呼吸系统疾病病人护理第一节概述

第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节概述 常见的呼吸系统疾病有哪些呢 呼吸系统疾病是我国的常见病 占内科疾病25 肺癌哮喘慢性阻塞性肺疾病 COPD 肺结核肺弥漫性间质性肺疾病特发性肺纤维化 IPF 肺部感染 免疫抑制宿主ICH 均有增高的趋势 第一节概述 组成 呼吸系统由鼻 咽 喉 气管 支气管 肺泡 胸膜 胸廓及膈 功能 进行气体交换 并具有防御 免疫 神经内分泌及代谢功能 病因 以感染最常见 其它致病因素有大气污染 吸烟 变态反应 创伤及肿瘤等 常见症状 咳嗽与咳痰 咯血 胸痛和呼吸困难 咳嗽是机体的防御反射 有利于清除呼吸道分泌物勿和有害因子 咳痰是借助咳嗽将气管 支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出 概念 一 什么是咳嗽 咳痰呢 护理评估 一 健康史详细询问 有无支气管炎 支气管哮喘 支气管肺癌 肺炎及肺结核等病史 有无吸烟 过敏因素 异物 刺激性气体 过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 有无胸膜炎及自发性气胸等 有无风湿性心瓣膜病 高血压性心脏病 冠心病等 有无食管反流性疾病 脑炎 脑膜炎 精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 护理评估 二 身体状况1 咳嗽的性质干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量很少 多见于急性咽喉炎 急性支气管炎 胸膜炎及肺结核初期 湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液 常见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿及空洞性肺结核等 护理评估 二 身体状况2 咳嗽的时间突然发作的咳嗽 多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管 支气管异物 长期反复发作的慢性咳嗽 多见于慢性呼吸系统疾病 如慢性支气管炎 慢性肺脓肿等 晨起时咳嗽加剧伴脓痰 多见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿 夜间剧烈咳嗽及明显咳痰 肺结核 左心衰竭 护理评估 二 身体状况3 咳嗽的音色金属音的咳嗽 见于支气管腔狭窄或受压的情况 如支气管肺癌 纵隔肿瘤 咳嗽声音嘶哑 见于声带 喉部病变 咳嗽声调低微或无声 见于极度虚弱或声带麻痹 护理评估 二 身体状况4 痰的颜色 性状 量 气味 黏稠度痰的性状可分为黏液性 浆液性 脓性 黏液脓性及血性等 浆液或黏液性白痰 见于急性呼吸道炎症 脓性痰 提示呼吸道化脓性感染 血丝痰或血痰 见于肺结核 支气管肺癌 肺梗死等 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰 见于肺水肿 肺淤血 恶臭痰 提示肺部厌氧菌感染 痰的量痰量少数毫升 见于呼吸道炎症大于100ml 静止后分三层 上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 底层为脓块及坏死组织 见于支气管扩张或肺脓肿 护理评估 三 心理 社会状况频繁 剧烈的咳嗽 尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者 常出现烦躁不安 失眠 注意力不集中 焦虑及抑郁等 影响生活和工作 痰中带血时病人可出现紧张 甚至恐惧 护理诊断 清理呼吸道无效与痰液黏稠 胸痛 意识障碍导致咳嗽无效等有关 睡眠型态紊乱与夜间咳嗽 咳痰有关潜在并发症 窒息 自发性气胸 目标 1 病人能保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物潴留减少或清除 2 病人睡眠状况改善 3 病人未发生并发症 或并发症被及时发现并得到及时处理 护理措施 环境与体位提供整洁舒适安静的环境 保持室内空气新鲜 维持适宜的温湿度 温度在18 22 湿度在50 60 尽可能让病人取半坐位或采取舒适坐位 保证病人充分休息 避免诱因 饮食护理高蛋白 高维生素 足够热量饮食 避免油腻 辛辣食物 保证每日饮水量不少于1500ml 以利于痰液的排出 护理措施 1 深呼吸和有效咳嗽 适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位 上身略前倾 缓慢深吸气 深吸气末屏气几秒钟 继而咳嗽2 3次 咳嗽时收缩腹肌 腹壁回缩 或用自己的手按压上腹部 帮助咳嗽 停止咳嗽 缩唇将余气尽量呼出 再缓慢深吸气 重复以上动作 连做2 3次 休息几分钟后再重新开始 促进排痰措施 2 湿化气道 适用于痰液黏稠和排痰困难者 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法 临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂 抗生素及平喘药等 达到祛痰 抗炎 止咳及平喘作用 促进排痰措施 防止窒息 控制湿化温度 35 37 避免湿化过度 防止感染 避免降低吸入氧浓度用药注意 严重肝病和凝血功能障碍者禁用糜蛋白酶 哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸 痰易净 注意事项 3 胸部叩击与胸部震荡 适用于长期卧床 久病无力咳嗽者 胸部叩击病人取侧卧位 护士将手的五指并拢 向掌心微弯呈空心掌状 自下而上 由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁 震动气道 每一肺叶叩击1至3分钟 每分钟120至180次 同时鼓励病人咳嗽 每次叩击时间以5 15min为宜 餐后2h至餐前30min进行 以免诱发呕吐 促进排痰措施 操作前准备 拍背叩击避开骨隆突处 力量适中 时间在5 10分钟为宜 安排在餐后2小时到餐前半小时完成 操作后护理 口腔护理 听诊 注意事项 注意事项 注意事项 注意事项 注意事项 胸壁震荡 双手掌重叠从吸气末开始 在整个呼气期手掌紧贴胸壁 施加一定压力 做轻柔的上下抖动5 7次 每一部位重复6 7个呼吸周期 4 体位引流 适用于痰液量较多 呼吸功能尚好者 如支气管扩张 肺脓肿病人 5 机械排痰 适用于痰液黏稠而无力咳出 意识不清或排痰困难者 可用吸痰器吸痰 促进排痰措施 指导病人遵医嘱使用镇咳 祛痰药物 并观察药物的疗效季不良反应 用药护理 帮助病人了解咳嗽 咳痰的相关知识 指导病人家属理解和满足病人的心理需求 给予心理支持 心理护理 痰量较多 呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是A 有效咳嗽B 拍背与胸壁震荡C 湿化呼吸道D 体位引流E 机械吸痰 A 有效咳嗽B 拍背与胸壁震荡C 湿化呼吸道D 体位引流E 机械吸痰1 适用于长期卧床 久病体弱 排痰无力者的是2 适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是 二 肺源性呼吸困难 定义 由于呼吸系统疾病引起的通气 换气功能障碍导致缺氧和 或 CO2潴留 病人主观感觉空气不足 呼吸费力 客观上出现呼吸呼吸频率 节律和幅度异常 严重者出现口唇发绀 鼻翼扇动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸运动等 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病 COPD 支气管哮喘等病史 有无喉 气管与支气管炎症 水肿 肿瘤或异物所致狭窄或梗阻 有无肺炎 肺结核 肺不张 肺瘀血 肺梗死 气胸及大量胸腔积液等病史 健康史 护理评估 1 肺源性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难特点 吸气显著费力 重者有 三凹征 可伴有干咳及高调哮鸣音 病因 喉 气管 大支气管管腔狭窄或不全性阻塞 常由炎症 水肿 痉挛 异物及肿瘤等引起 护理评估 身体状况 吸气性呼吸困难 三凹征 胸骨上窝 两侧锁骨上窝 肋间隙 1 肺源性呼吸困难 2 呼气性呼吸困难特点 呼气费力 呼气时间延长 常伴有哮鸣音 病因 肺组织弹性减退 小支气管痉挛或狭窄所致疾病 多见于支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿等 身体状况 1 肺源性呼吸困难 3 混合性呼吸困难特点 吸气 呼气均感费力 常伴有呼吸音减弱或消失 病因 肺部广泛病变所致呼吸面积减少 肺换气功能受损疾病 多见于重症肺炎 弥漫性肺间质纤维化 大面积肺不张 大量胸腔积液和气胸等 身体状况 呼吸困难加重时 病人可出现焦虑 紧张 烦躁不安 失眠 甚至恐惧等心理 随着生活和工作能力的丧失 可产生悲观 沮丧等心理 护理评估 心理 社会状况 动脉血气分析 判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度 肺功能测定 了解肺功能障碍程度和类型 胸部X线 CT检查 病因诊断 护理评估 辅助检查 1 气体交换受损与呼吸道痉挛 呼吸面积减少及换气功能障碍有关 2 活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关 3 睡眠型态紊乱与呼吸困难影响睡眠有关 护理诊断 病人呼吸困难减轻或消失 活动耐力逐渐提高 病人睡眠状况改善 护理目标 协助病人采取身体前倾坐位或半卧位 有利于病人的呼吸 护理措施 环境与体位 密切观察病人呼吸困难的特点 呼吸频率 深节律及动脉血气分析结果 如有异常 及时报告医师并协助处理 护理措施 病情观察 缺氧严重而无二氧化碳潴留者 可用面罩给氧 缺氧伴二氧化碳潴留者 给予鼻导管或鼻塞法给氧 根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度 以缓解症状 护理措施 合理氧疗 三 咯血 咯血 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出 详细询问 病人有无肺结核 支气管扩张 支气管肺癌及肺炎等病史 有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 肺梗死 急性肺水肿等病史 有无血小板减少性紫癜 急性白血病 流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史 在我国 肺结核是引起咯血的最常见原因 护理评估 健康史 1 咯血程度小量咯血 24h咯血量在100ml以内 中等量咯血 24h咯血量100 500ml 大咯血 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上 护理评估 身体状况 3 窒息表现大咯血时 病人出现情绪紧张 面色灰暗 胸闷及咯血不畅为窒息的先兆 应予警惕 一旦出现表情恐怖 张口瞪目 双手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀及大小便失禁 甚至意识丧失提示窒息 应立即报告医师配合抢救 护理评估 身体状况 大量咯血常引起病人紧张 烦躁和恐慌 一旦窒息发生 病人及家属可产生极度恐惧心理 护理评估 心理 社会状况 明确咯血的病因 需做X线 CT ECG检查 血常规检查可了解有无贫血 护理评估 辅助检查 1 有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关 2 恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关 护理诊断 病人咯血量 次数减少或咯血停止 情绪稳定 护理目标 护理措施 有窒息的危险1 一般护理饮食护理大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维素的饮食 避免刺激性食物 保持大便通畅 护理措施 有窒息的危险1 一般护理饮食护理大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维素的饮食 避免刺激性食物 保持大便通畅 护理措施 休息与体位大咯血病人需绝对卧床休息 减少翻动 协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧 有利于健侧肺通气或防止窒息 对肺结核病人可防止病灶扩散 病情观察咯血量 次数 速度 定时检测生命体征 一但发现窒息立即告知医生进行抢救 有窒息的危险3 窒息的抢救配合立即置病人头低足高45 俯卧位 头偏一侧 轻拍背部以利血块排出 及时清除口腔 鼻腔和气管内的血块 血块清除后病人呼吸仍未恢复者 应行人工呼吸 给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化 监测血气分析 警惕再窒息的发生 护理措施 有窒息的危险4 用药护理使用垂体加压素时要控制滴数 高血压 冠心病 心衰和妊娠者禁用 烦躁不安者 适当选用镇静剂如地西泮5 10mg肌注 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸 剧烈咳嗽者 遵医嘱予以小剂量止咳剂 年老体弱 肺功能不全者慎用 以免抑制咳嗽反射 使血块不能咯出而发生窒息 护理措施 大咯血是指1次咯血量大于A 50mlB 100mlC 200mlD 300mlE 400ml 四 胸痛 胸痛指由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛 护理评估 一 健康史询问 有无带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折等病史 有无胸膜炎 支气管炎及支气管肺癌等病史 有无心绞痛 心肌病及肺梗死等病史 有无痛风 膈下脓肿及肝脓肿等病史 二 身体状况1 胸痛的特点肺癌 胸部闷痛 隐痛带状疱疹 成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛 呈刀割样 触电样或灼痛 胸膜炎 呈尖锐刺痛 撕裂样痛 在咳嗽或深呼吸时加重 屏气时减轻 自发性气胸 屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛 2 伴随症状胸痛伴咳嗽 咯血者提示肺部疾病 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等 胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变 如肺梗死 气胸及渗出性胸膜炎等 三 心理 社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安 焦虑 甚至恐惧心理 四 辅助检查X线检查 心电图 心脏彩超及CT等检查 可协助胸痛的病因诊断 护理诊断 1 疼痛 胸痛与病变累及胸膜或肋骨 胸骨及肋间神经等有关 护理目标 病人胸痛减轻或消失 护理措施 1 一般护理2 病情观察严密观察胸痛发作的时间 部位 性质 程度及诱因 3 心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施 减轻其紧张不安感 取得病人及家属的信任 保证病人情绪稳定 积极配合治疗与护理 4 采取缓解胸痛的措施 指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部