多模式镇痛新理念

多模式镇痛新理念 内容 多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物 关于疼痛 国际疼痛研究会 IASP 对疼痛的定义是 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 由组织损伤所致的不愉快情绪感受 麻醉历史与疼痛 三国刮骨疗伤 麻沸散1846年 拔牙术 乙醚诞生舒适医疗 术后镇痛 与疼痛的斗争写满了麻醉历史 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 痛觉的传递 痛觉的传递 正常疼痛感受曲线 手术创伤 刺激强度 异常性疼痛 allodynia 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉敏化 0 9 9 2 1 SamadTA etal Nature 2001 410 6827 471 52 GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 10 6 8 4 2 0 手术创伤引发痛觉敏化 使正常疼痛曲线左移 痛觉超敏 hyperalgesia 疼痛强度 炎性通路激活是产生痛觉超敏 异常性疼痛的基础 1 SamadTA etal Nature 2001 410 6827 471 52 GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏 提高痛阈 正常疼痛感受曲线 刺激强度 异常性疼痛 allodynia 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉超敏 hyperalgesia 各种镇痛措施 9 2 0 9 5 5 10 8 6 4 2 0 痛觉敏化 抑制痛觉超敏 异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键 疼痛强度 多模式镇痛 诞生 单模式镇痛弊病 不能有效缓解疼痛 还可引起患者心理精神等受到严重创伤提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外 Loc Opioid IVNSAIDs镇痛效果改善 病人康复加速此后 多模式镇痛得到发展 DahlJB etal BrJAnaesth 1990 64 4 518 520 KehletH DahlJB AnesthAnalg 1993 77 5 1048 1056 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用 NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化 多模式镇痛的理论基础 硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术 围手术期镇痛新理念 围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应 实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛 PreventiveAnalgesia 采用持续的 多模式的 阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛 以求取得完全的 长时间的 覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛 MultimodalAnalgesia 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 NSAIDs 同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物 或不同的镇痛措施 通过多种机制产生镇痛作用 以获得更好的镇痛效果 而使药物副作用减少到最低 现代多模式镇痛的基石是 区域性镇痛技术 PCEA CPNB术中采用局部浸润 使用Loc 术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注 多模式镇痛方法 结合多种药物阿片类药物NSAIDs COX 2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚 氯胺酮 右美沙芬 地塞米松 可乐定 右美托咪啶 腺苷 镁离子 Gabapentin Pregabalin Beta blockers 阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导 不能抑制外周炎症反应 NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子 同时减少中枢COX 2表达上调以抑制中枢痛觉超敏 NSAIDs CNSDrug 2007 21 3 185 211 多种药物联合镇痛 多种药物联合镇痛 AnesthAnalg 1993 77 1048 56 Digestion 1991 49 198 203 镇痛机制互补 具协同作用 增强镇痛效果 减少每种镇痛剂的剂量 可能减轻药物的不良反应 阿片类药物 NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂 协同作用 多模式镇痛方法 超前镇痛 CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 术前 术中 术后 围手术期 为防止痛觉过敏的发生 应尽早进行术后镇痛 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 超前镇痛 Anesthesiology2003 98 151 5 围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后 围手术期 有必要对术前 术中 术后均采取镇痛措施 抑制疼痛敏化的发生 即针对于整个围手术期的全程疼痛管理 中华实用外科杂志 2005 25 1 11 3 围手术期镇痛 专家共识对多模式镇痛的推荐 电子泵运行参数 VAS 运动评分 生命体征 病人主管感觉 术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口 镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分 不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生 疼痛管理中心 生成系列电子病历 电子化镇痛管理新理念 无线传送 多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物 非甾体抗炎药 NSAIDs Non SteroidAnti InflammatoryDrugs 人类使用非甾体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 已有100多年的历史全球每天约有3千万人使用NSAIDs 仅美国每年就有7 10亿张NSAIDs处方 在国内 NSAIDs销量仅次于抗感染药 位居第二NSAIDs致不良反应的发生率之高 同样不容忽视 在所有有关药物不良反应的报道中 NSAIDs占25 作用机制 现在使用的NSAIDs 花生四烯酸 环氧化酶COX PGG2 支气管收缩 血管扩张抗血小板聚集 诱发炎症发热致痛收缩子宫 膜磷脂 PLA2 甾体抗炎药 非甾体抗炎药 X X PGH2 PGI2 PGE2 PGF2 TXA2 血小板聚集收缩血管 TXA2合成酶 PGI2合成酶 血管内皮 血小板 脂氧酶 5 HPETE LTS 过敏 炎症支气管收缩 有关COX同功酶的传统认识 血栓素A2前列环素前列腺素E2 血小板 胃肠粘膜 肾 花生四烯酸 炎性前列腺素 促发炎症 传统NSAIDs 副作用 抗炎镇痛作用 生理保护功能 内毒素 细胞因子 有丝分裂原 抑制 抑制 激活 COX 1要素酶 COX 2诱导酶 昔布 高效抗炎镇痛 避免胃肠道不良反应 更新的COX同功酶理论 PainInflamation COX 1不仅参与生理过程 还参与病理过程 炎症 痛觉维持等 COX 2不仅参与病理过程 还参与体内多个器官 脑 肾脏 心脏等 的生理过程 COX 1参与关节炎疼痛过程 Physiol Res 2009 58 419 25 模型大鼠疼痛在第5天达到峰值 以后保持稳定状态 COX 2在第5天时mRNA和蛋白表达最高 COX 1mRNA和蛋白表达一直在增加 在31天达到峰值 提示COX 1和痛觉维持密切相关 鞘内注射SC 560 SCOX 1I 与NS 398 SCOX 2I COX 1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关 蛋白相对含量 mRNA相对含量 关于COX 2的新认知 生理情况下 COX 2在大脑 肾脏 心脏 输精管表达较多 COX 2具有促进胃肠道组织修复作用 基础实验及临床实践均证实 COX 2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少 COX 2具备生理功能 COX 1 COX 2 活性部位 NSAID 花生四烯酸 侧袋 NSAID 活性部位 花生四烯酸 Arg120 Arg120 传统NSAIDs与COX 1和COX 2的120位氨基酸结合 Kurumbaileral 1996 选择性COX 2抑制剂 塞来昔布 帕瑞昔布 COX 1 活性部位 花生四烯酸 COX 2 活性部位 侧袋 花生四烯酸 N N Arg120 Arg120 Kurumbaileral 1996 1 磺胺侧链阻碍其与COX 1结合2 亲水磺胺基与COX 2亲水侧袋中的513位精氨酸结合 联合NSAIDs术后镇痛获益更明确 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛 阿片节俭效应 阿片类药物不良反应显著减少 加强镇痛效果 术前使用NSAIDs围手术期获益明确 选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名 随机分为5组 术前实施硬膜外麻醉组 局麻组 NMDA组 NSAID组和阿片组 评价指标包括术后最初24 48h患者的疼痛强度 镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间 结果显示 术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间 AnesthAnalg2005 100 757 73 联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果 Anesthesiology2005 103 1296 1304 荟萃52个RCT研究 纳入4893名术后接受PCA镇痛患者 以安慰剂 阿片为对照组 对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组 观察各组VAS评分 联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应 Anesthesiology2005 102 1249 60 荟萃22个RCT研究 2307名术后接受PCA镇痛患者 均应用吗啡镇痛 分为NSAIDs组 黑色框 和安慰剂组 空心框 评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量 黑色框较空心框位置偏低 说明同等剂量吗啡下 NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低 Anesthesiology2005 102 1249 60 PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生 入选人群 接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究 2307名年龄 12岁患者 试验设计 试验组 NSAIDs 阿片类 对照组 安慰剂 阿片类 评估各组不良反应 恶心 发生率 PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生 Anesthesiology2005 102 1249 60 入选人群 接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究 2307名年龄 12岁患者 试验设计 试验组 NSAIDs 阿片类 对照组 安慰剂 阿片类 评估各组不良反应呕吐发生率 Anesthesiology2005 102 1249 60 PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生 入选人群 接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究 2307名年龄 12岁患者 试验设计 试验组 NSAIDs 阿片类 对照组 安慰剂 阿片类 评估各组不良反应 嗜睡 发生率 凯纷静脉注射 药物靶向浓集于手术切口及炎症部位 前体药物从脂微球中释放 氟比洛芬 发挥药理作用 水解 COX 1 COX 2 镇痛 抗炎 凯纷 以脂微球为载体的靶向制剂 AdvancedDrugDeliveryReviews1996 20 203 7 中国新药杂志 2004 13 9 846 8 氟比洛芬新剂型 注射剂 靶向制剂 医学综述 2009 15 17 2676 8中国药剂学杂志 2009 7 3 198 204药学实践杂志1999 17 2 97 101 PCIA使用氟比洛芬酯获益 PCIA加入氟比洛芬酯100 200mg SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs 氟比洛芬酯持续静脉给药 氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化 Mean SD n 10 2 疼痛评分变化 Mean SD n 10 JSPA 1996 9 1 19 22 手术结束前1支凯纷 50mg 术后2支凯纷 100mg 24小时持续给药 PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后 术前使用凯纷 术后PCIA镇痛中凯纷 芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果 VAS评分 PCIA按压次数 的比较Meta分析 DataonFile PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应 术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯 凯纷 芬太