双侧肺炎、左侧毁损肺、右侧肺气肿查房

双侧肺炎 左侧毁损肺 右侧肺气肿的查房 主讲人 2017 责任护士汇报病史 一般资料 患者姓名 刘 女 58岁 退休 家住余杭区 小区 育有女 家庭和睦 经济状况一般 家庭支持系统完善 于2017年01月03日入院 病史资料 入院诊断 1 双侧肺炎2 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级3 高血压病3级3 陈旧性肺结核左侧毁损肺 极高危4 右侧肺气肿 病史资料 患者于2天前 2017年1月1日 受凉后出现咳嗽 较剧 痰为中量白色痰 咳嗽及轻微活动后即感胸闷气急 当时未重视及就诊 今在上症基础上出现畏寒发热 测体温最高39 3 无胸痛 咯血等 今至我院就诊 查胸部CT 血常规 超敏CRP等后为进一步诊治 门诊拟 感染性发热 收住入院 现病史 患者病来神志清 精神软 自诉阵发性咳嗽 较剧 无咳痰 咳剧时及进食后感恶心呕吐 仍感剑突下闷痛 NRS1分 胃纳 睡眠欠佳 大小便无殊 既往史 患者有 胆囊结石 病史多年 无明显腹痛不适表现 偶有腹胀 40年前有 肺结核 病史 否认 肝炎 伤寒 等传染性疾病史 否认手术 外伤 中毒及输血史 否认食物 药物过敏史 否认药物成瘾史 预防接种史不详 客观资料 体温 39 2 脉搏 118次 分呼吸 20次 分血压 98 57mmHg神清 精神软 消瘦貌 呼吸略促 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 颈软 气管居中 无静脉怒张 颈淋巴结无肿大 口唇无紫绀 咽红 双侧扁桃体无肿大 左侧胸廓塌陷 右肺叩诊呈过清音 双肺呼吸音偏低 右肺可闻及少许哮鸣音 心律齐 未及明显病理杂音 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双肾区无叩痛 双下肢无浮肿 患者坠床 跌倒危险因子评分4分 压疮危险因子评分21分 Barther指数85分 ADL二级 辅助检查 2017年1 3胸部CT 慢性支气管炎 肺气肿伴两肺散在感染 建议治疗后复查 两肺组织部分实变血常规 白细胞11 1 10 9 L 中性粒细胞 82 7 血红蛋白148g L 血小板171 10 9 L 超敏C 反应蛋白5 7mg L急诊肾功能 急诊CnTi 急诊心肌酶肌钙蛋白 0 01ug L 谷草转氨酶18U L 肌酐57 mol L 尿酸210 mol L 尿素氮4 7mmol L 乳酸脱氢酶181IU L 肌酸激酶60U L 肌酸激酶同功酶18U L血气分析 电解质PH值7 33 二氧化碳分压61 8mmHg 氧分压99 0mmHg 血氧饱和度95 8 氧含量19 8 血红蛋白143g L 红细胞压积44 0 钾4 08mmol L 钠140mmol L 氯101mmol L 钙1 07mmol L 辅助检查 1 4凝血四项 D 二聚体凝血酶原时间13 3s 国际标准化比值1 21 PT正常对照值11 0s 活化部分凝血活酶时间27 8s 凝血酶时间12 8s 纤维蛋白原4 07g L D 二聚体298ng ml尿常规酸碱度6 0 比重1 030 尿蛋白质 尿葡萄糖 尿酮体 上皮细胞1个 ul女性肿瘤 前降钙素鳞状细胞癌抗原7 94ng ml 降钙素原1 58生化检测 住院 B型尿纳肽总蛋白59 6g L 白蛋白35 4g L 碱性磷酸酶45U L 甘油三酯0 48mmol L 高密脂蛋白胆固醇2 24mmol L 低密脂蛋白胆固醇1 92mmol L 载脂蛋白A11 84g L 辅助检查 1 510 23血气分析 电解质PH值7 19 二氧化碳分压99 1mmHg 氧分压107 0mmHg 实际碳酸氢根36 6mmol L 标准碳酸氢根28 2mmol L 实际碱剩余4 3mmol L 标准碱剩余8 6mmol L 血氧饱和度96 0 氧含量19 9 阴离子间隙7 3mmol L 含钾阴离子间隙11 2mmol L 辅助检查 1 514 38血气分析 电解质 ICU PH值7 133 二氧化碳分压113 00mmHg 氧分压56 00mmHg 开始报危机值 17 34血气分析 电解质 ICU PH值7 237 二氧化碳分压78 00mmHg 氧分压47 00mmHg 辅助检查 1 610 40血气分析 电解质 ICU PH值7 195 氧分压46 20mmHg11 34血气分析 电解质PH值7 25 二氧化碳分压87 0mmHg 氧分压92 0mmHg 血氧饱和度94 5 氧含量17 4 钾3 94mmol L 钠135mmol L 氯91mmol L 钙1 13mmol L 辅助检查 1 6血常规 超敏CRP白细胞6 8 10 9 L 中性粒细胞 92 9 淋巴细胞 4 2 淋巴细胞数0 3 10 9 L 嗜酸性粒细胞数0 00 10 9 L 红细胞3 78 10 12 L 血红蛋白113g L 血小板89 10 9 L 超敏C 反应蛋白26 6mg L1 816 18血气分析 PH值7 38 二氧化碳分压76 0mmHg 氧分压106 0mmHg 血氧饱和度97 6 氧含量15 5 辅助检查 1 09B超检查 肝内钙化灶左肾囊肿腹腔积液心脏B超检查 右房稍大 肺动脉稍宽肺动脉轻度高压左室舒张功能减退二尖瓣 三尖瓣轻度反流1 10血常规 五分类 超敏CRP白细胞3 7 10 9 L 中性粒细胞 63 5 单核细胞 14 9 嗜酸性粒细胞 0 10 淋巴细胞数0 8 10 9 L 辅助检查 1 10血小板117 10 9 L 血小板分布宽度17 5fL 超敏C 反应蛋白2 3mg L电解质四项 肝功能 肾功能总蛋白52 5g L 白蛋白32 3g L 碱性磷酸酶39U L 钠136mmol L 氯93mmol L 肌酐36 mol L 尿酸49 mol L 辅助检查 1 15真菌涂片检查可见真菌孢子1 17血气分析 电解质PH值7 37 二氧化碳分压65 9mmHg 氧分压142 0mmHg 实际碳酸氢根37 5mmol L 标准碳酸氢根34 0mmol L 实际碱剩余10 2mmol L 标准碱剩余11 9mmol L 血氧饱和度99 0 钠132mmol L 氯89mmol L 钙1 09mm 辅助检查 1 19血常规 五分类 超敏CRP淋巴细胞数1 0 10 9 L 中性粒细胞数8 9 10 9 L 单核细胞数1 2 10 9 L 超敏C 反应蛋白7 1mg L 治疗计划 遵医嘱予1 级护理 告病重 心电监护监测生命体征 多饮水 2 予哌拉西林他唑巴坦针4 5静滴1 8小时联合左氧氟沙星针0 5静滴1 日抗感染 溴己新针8mg静滴1 日及乙酰半胱氨酸胶囊0 23 日化痰 布地奈德混悬液2mg 异丙托溴胺液2ml雾化吸入2 日解痉平喘 复方甲氧那明胶囊2 3 日止咳 二羟丙茶碱针0 5泵推解痉平喘 比索洛尔片5mg1 日控制心室率 阿托伐他汀钙片20mg1 晚稳定斑块等治疗 3 完善相关检查 入院时护理问题 1高热 与肺部炎症有关 腹腔积液有关 2气体交换受损 与左侧毁损肺 右侧肺气肿 呼吸机疲乏有关 3感染 与本身疾病发展有关 4潜在并发症 呼吸衰竭 肺性脑病 心力衰竭 与疾病发展有关5清理呼吸道无效 与分泌物增多 无效咳嗽有关 8活动无耐力 与心 肺功能减退有关 9焦虑 与疾病反复有关 10营养失调 低于机体需要量 与呼吸道感染致消耗增加而摄入减少有关 11电解质紊乱 与摄入减少 胃肠功能紊乱有关 12睡眠形态的紊乱 与气体交换受损有关 13有受伤的危险 坠床 跌倒 14知识缺乏 护理措施 1 患者发热应卧床休息 以减少氧耗量 缓解头痛 肌肉酸痛等症状 病房安静 环境适中 合适的环境温湿度 做好口腔护理 鼓励患者经常漱口 防止感染 给患者足够热量 蛋白质和维生素 以补充高热引起的营养物质消耗 鼓励患者多饮水 观察患者的热型 生命体征 高热时可采用一般物理降温 根据病情及医嘱可用退热药 观查药物的作用及副反应 2 吸氧 根据病人缺氧的严重程度选择适当的吸氧方式和吸入氧流量 保证病人氧浓度 90 有利于促进胸膜腔内气体的吸收 3 病情观察 密切观察病人的咳嗽 咳痰 呼吸频率 呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应 监测血气分析和水 电解质平衡情况 4 保持呼吸道通畅 指导协助病人多饮水 湿化气道 湿化痰液 遵医嘱雾化吸入 做好口腔卫生 指导其有效咳嗽的方法 必要时吸痰 护理措施 5 用药护理 注意观察药物疗效和不良反应 遵医嘱应用抗生素 止咳化痰 激素类药 观察患者有无胃肠道反应 有无应激性溃疡及出血 大便有无出血等药物副作用及疗效 观察尿量 6 监测无创辅助呼吸机的治疗效果 有无副反应 腹胀有无加重 做好口腔卫生 7 观察肺性脑病的早期症状如神志 理 防神志恍惚 嗜睡或谵妄 四肢抽搐甚至昏迷等 根据医嘱用药 观察药物的疗效及副作用 8 24小时专人护理防止坠床及跌倒 9 心理护理 关心体贴患者 鼓励患者配合治疗 讲解疾病相关知识 使其树立战胜疾病的信心 用中药穴位贴敷取涌泉穴治疗睡眠形态的紊乱 观察药物副作用 有无皮肤不适 病程经过 患者因 咳嗽 咳痰2天 发热1天 于2017 01 03入院 入院时诉感发热 无畏寒寒战 咳嗽 较剧 痰为中量白色痰 咳嗽及轻微活动后即感胸闷气急 休息后略好转 感乏力 胃纳欠佳 医嘱予抗感染 止咳化痰 解痉平喘 控制心室率 记尿量等对症治疗 01 04患者因输左氧氟沙星针后输液后出现间歇性头部及肢体不自主抖动 予神经内科会诊 神经系统查体未见明显异常 建议头颅CT检查 但目前患者无法耐受外出检查 01 05患者体温高峰下降 咳嗽较前好转 痰量减少 仍感胸闷气急 较前有所好转 肢体抖动情况较前减轻 11 13血气分析 电解质PH值7 19 二氧化碳分压99 1mmHg 氧分压107 0mmHg 因患者二氧化碳分压较前明显升高 提示存在II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 目前嗜睡 需警惕出现肺性脑病 予加用甲强龙针40mg静推2 日抗炎改善通气 并加用二腔丙茶碱针0 5 生理盐水40ml微泵5ml 小时解痉平喘治疗 建议无创呼吸机辅助通气治疗 需自费购买无创呼吸机管道 病程经过 01 0514 46危急值回报 血气分析 电解质 ICU PH值7 133 二氧化碳分压113 00mmHg 氧分压56 00mmHg 患者二氧化碳分压进一步升高 给予无创呼吸机辅助通气 S T模式 IPAP 16cmH2O EPAP4cmH2O 并给予纳洛酮针2mg静滴催醒治疗 予请ICU会诊协助治疗 定期复查血气分析动态观察 并给予测二氧化碳反应曲线 01 0610 00患者查体 精神疲软 神志清 半卧位 左侧胸廓塌陷 双肺呼吸音低 可闻及少许干湿罗音 心律齐 未闻及病理性杂音 下肢无浮肿 患者10 57再次出现嗜睡 压眶反射存在 呼之能应 急查血气分析 电解质PH值7 19 二氧化碳分压99 1mmHg 氧分压107 0mmHg 今二氧化碳分压再次升高 继续无创呼吸机辅助通气 参数如前 并予纳洛酮针2 0静滴催醒治疗 患者自诉输溴己新针过程中感胸闷腹胀不适 予停用 改氨溴索针30mg静滴1 日化痰治疗 病程经过 01 07患者病情好转 继续无创呼吸机辅助通气治疗 01 08血气分析 电解质PH值7 32 二氧化碳分压92 9mmHg 氧分压108 0mmHg 钾3 09mmol L 患者血钾偏低 给予氯化钾缓释片1 02 日及临时氯化钾液30ml稀释后口服补钾治疗 并予5 葡萄糖氯化钠液500ml 10 氯化钾液10ml静滴补液补钾治疗 患者心率下降 给予急查床边心电图提示窦性心动过缓 T波改变 停比索洛尔片 加用孟鲁司特片10mg1 晚抑制白三烯合成 并加用多潘立酮片10mg3 日改善胃动力治疗 01 09患者痰培养示少量曲霉菌 持续低热 未行特殊治疗 01 10复查血常规 超敏CRP 白细胞3 7 10 9 L 中性粒细胞 63 5 血红蛋白124g L 血小板117 10 9 L 超敏C 反应蛋白2 3mg L 血气分析 电解质PH值7 44 二氧化碳分压67 4mmHg 氧分压115 0mmHg 实际碳酸氢根45 1mmol L 标准碳酸氢根42 0mmol L 实际碱剩余17 8mmol L 钾3 40mmol L 激素减量 病程经过 01 15患者神志清晰 精神好转 咳嗽不剧 咳少许白粘痰 无明显畏寒发热 无胸痛咯血 无夜间阵发性呼吸困难 略感头昏不适 无视物旋转 无恶心呕吐等 查体 生命体征平稳 左肺呼吸音低 右肺呼吸音略粗 未闻及明显干湿啰音 痰细菌培养及药敏 痰涂片找抗酸杆菌未见异常 复查血气分析 电解质PH值7 40 二氧化碳分压61 4mmHg 氧分压143 0mmHg 患者体温恢复正常 二氧化碳分压维持在60mmHg左右 咳嗽气急等好转 胃纳有所改善 考虑治疗有效 继续同前抗感染治疗 并予暂停无创呼吸机辅助通气 01 21患者现咳嗽咳痰少 胸闷气急不明显 无畏寒发热 胃纳改善 查体 生命体征平稳 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心律齐 未闻及病理性杂音 下肢无浮肿 患者目前病情尚平稳 予以出院 现存护理问题 1清理呼吸道低效 与左侧毁损肺 右侧肺气肿 呼吸机疲乏有关 2感染 与本身疾病发展有关 3活动无耐力 与心 肺功能减退有关4营养失调 低于机体需要量 与呼吸道感染致消耗增加而摄入减少有关 5有受伤的危险 坠床 跌倒 6潜在并发症 呼吸衰竭 肺性脑病 心力衰竭 与疾病发展有关 7健康教育 感到困惑的问题 患者病情会反复回到家中生活质量如何能提高 倪娟儿主管护师查房 病史资料收集比较全面 护理问题 措施比较恰当 新进展 肺移植 肺移植受体的一般指征为 终末性良性肺疾病功能严重受损 内科药物和一般外科手术治疗无效 日常活动严重受限 预期寿命只有1 2年