外科学第3讲-第二章外科学基础知识3

第二章外科学基础知识第三部分 1 二 酸碱平衡的失调 定义 酸碱平衡是机体内环境稳定的重要组成部分 体液酸碱度以pH表示 正常值为7 4 7 35 7 45 血浆pH大小主要取决于血浆中HCO3 与H2CO3二者的比值 正常成人血浆HCO3 参考值为24mmol L H2CO3为1 2mmol L 二者比值为20 1若血浆HCO3 H2CO3比值20 1 pH 7 45 则表明有碱中毒 这些情况称为酸碱平衡失调它是多种疾病和病理过程的继发改变 可使病情加重 严重酸 碱中毒可导致患者死亡 正常机体的酸碱能够维持平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源 挥发酸 300 400LCO2 天 人 150molH CO2 H2OH2CO3固定酸 50 90mmol 天 人代谢产生碱及其来源 蔬菜及水果代谢产生 4 酸碱平衡的维持与调节 动脉血pH 7 40 0 05血液中的缓冲系统以HCO3 H2CO3最为主要HCO3 24mmol L20H2CO31 2mmol L1肺 呼出CO2 使血中PaCO2 H2CO3 肾 排出固定酸 保留碱 维持HCO3 浓度 血PH不变 Na H 交换 排出H NH3 H NH4 排出尿酸化 排H HCO3 重吸收 5 血液的缓冲作用 酸碱平衡的调节 6 呼吸调节 7 H HCO3 H2CO3H2O CO2 增多 碱贮 呼出 离子转移 一般在2 4小时完成 H Na 细胞 H Na 8 9 二 酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡失调有 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在 称为混合型酸碱平衡失调 混合型酸碱平衡失调 二重代酸合并呼碱代酸合并呼酸呼酸合并代碱呼碱合并代碱代酸代碱三重酸碱失衡 TABD 呼酸 碱 高AG代酸 代碱 呼酸 碱 高Cl 代酸 代碱 代偿 不论发生哪种酸碱平衡失调 机体都有继发性代偿反应 减轻酸碱紊乱 使pH恢复至正常范围 以维持内环境的稳定 根据代偿程度 酸碱平衡失调可分为未代偿 早期或代偿反应未起作用 部分代偿 pH未能恢复正常 代偿过度代偿很少发生完全代偿 1 代谢性酸中毒 pH 7 35 HCO3 21mmol L 最为常见病因 由于酸性物质的积聚或产生过多 或体内HCO3 丢失过多所引起 1 HCO3 丢失过多 见于腹泻 肠瘘 胆瘘和胰瘘等 也见于输尿管乙状结肠吻合术后 应用碳酸酐酶抑制剂 如乙酰唑胺 也可引起HCO3 的丧失 2 肾功能不全 肾小管泌H 功能失常 但肾小球滤过功能正常 造成HCO3 再吸收或 和 尿液酸化的障碍 3 体内有机酸形成过多 组织缺血 缺氧 急性循环衰竭等 产生大量丙酮酸和乳酸 发生乳酸性酸中毒 在糖尿病或长期不能进食时 体内脂肪分解过多 可形成大量酮体积聚 引起酮体酸中毒 4 应用氯化铵 盐酸精氨酸或盐酸过多 以致血Cl 增多 HCO3 减少 引起酸中毒 13 临床表现轻度代谢性酸中毒无明显症状 重症患者可有 1 呼吸深快 通气量增加 呼出气带有酮味 2 面部潮红 心率加快 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低 血压降低 易发生心律不齐 急性肾功能不全和休克等3 疲乏 眩晕 嗜睡或烦躁等 4 患者常可伴有缺水症状 肌张力降低 腱反射减退 神志不清或昏迷5 化验结果改变 诊断 l 病史和临床表现 严重腹泻 肠瘘 休克等病史 呼吸又深又快等 2 血气分析 血液pH和HCO3 明显下降 治疗原则 边治疗边观察 逐步纠正酸中毒 1 消除病因 辅以补充液体 则较轻的代谢性酸中毒可自行纠正 2 低血容量性休克伴有代谢性酸中毒 经补充血容量纠正休克之后 也可以随之被纠正 16 3 严重的酸中毒患者 血浆HCO3 15mmol L 应在输液的同时酌量使用碱剂治疗 常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液 需要去除病因 同时纠正其它水电解质平衡紊乱 计算公式补充碱量 mmol 正常CO2CP 测定CO2CP 体重 kg 0 2或 正常SB 测定SB 体重 kg 0 2 2 代谢性碱中毒 pH 7 45 HCO3 26mmol L病因 体内H 丢失或HCO3 增多 1 酸性胃液丧失过多 是外科患者中发生代谢性碱中毒的最常见的原因 大量丧失酸性胃液 如严重呕吐 长期胃肠减压等 丧失了大量的H 此外 大量胃液的丧失也丧失了钠 氯和细胞外液 引起HCO3 在肾小管内的再吸收增加 而且在代偿钠 氯和水的丧失过程中 K 和Na 的交换及H 和Na 的交换增加 引起H 和K 丧失过多 造成碱中毒和低钾血症 2 碱性物质摄入过多 长期服用碱性药物所引起 患者胃内的盐酸被中和减少 进入肠内后 不能充分中和肠液中酌碳酸氢盐 以致后者重新吸收入血 18 3 缺钾 低钾血症时 每3个K 从细胞内释出 即有2个Na 和1个H 进入细胞内 引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒 同时 远曲肾小管细胞向尿液中排出过多的H HCO3 的回收增加 细胞外液发生碱中毒 4 某些利尿药的作用 利尿排氯过多 例如呋塞米和依他尼酸能抑制近曲肾小管对Na 和Cl 的再吸收 而并不影响远曲肾小管内Na 和H 交换 因此 随尿排出的Cl 比Na 多 回收进入血液的Na 和HCO3 增多 可发生低氯性碱中毒 临床表现 一般无明显症状 可有呼吸变浅变慢 或有嗜睡 精神错乱等精神神经方面的异常 严重者可因脑代谢障碍而发生昏迷 诊断 1 根据病史和临床表现可作出初步诊断 2 血气分析 血液pH和HCO3 明显增高 PaCO2正常 可伴有低氯血症和低钾血症 治疗原则 纠正碱中毒不宜过于迅速 一般也不要求完全纠正 1 积极治疗原发疾病 2 轻症低氯性碱中毒可输注等渗盐水或葡萄糖盐水 必要时可补充盐酸精氨酸 同时补给氯化钾以纠正低钾血症 3 重症碱中毒 血浆HCO3 45 50mmol L pH 7 65 可应用稀盐酸溶液 计算公式 需补给的酸量 mmol 测得的SB或CO2CP 正常的SB或CO2CP 体重 kg 0 2 22 3 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱 不能充分排出体内生成的CO2 以致血液的PCO2增高 引起高碳酸血症pH4 67kPa病因 通气障碍 1 全身麻醉过深 镇静剂过量 心搏骤停 气胸 急性肺水肿 支气管痉挛 喉痉挛和呼吸机使用不当等 显著地影响呼吸 使通气不足 引起急性 暂时性的高碳酸血症 2 一些能引起PCO2持久性增高的疾病 如肺组织广泛纤维化 重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患 有换气功能障碍或肺泡通气 血流匹配失调 故能引起CO2在体内潴留 导致高碳酸血症 23 临床表现患者可有胸闷 呼吸困难 头痛 发绀等 严重者可有血压下降 谵妄 昏迷等 脑缺氧可引起脑水肿 脑疝甚至呼吸骤停 24 诊断 1 根据呼吸功能障碍的病史 以及上述临床表现 可初步诊断 2 血气分析 pH明显下降 PaCO2增高 血浆HCO3 可正常 治疗原则 积极治疗原发疾病 改善通气功能 减轻酸中毒程度如针对性地采取控制感染 扩张小支气管 促进排痰等措施 必要时可作气管插管或气管切开术并使用呼吸机 4 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度 体内生成的CO2排出过多 以致血的PCO2降低 引起低碳酸血症 pH 7 45 PCO2 4 67kPa病因 癔症 精神过度紧张 发热 创伤 感染 中枢神经系统疾病 轻度肺水肿 低氧血症 肝功能衰竭和使用呼吸机不当等 慢性呼吸性碱中毒在外科患者中比较少见 27 临床表现1 呼吸急促 呼吸由深快转为快浅和短促2 叹息样呼吸3 头痛 头晕及精神症状 病人可有眩晕 手 足和口周麻木和针刺感 肌震颤及手足抽搐 4 化验检查结果异常 28 诊断 1 根据病史和临床表现可作出诊断 2 血气分析 pH增高 PaCO2和HCO3 降低 治疗原则 积极治疗原发疾病 降低患者的过度通气 用纸袋罩住口鼻以增加呼吸道无效腔 可减少CO2的呼出 也可吸入含5 CO2的氧气进行对症治疗 第三节营养支持 P55 31 一 肠内营养 肠内营养 enteralnutrition EN 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 整个过程符合生理 肠内营养的途径口服经导管输入 包括鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管和胃空肠造瘘管 32 肠内营养模式图 胃壁造瘘术 经皮内镜下PEG 首先内镜下定位 常规插入胃镜 注气使胃腔充分充盈扩张 以使胃前壁与腹壁紧密接触 根据内镜在腹前壁透光点用食指按压该处腹壁 内镜直视下可见胃前壁有压迹 即可确定此处为造瘘部位 EN制剂的成分包括碳水化合物 蛋白质 脂肪或其代谢产物 电解质 维生素和微量元素等 分成两类 以整蛋白为主的制剂 适用于胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物 或氨基酸 为主的制剂 适用于胃肠道消化 吸收功能不良者 使用的各类肠内营养用药 辅助器械 肠内营养泵等 适应证 长期厌食 吞咽和咀嚼困难 头 颈部损伤 意识障碍或昏迷 大面积烧伤 消化道瘘 肠道炎性疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 广泛肠切除后小肠适应期 吸收不良息者 如克罗恩病 禁忌证 麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血及休克慎用 严重腹泻极度吸收不良 并发症 机械并发症 饲管堵塞 误吸 腹泻和胃肠不适等胃肠道并发症 电解质紊乱 容量过负荷以及高渗性综合征等 二 肠外营养 肠外营养 parenteralnutrition PN 是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持全部营养从肠外供给称全胃肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 途径周围静脉营养 可短期使用中心静脉营养 可长期提供高浓度的溶液 42 置管血管 一次性肠外营养输液袋 PN制剂包括葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 以及各种电解质和微量元素 维生素等营养素 还有含有各种营养素的全营养混合液 AACo 谷氨酸 脂肪乳 eva一次性肠外全营养输液袋 适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 小肠疾病 放射性肠炎 顽固性呕吐等 重症胰腺炎 高分解代谢状态 严重营养不良 大手术 创伤的围手术期 肠外瘘 炎性肠道疾病 严重营养不良的肿瘤患者 重要脏器功能不全 肝 肾 心 肺功能不全 炎性粘连性肠梗阻等 禁忌证 胃肠功能正常者 适应肠