用时间15 35 无N节阻断 但可引起组胺释放 皮疹 HR BP 支气管痉挛 过敏体质及哮喘病人忌用 主要通过Hofmann降解和血浆酯酶水解 无明显蓄积作用 0 5 0 6mg Kgiv2 3 可插管 0 1 0 2mg Kg 次 维持肌松 应用肌松药的注意事项 保持呼吸道通畅 气管插管辅助呼吸或控制呼吸 无镇痛镇静作用不能单独使用 自主呼吸恢复有足够的潮气量才能拔除气管导管 低温延长肌松药作用时间 注意用药禁忌症和药物间协同作用 肌松药监测 肌松药副作用与禁忌症 高钾血症 严重创伤 截瘫 颅内高压 青光眼禁用琥珀胆碱 哮喘 过敏体质 重症肌无力禁用非去极化肌松药 麻醉机 麻醉机 anesthesiamachine 供给氧气 麻醉气体及进行人工呼吸麻醉专用设备 是临床麻醉 急救复苏必不可少的设备 性能良好的麻醉机与正确的操作技能对保证术中病人安全十分重要 麻醉机基本结构 气源 提供氧气和笑气的储气设备 中心供气 钢瓶压缩气 气源经压力调节器减压至3 5 4kgf cm2后 供麻醉机使用 蒸发器 将挥发性麻醉药蒸发为气体 并精确可调节的浓度输出装置 蒸发器具有专用性 多放置在环路之外 呼吸环路 将氧气和吸入麻醉药输入呼吸道 并将呼出气 CO2 排出体外 呼吸器 设置呼吸参数控制或辅助呼吸 呼吸参数监测报警装置 潮气量 VT 分钟通气量 MV 等 麻醉机 麻醉机 常见呼吸环路系统 开放式 吸入 呼出气体自由出入大气 无CO2重复吸入 半紧闭或半开放式 吸入 呼出气体部分受麻醉机控制 CO2部分重复吸入 重复吸入 1 为半紧闭 1 为半开放 紧闭式 吸入 呼出气体完全受麻醉机控制 呼吸环路中有CO2吸收器 呼出气CO2被全部吸收 循环紧闭式呼吸环路 麻醉机的作用 供氧控制呼吸 辅助呼吸吸入麻醉的实施呼吸参数监测等 气管插管术 气管插管就是将特制的气管导管经口或鼻插入病人气管内 并与麻醉机呼吸回路相接 便于人工辅助呼吸或控制呼吸 气管插管是麻醉医生应掌握的基本操作技能 是临床麻醉技术的重要组成部分 气管插管目的 保证呼吸道通畅 有效的人工机械通气 吸入麻醉的实施及全身麻醉药的应用 心肺复苏及呼衰机械通气治疗等 气管插管应用 全身麻醉保证呼吸道通畅 全麻药对呼吸抑制 难以保证呼吸道通畅及肌松药应用 心肺复苏危重病人抢救及呼衰机械通气治疗等 气管插管方法及操作步骤 经口明视插管 喉镜直视下暴露声门将导管插入气管内 经鼻盲探插管 保留自主呼吸 经鼻根据呼吸气流引导导管插入气管内 经口腔明视气管插管 气管插管并发症 气道损伤喉 支气管痉挛心血管兴奋 BP HR 肺感染 肺水肿气管导管过粗 过细或过软造成呼吸阻力增加 损伤及呼吸道梗阻气管导管置入太深 单肺通气 全身麻醉的实施 麻醉诱导 麻醉诱导前准备 麻醉机 气管插管用具 吸引器 开放静脉通道 胃肠减压 监测EKG BP SPO2 全麻诱导指病人接受全麻药后 由清醒状态到神志消失 并进入全麻状态后进行气管插管的阶段 麻醉诱导方法与步骤 吸入诱导法 开放点滴法 面罩吸入静脉诱导法 与吸入诱导相比 其特点是 诱导较迅速病人舒适无污染对循环干扰大 全身麻醉维持 麻醉期间维持适当的麻醉深度以满足手术要求称麻醉维持 加强麻醉管理 提高病人术中安全性重点维持循环 呼吸等生理功能稳定 吸入麻醉维持 经呼吸道吸入一定浓度吸入麻醉药 以维持适当的麻醉深度 N2O气体麻醉剂 麻醉性能弱 难以单独维持麻醉 常于其它麻醉药合用 安氟醚等挥发性麻醉药 麻醉性能强 具有使病人意识 痛觉消失及弱的肌松作用 能单独维持麻醉 静脉麻醉维持 给药方法有单次 分次和连续静脉注入三种 静脉麻醉药属于催眠药 除外氯胺酮 常复合麻醉性镇痛药 麻醉辅助药及肌肉松弛药 以达满意麻醉效果 复合全身麻醉 指两种或以上的全麻药或 和方法复合应用 彼此取长补短 以达最佳临床麻醉效果所采取的麻醉方法称复合全身麻醉 复合全身麻醉具有彼此取长补短达最佳麻醉效果等优点 临床应用越来越广泛 而单一麻醉方法已基本不再用 全静脉复合麻醉或全凭静脉麻醉 totalintravenousanesthesia TITA 多种静脉麻醉药 强效麻醉性镇痛药及肌松药复合应用于麻醉诱导 维持的麻醉方法 优点 诱导快 操作简便 无环境污染 缺点 麻醉深度标志不明显 用药较难掌握 药物残留苏醒延迟等 静吸复合麻醉 静脉麻醉基础上 复合吸入麻醉药 保证麻醉平稳 防止术中知晓 减少两药用量 利于麻醉迅速苏醒 临床最常用的麻醉方法 全身麻醉深度判断 乙醚麻醉分期标准 仅作为判断麻醉深度参考 复合麻醉技术的应用 使麻醉深度的判断变得复杂 复合应用镇静催眠 镇痛和肌松剂以达到意识消失 全身无痛 肌肉松弛 反射抑制全身麻醉效果 全身麻醉深度的判断应包括几方面内容 意识指标 镇痛指标 肌肉松弛指标及应激反应指标 意识常表现为全或无 脑诱发电位 AEP 双频指数 BIS 可以提供数字显示意识状态 呼吸 循环变化 BP HR 眼征及神经反射等指标综合判断复合麻醉的麻醉深度 全身麻醉并发症及处理 全麻可以引起呼吸 循环 中枢神经等系统并发症 严重并发症可导致死亡并发症多数是可以预防或减轻其后果的麻醉意外显示麻醉具有的不可预知性预防和减少麻醉并发症 是提高麻醉质量的重要内容之一 返流与误吸 误吸大量胃内容物死亡率可达70 原因 全麻诱导过程意识消失 咽喉反射抑制 全麻苏醒期未完全清醒 咽喉反射未恢复 胃内存积物或胃排空延迟 饱胃 产妇 小儿腹胀 肠梗阻及上消化道大出血等 临床表现 表现为不同程度的呼吸道梗阻 完全梗阻可致立即窒息缺氧 危及生命 误吸致肺水肿 肺不张及化学性肺炎 返流与误吸防治原则 关键是预防 减少胃内容物 促进胃排空 降低胃内压 使用抗酸药降低胃液PH值 术前禁食 禁水 饱胃病人清醒气管插管 一旦发生返流 立即将患者头低位并偏向一侧 清除分泌物 保持呼吸道通畅 必要时气管插管人工呼吸 上呼吸道梗阻 原因舌后坠口咽分泌物阻塞喉痉挛 喉水肿 上呼吸道梗阻临床表现及处理 不全梗阻表现为呼吸困难伴鼾声 呼吸水泡音 完全梗阻表现为鼻翼煽动 三凹征 紫绀 舌后坠出现鼾声 将头后仰 托起下颌 置入口咽鼻咽通气道后立即解除 清除咽喉部分泌物 喉水肿多发生小儿反复气管插管 喉痉挛常由缺氧 浅麻醉诱发 表现为严重呼吸困难 鸡鸣声紫绀 甚至死亡 处理首先解除诱因 加压吸氧 紧急情况肌肉松弛剂气管插管人工呼吸 放置口咽通气道 下呼吸道梗阻 原因 支气管分泌物阻塞 支气管痉挛 哮喘及气管导管机械梗阻 表现 呼吸困难 潮气量下降 呼吸道阻力增加 缺氧体征 双肺干湿啰音 处理 原则上维持适当的麻醉深度和良好的氧合 清除分泌物 机械通气充分供氧 解痉止喘抗过敏 通气不足 临床表现 CO2潴留或伴有低氧血征 血气分析显示CO2高于50mmHg 同时PH小于7 30 原因 中枢抑制 颅脑手术损伤 麻醉药 镇静药及镇痛药的残余作用 肌松药残余作用 肝肾功能障及限制性通气不足 处理 机械通气至呼吸功能完全恢复 低氧血症 呼吸急促 发绀 躁动不安 心动过速 压升高 心律紊乱 吸空气SpO2 90 PaO2 60mmHg 8kPa 吸氧时PaO2 90mmHg 12kPa 低氧血症原因及处理 麻醉机故障 氧气供应不足 气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻 弥散性缺氧 见于NO2吸入麻醉 停吸NO2后吸纯氧5 10min 肺不张 清除分泌物 机械通气治疗 肺误吸及肺水肿氧疗 强心 扩管 利尿及机械通气治疗 低血压 hypotension 收缩压下降超过基础值的30 或绝对值低于80mmHg 少尿 代谢性酸中毒 严重者心肌缺血 中枢神经障碍 低血压原因及处理 麻醉过深和或血容量不足 应减浅麻醉 补充血容量手术创伤失血性休克 在Hb HCT CVP及尿量监测指导下输血 输液过敏反应肾上腺皮质功能低下复温时血管扩张 应扩容 恢复血管张力牵拉性迷走反射性血压下降伴心动过缓 应解除刺激 阿托品治疗 高血压 hypertension 麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压超过基础值的30 应根据原因进行治疗 高血压原因及处理 原发高血压病手术麻醉操作刺激且麻醉浅通气不足CO2蓄积某些药物升压作用处理原则 术前治疗和控制原发性高血压病 避免浅麻醉 必要时控制性降压 心律失常 窦性心动过缓 手术牵拉 迷走反射 立即停止操作 阿托品静脉注射治疗窦性心动过速 浅麻醉 低血容量 贫血及缺氧 针对病因治疗期前收缩 房早 室早 房颤等 常与并存的原发病有关 高热 抽搐和惊厥 发生在小儿麻醉小儿体温调节中枢发育不全受环境温度影响大应体温监测 室温监测物理降温 第四节局部麻醉 局部麻醉定义 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使得受这些神经支配的相应的区域产生麻醉作用 这种麻醉称为局部麻醉优点 病人保持清醒 对生理机能干扰轻 简单 费用低只适用于浅表小手术 局麻药药理 局麻药结构与分类局麻药理化性质和麻醉性能吸收 分布 生物转化和清除局麻药的不良反应常用局麻药 结构与分类 化学结构 局麻药有三个基本组成部分 即芳香族环 胺基团和中间链分类 中间链酯链和酰胺链局麻药分两类 酯类和酰胺类 理化性质和麻醉性能 离解常数 pKa 局麻药在水溶液中呈非离子态碱基 B 和阳离子 BH 两种状态 两者转换取决于溶液的PH值 当B平衡BH 时 该时溶液的PH值就是该局麻药的pKa 非离子态碱基 B 具有亲脂性 易透过组织 其浓度决定该局麻药的起效时间和弥散性能 阳离子状态无麻醉活性人体组织液PH值等于7 4 而局麻药均呈碱性 pKa值愈大 B部分愈小局麻药的pKa值愈小 愈接近人体PH值 药物起效时间愈短 弥散性能愈好 理化性质和麻醉性能 脂溶性 油 水分配系数 与局麻药麻醉效能有关脂溶性越高 麻醉效能愈强 理化性质和麻醉性能 蛋白结合率 局麻药进入体后与组织蛋白和血红蛋白结合 结合部分暂时失去药理活性 游离部分起麻醉作用 两者呈动态平衡 蛋白结合率愈高 其麻醉作用时间愈长 常用局麻药理化性质比较 吸收 分布 生物转化和清除 影响局麻药吸收因素 药物剂量 血药峰值浓度 Cmax 作用部位血供是否丰富 局麻药的性能 血管收缩药的应用 分布 局麻药吸收入血后 依次分布至肺 心 脑和肾 肌肉 脂肪和皮肤 生物转化和清除 酰胺类在肝脏代谢 酯类被血浆假性胆碱酯酶水解 肾脏排泄 局麻药不良反应 毒性反应过敏反应 局麻药毒性反应 局麻药被吸收进入血液循环后 当血药浓度超过一定阈值时 就会发生毒性反应 严重者可致病人死亡 局麻药中毒原因 一次用药量超过病人耐量 使血药峰值浓度超过阈值 误注入血管 作用部位血供丰富 未加用肾上腺素 病人体弱等因素耐力下降 局麻药中毒症状 中枢神经系统和循环系统表现最明显 中枢神经对局麻药最敏感 表现为由兴奋到抑制的过程 轻度中毒表现为嗜睡 眩晕 多言 寒颤 惊恐不安和定向力障碍 中重度中毒表现为意识丧失 面部 四肢肌颤进而全身抽搐 惊厥 同时伴有BP HR 呼吸困难缺氧 继而出现呼吸 循环衰竭死亡 局麻药中毒预防 严格掌握局麻药的一次极量限制 避免血管内注射 加用肾上腺素 根据病人病情 药物作用部位适当减量 术前用药 局麻药中毒治疗 停药 吸氧 必要时人工机械通气 抗惊厥治疗 安定 硫妥 维持循环功能稳定及对症治疗 心跳呼吸骤停者立即心肺复苏 局麻药过敏反应 罕见 酯类发生率比酰胺类高 临床表现 少量的局麻药后出现皮肤荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压及神经血管性水肿等症状 严重者致过敏性休克可危及生命 皮内敏感试验 假阳性率假阴性率高 不可靠 局麻药过敏反应防止措施 过敏性休克抢救 肾上腺素0 2 0 5mgiv 肾上腺素和抗阻胺药 过敏性反应 首选停药 给予肾上腺素和抗阻胺药 结合病史很重要 过敏可疑者 选用酰胺类局麻药 常用局麻药 普鲁卡因 novocaine 酯类 弱效 短效 毒性小 作用时效 1h 常用于局部浸润麻醉 一次限量1g 丁卡因 tetracaine 酯类 强效 长效 毒性大 作用时效2 3h 用于表面麻醉 神经阻滞及椎管内麻醉 利多卡因 xylocaine 酰胺类 效能 作用时间及毒性属于中等 其组织弥撒性能和粘膜穿透能力强 用于各种麻醉 临床应用最广 布比卡因 marcaine 酰胺类 强效 长效 毒性中等 作用时效5 6h 用于神经阻滞及椎管内麻醉及镇痛麻醉 局麻方法 表面麻醉 将穿透力强的局麻药施与粘膜表面 阻断粘膜下的神经末稍 使粘膜产生麻醉作用 局部浸润麻醉 将局麻药注射到手术区组织内 阻止神经末稍 神经干丛阻滞 臂丛神经阻滞 由C5 8和和T1脊神经的前支组成 在前中斜角肌间隙形成臂神经丛 经锁骨上进入腋窝 形成正中 尺 桡神经 适用于上肢手术 颈丛神经阻滞 由C1 4脊神经的前支组成 构成颈深丛和颈浅丛 支配颈部的肌组织和皮肤 适用于颈前区手术 腰神经丛阻滞 肋间神经阻滞 趾神经阻滞等 臂丛神经阻滞 第五节椎管内麻醉 椎管内麻醉 用一定的操作技术 将局麻药注入椎管内硬膜外腔或蛛网膜下腔 由此产生区段性麻醉效果的方法分别称为硬膜外麻醉和蛛网膜麻醉 两者均属于椎管内麻醉 镇痛完善 肌松良好 不能消除内脏牵拉反应 并能引起一系列生理功能紊乱 椎管内麻醉解剖 脊柱和椎管脊髓 脊髓被膜与腔隙根软膜 根蛛网膜和根硬膜骶管脊神经 脊柱和椎管 脊柱由椎骨重叠组成 椎管起自枕大孔 止于骶裂孔 内容为脊髓 脊髓是外周神经中枢 由脊髓发出31对脊神经 脊柱 椎管纵剖面图 脊髓 脊髓被膜与腔隙 脊髓表面由内至外三层被膜 软膜 蛛网膜和硬脊膜 软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔 起自颅内 止于骶2 将局麻药注入此部位所产生的麻醉称蛛网膜下腔麻醉 硬脊膜与椎管内壁之间构成硬膜外腔 起自枕大孔 止于骶裂孔 局麻药注入此部位所产生的麻醉称硬膜外麻醉 椎管横断面 根软膜 根蛛网膜和根硬膜 脊髓软膜 蛛网膜和硬脊膜均沿脊神经根向两侧延伸 包裹脊神经根 包裹脊神经根的三层膜分别称 根软膜 根蛛网膜和根硬膜 骶管 位于骶骨内的硬膜外腔称骶管 与腰段硬膜外腔相通 骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种 脊神经 由脊髓发出脊神经共31对分别支配相应部位 颈C8对 胸T12对 腰L5对 骶S5对 尾Co1对 脊神经由前根 后根合并而成 前根含运动神经纤维和交感神经传出纤维 骶部为副交感神经传出纤维 后根含感觉神经纤维和交感神经传入纤维 骶部为副交感神经传入纤维 脊神经包括运动神经 感觉神经和交感 副交感 神经 椎管内麻醉生理 脑脊液椎管内麻醉药物作用部位椎管内麻醉阻滞作用和麻醉平面椎管内麻醉对生理机能的影响 脑脊液 蛛网膜下腔充满脑脊液 与颅内相通 蛛网膜下腔麻醉时脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用 局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面 椎管内麻醉药物作用部位 硬膜外阻滞局麻药非直接作用于脊神经根 局麻药扩散途径 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 椎旁阻滞 直接透过硬膜 蛛网膜进入蛛网膜下腔 椎管内麻醉阻滞作用 局麻药作用于脊神经后 相应节段性区域感觉神经 运动神经及交感神经被阻滞 产生相应区域痛觉消失 肌肉松弛 内脏牵拉反射抑制 根据神经纤维粗细不同 阻滞起效时间 阻滞范围不同 椎管内麻醉平面 麻醉平面 是指体表痛觉消失范围 其上下界为麻醉上下平面 麻醉平面体表标志 如图 T2 胸骨柄上缘 T4 乳头连线 T6 剑突水平连线 T8 肋缘连线 T10 脐水平连线 T12 耻骨联合上缘 L1 3 大腿前面 L4 5 小腿及足背 S 大腿后面 肛门 会阴 插图 椎管内麻醉对生理机能的影响 呼吸抑制麻醉平面 T4 T2和 或局麻药浓度大 肋间运动神经全部被阻滞 胸式呼吸消失 膈神经被阻滞 膈式呼吸消失 全脊髓麻醉 呼吸停止 椎管内麻醉对生理机能的影响 循环抑制交感神经被广泛阻滞后小动脉扩张 SVR 小静脉扩张 血容量 CO 血压下降 血压下降幅度与麻醉范围呈正相关 迷走神经兴奋 心动过缓 椎管内麻醉对生理机能的影响 其它系统的影响 迷走神经相对兴奋 胃肠蠕动增加 诱发恶心呕吐 骶神经阻滞 诱发尿潴留 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 腰麻 硬膜外阻滞骶管阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰麻 分类按局麻药比重 与脑脊液比重相比 分类 分为重比重液 等比重液 轻比重液腰麻 按麻醉平面分类 以T4以上 T10以下为界限分为高 中 低平面 按给药方式 分为单次腰麻和连续腰麻 腰麻穿刺术 穿刺点 选择L2 3或L3 4 要求 严格无菌操作 严格操作常规 脑脊液回流表示穿刺成功 腰麻常用局麻药配方 临床常配成重比重液 加用肾上腺素延长麻醉作用时间 1 1 1液 丁卡因10mg1ml 10 GS1ml 麻黄素1ml共3ml配成0 33 的丁卡因 作用时间2 3小时 0 25 布比卡因 0 75 布比卡因2ml 脑脊液稀释成3ml 5 普鲁卡因 普鲁卡因150mg 用10 GS或脑脊液稀释成3ml 作用时间1小时 腰麻平面调节 椎管内注麻药后 将麻醉平面控制在手术所需范围内所采取的措施称麻醉平面调节 腰麻平面调节 根据麻药比重和脑脊液流动 调节体位来控制平面 要求在5 10min内完成 影响平面调节因素 穿刺点 L2 3平面易向上延伸 L3 4平面易向下延伸 病人体位调整 随体位变动 重比重液向低处扩散 轻比重液向高处扩散 注药速度 麻醉范围与注药速度成正比 一般速度为每5秒1m 术中并发症 血压下降 其发生率及严重程度与麻醉平面高 麻醉范围广密切相关 处理措施扩容 升压及提高心率呼吸抑制 其发生率及严重程度与麻醉平面高成正相关 应吸氧 辅助呼吸 恶心呕吐 原因有低血压 迷走亢进胃肠蠕动增加 牵拉反射及麻醉辅助药作用等 应根据原因处理 术后并发症 术后头痛常发生在术后72小时内 症状一般不超过一周 抬头或站立时加重 平卧减轻 其发生率与性别 年龄 穿刺针及穿刺技术有关 机理 可能与脑脊液漏 颅内压下降 颅内血管扩张有关 防治 选择细针 避免反复穿刺 平卧 补液 镇痛药 硬膜外注入0 9 NS或5 GS10 15ml可减轻症状 术后并发症 尿潴留 骶丛阻滞及术后镇痛引起 导尿解除 神经损伤和炎症 颅神经麻痹 第6对展神经 马尾综合征 粘连性蛛网膜炎 化脓性脑脊膜炎等 腰麻适应症与禁忌症 适用于2 3小时以内的下腹部以下手术 中枢神经疾病 严重心血管病 脊柱疾病 外伤 休克 局部后全身感染均属禁忌 硬膜外麻醉 穿刺术 要求操作技术高 按手术部位决定相应穿刺点 刺破黄韧带是进入硬膜外腔的标志 其测试方法有阻力消失法和毛细管负压法 留置硬膜外导管行连续硬膜外阻滞 硬膜外穿刺过程 局麻药配方 选择两种麻药复合配方 加上1 20万肾上腺素 各医院不同配方 1 6 利多卡因 0 2 丁卡因 1 33 利多卡因 0 16 丁卡因 1 0 利多卡因 0 25 布比卡因 0 5 布比卡注药方法及用药量 试验剂量3 5ml观察5 10分钟无腰麻现象 分次追加至麻醉作用完善 总量10 20ml 每1 1 5小时 追加总量的1 2 2 3至术毕 麻醉时间不受限制 调节麻醉平面因素 平面范围与局麻药容积成正比 麻醉平面与穿刺点位置有关 导管方向影响麻醉药扩散方向 注药方式 一次性注药范围广 分次注射范围小 注药速度快 范围广 麻药浓度 体位 病人情况及不同脊髓段的麻药扩散有一定的倾向性 术中并发症 全脊髓麻醉局麻药的毒性反应血压下降呼吸抑制恶心 呕吐 全脊髓麻醉 全脊髓麻醉是指全部脊神经被阻滞 是硬膜外麻醉最严重的并发症之一 硬膜外所用麻药量 3 5倍腰麻量 全部或大部分进入蛛膜下腔所致 临床表现 为数分钟内 病人呼吸停止 意识消失 血压下降 心率减慢 甚至心跳骤停 病人安静 无任何主诉 不易被发现 抢救措施 立即气管插管 人工呼吸 维持循环功能的稳定 关键在于及时发现并争取时间 抢救才能成功 术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿截瘫 脊髓前动脉综合征 较腰麻少 局麻药的毒性反应 局部麻醉药直接进入血管内而发生抽搐或心血管虚脱预防回抽无血 无脑脊液 术前用镇静药治疗出现中毒症状 对症治疗 血压下降 主要因交感神经传出纤维被阻滞 引起阻力血管 容量血管扩张其发生率及严重程度与麻醉平面高 麻醉范围广密切相关 处理措施扩容 升压及提高心率处理升压药 快速输液 呼吸抑制 平面愈高 影响愈大吸氧 恶心 呕吐 原因有低血压 迷走亢进胃肠蠕动增加 牵拉反射及麻醉辅助药作用等 应根据原因处理 适应症与禁忌症 较腰麻范围广 常用于膈以下各种手术 禁忌症同腰麻 骶管阻滞 属于硬膜外阻滞 局麻药注入骶管腔产生腰骶段神经阻滞作用 常用于小儿麻醉 第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 麻醉期间的监测和管理 麻醉期间生命体征的监测是麻醉管理的重要内容 是提高麻醉质量 避免并发症的保证 麻醉期间影响生理功能的因素 外科疾病及伴随疾病 麻醉实施和麻醉药的影响 手术创伤及失血 特殊体位等 呼吸功能监测 是麻醉期间最容易受到影响的生理功能 呼吸抑制原因 全身麻醉呼吸抑制 呼吸肌麻痹 阻滞麻醉对呼吸肌的影响 麻醉辅助药 手术体位及并存的呼吸疾病 呼吸功能异常临床表现 呼吸道梗阻 呼吸困难或呼吸抑制 缺氧 二氧化碳蓄积表现 紫绀等 呼吸功能监测内容 呼吸道是否通畅 常规监测呼吸频率 节律 幅度及呼吸运动类型及SpO2全麻监测潮气量 分钟通气量 ETCO2及血气分析 皮肤粘膜及术野颜色 PaO2 PaCO2 PH三项指标是衡量呼吸管理是否合理的主要参数 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅 氧疗 辅助呼吸 机械通气 根据血气分析调整呼吸参数 循环功能监测 循环系统的变化将直接影响到病人的安全和术后恢复 循环功能稳定在麻醉管理中起重要作用 影响循环功能的原因 外科疾病及伴随心血管疾病 麻醉实施和麻醉药的影响 手术创伤及失血等 维持循环功能稳定 循环功能监测 常规监测血压 脉搏 呼吸 脉搏氧饱和度 心电图并记录 记录出血量 输液输血量 用药量 尿量 有创监测CVP PCWP LAP及直接动脉测压等 维持正常血压及脉率 维持适当的血容量 维持心功能稳定 全身情况观察 意识 体温 表情 皮肤粘膜色泽等 麻醉恢复期的监测和管理 监测 EKG BP HR RR SpO2并记录 保持呼吸道通畅 吸氧 多数病人术后有低氧 维持循环系统稳定 恶心呕吐的处理 全麻苏醒延迟的处理 术后镇痛 第七节控制性降压和全身低温 控制性降压 控制性降压 controlledhypotension 指在全麻手术下期间 在保证重要脏器氧供情况下 采用降压药物与技术等方法 人为的将平均动脉血压 MAP 减低至50 65mmHg使手术野出血量随血压降低而减少 不至有重要器官的缺血缺氧性损害 终止降压后血压可以迅速回复至正常水平 不产生永久性器官损害 控制性降压的基本原理 1 根据公式 MAP CO SVR 因此降压时主要降低SVR 避免或减轻对以CO的影响 2 组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径 组织灌注量 血压 血管半径 4 8 血粘稠度 血管长度 若血管半径增加1倍 组织灌注量可增加16倍 因此 血压适当降低 组织灌流量可由血管扩张来代偿 3 维持正常的血管内容量 对生理的影响 一 脑1 控制性降压期间 最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧 由于神经细胞对缺氧的耐受性很低 一旦发生则可引起脑细胞功能的损害 2 当MAP低于8kPa 60mmHg 时 脑血管的自动调节机能则丧失 有发