北京药学会-哮喘药学规范化服务VIP

哮喘药学服务规范 主要内容 背景 2009年3月 新医改方案出台 明确提出要取消药品加成 增设药事服务费2009年4月6日发布的 中共中央和国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 简称 意见 中提出 增设 药事服务费 是新医改推进医药分开 解决 看病贵 的一项措施国务院在研究部署 十二五 深化医改工作时明确提出 要积极推进公立医院改革 深化补偿机制改革 破除 以药养医 机制 推进医药分开 管办分开 卫生部陈竺部长 要推进医药收入分开改革 取消药品加成政策 医院由此减少的收入或形成的亏损 通过增设药事服务费调整部分技术服务收费标准增加政府投入药事服务费纳入基本医疗保障报销范围 背景 背景 卫生部解释的药事服务费定义为 是指医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用 主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本 是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算北京药学会药品技术评估中心完成了一项报告 药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究结题报告 该报告认为 药事服务费的设立是基于药师的劳动服务价值 背景 药事服务费的提出对药师来说 既是机遇 又是挑战怎样才能让患者和医生觉得药事服务费 物有所值 提高药师服务水平 开展药师服务规范培训 哮喘是一种严重影响患者生活质量的慢性疾病 因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33 因哮喘而有睡眠障碍的患者68 因哮喘而无法进行正常体力活动的患者74 因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63 因哮喘而失去就业机会的患者58 因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79 Laietal JAllergyClinImmunol2003 111 2 263 268 MasoliM etal Allergy2004 哮喘的流行病学 患病率 MasoliM etal Allergy2004 哮喘的流行病学 死亡率 36 7 背景 哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势目前全球哮喘发病率达5 6 世界卫生组织已将哮喘列为与高血压 恶性肿瘤具有同等重要地位的慢性疾病全球哮喘现状调查显示 真正达到控制目标的哮喘患者尚不足5 这就为药师发挥作用 使患者获益提供了一个很好的平台 目前药师主要有临床药师和调剂药师两种由于两种药师日常工作内容有差别 所以不同的药师所需要掌握的知识也不同 背景 1 问诊 了解患者的基本情况包括年龄 教育程度 体重 身高 生活习惯 运动情况 吸烟饮酒 过敏史等情况 重点是患者的用药问题及药物吸入装置的使用 临床药师 参与临床过程 对患者用药安全进行干预要求比较高 对临床知识 药物知识都要掌握的比较好 可以根据患者具体情况进行用药分析和用药调整具体包括 2 药学监护 根据患者自身情况 药师可针对性对哮喘患者进行药学监护及药学宣教 帮助患者正确认识哮喘缓解药物和控制药物 给药途径选择 药物不良反应及各种吸入装置的使用方法等 帮助患者制订切实可行的管理办法 3 随访及教育 哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要组成部分 通过教育可以显著提高哮喘患者对于疾病的认识 更好的配合治疗和预防 提高患者防治依从性 达到减少哮喘发作 维持病情长期稳定 提高生活质量 并减少医疗经费开支 处方调配 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄查药品 对药名 剂型 规格 数量查配伍禁忌 对药品性状 用法用量查用药合理性 对临床诊断 用药交待 用法用量药物相互作用使用注意事项药品的正确贮藏 调剂药师参与处方调配过程 对患者的一次用药过程进行干预要熟悉药物用法用量 配伍禁忌 联合用药的合理性等对患者的用药处方进行调配并进行用药交待 哮喘药学服务规范 病例介绍患者 男 23岁因 发作性憋气10余年 再发3天 为主诉入院 患者于10余年前在季节变更时或接触动物皮毛后出现发作性憋气 心慌 偶伴咳嗽 咳白色粘痰 休息后可自行缓解 曾就诊当地医院 考虑 过敏性哮喘 未系统诊治平素活动耐量较同龄人明显降低 不能进行稍剧烈体育活动 休息时无明显乏力 紫绀等症状 现病史 近两年症状发作较前明显 每年发作约2次 每次持续约1周 多于天气变化时出现发作性憋气 伴咳嗽 咳白粘痰 夜间发作较白天多 自行喷用 沙丁胺醇 对症治疗 症状较重时需到医院就诊 静滴 茶碱类 药物症状可得到控制3天前再次出现憋气 为进一步诊治收入院治疗发病来 精神 饮食尚可 发作时夜间睡眠差 体重无明显变化 现病史 既往用药史 沙丁胺醇 茶碱类药物 具体不详 家族史 一表妹患哮喘过敏史 对青霉素 动物皮毛等过敏无吸烟史 偶有少量饮酒 入院查体 发育正常 营养良好 神志清楚 自主体位 无病容 表情自如 步入病房 步态自如 查体合作 体温 36 4 脉搏 100次 分 呼吸 18次 分 血压 110 70mmHg 肺部呼吸运动度对称 肋间隙正常 语颤对称 叩诊清音 呼吸规整 双肺呼吸音清 双肺未闻及哮鸣音及啰音 辅助检查 肺功能 FEV1占预测值97 7 通气功能轻度损减 属阻塞型通气功能障碍 弥散功能正常 气道阻力增高 残气量增高 支气管激发试验阳性 入院诊断 支气管哮喘 问题 哮喘的定义哮喘诊断标准本患者诊断哮喘的依据 定义 是由多种细胞包括气道的炎性细胞 结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽常在夜间和 或 清晨发作 加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘症状 气道高反应性 气道炎症 上皮细胞损伤脱落 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 气道粘膜充血水肿 黏液栓形成 胶原沉积 基底膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 气道平滑肌收缩 哮喘的本质 气道炎症 多种细胞通过炎症介质发挥炎症效应 炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2淋巴细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞 炎症介质组胺白三烯类前列腺素类血小板活化因子激肽类腺苷一氧化氮细胞因子白介素炎症趋化因子类生长因子 炎症效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌气道高反应性气道重塑 AsthmaandCOPD SecondEdition 2009 Pages399 423 哮喘的发病机制 危险因素 哮喘的发生 炎症 气道高反应性 气流受限 诱发因素 哮喘的发作 症状 GINA2006 宿主因素 环境因素 导致哮喘发生的危险因素 环境因素室内过敏原室外过敏原呼吸道感染职业致敏物吸烟 主动 被动 空气污染 室内 外 饮食 宿主因素遗传体质性别肥胖 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 常见呼吸道过敏原 变应原 尘螨 动物皮毛 霉菌 植物花粉 Inflammation 炎症 非特异性变应性炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection 感染 特异性炎症中性粒细胞浸润为主抗菌药物为主的抗感染治疗 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 炎症 感染 关注点 抗炎 抗感染 诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长上述症状可经治疗缓解或自行缓解除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积 FEV1 12 以上且FEV1增加绝对值 200ml最大呼气流量 PEF 日内变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 支气管哮喘 支气管激发试验 结果评价PC20 mg ml 引起通气功能指标 如FEV1 下降20 的激发剂浓度PD20 mol 引起通气功能指标 如FEV1 下降20 的激发剂累积剂量如 PC20 8mg ml 组织胺 支气管激发试验阳性提示气道反应性增高 雾化吸入激发药物 组织胺或乙酰甲胆碱 支气管哮喘 支气管舒张试验 试验前12h内停用短效 2激动剂 茶碱缓释片应停用24h 阿托品应停用8h首先测定受试者基础FEV1然后吸入 2激动剂 万托林溶液或气雾剂 吸入后15 20min重复测定FEV1计算吸药后FEV1改善率 阳性判断标准 FEV1改善率 12 且FEV1增加绝对值 200ml 本例患者诊断依据 自幼于季节变更时或接触动物皮毛后出现发作性憋气 伴咳嗽 咳白色粘痰 多于夜间症状明显该症状反复发作 给予沙丁胺醇 茶碱类药物可控制症状支气管激发试验阳性 哮喘的分期 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 哮喘的分期 急性发作期 气促 咳嗽 喘息 胸闷突然发生或这些症状急剧加重 常有呼吸困难以呼气流速下降为特征通过肺功能 PEF或FEV1 评估可量化和监测 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 acuteexacerbation 哮喘的分期 慢性持续期 是指在相当长的时间内每周均有不同频度和 或 不同程度出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 chronicpersistent 哮喘的分期 临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失肺功能恢复到急性发作前水平并维持3个月以上 临床缓解 临床表现 症状 体征 呼吸生理学指标 肺功能 支气管哮喘防治指南 ChinJTubercRespirDis March2008 Vol 31 No 3 clinicalremission 哮喘分级 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 哮喘分期 哮喘的分级 慢性持续期病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断病情控制水平的分级 规范治疗1月以上者 有助于指导临床治疗 取得更好的哮喘控制急性发作期病情严重程度的分级 慢性持续期按病情严重程度的分级 慢性持续期按控制水平的分级 哮喘急性发作期病情严重程度的分级 分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如 支气管哮喘分期如 慢性持续期分级如 未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项 小结 问题 根据哮喘的分期和分级判断本例患者属于哮喘的哪一期和哪一级 3天前出现憋气 哮喘急性发作自主体位 步入病房 呼吸正常 FEV1占预测值97 7 可视为哮喘轻度急性发作 达到并维持哮喘临床控制大多数患者可以实现这一目标 GINA2006revised 哮喘治疗目标 No orminimal daytimesymptomsNolimitationsofactivityNonocturnalsymptomsNo orminimal needforrescuemedicationNormallungfunctionNoexacerbations minimal twiceorlessperweek 哮喘常用治疗药物简介 治疗哮喘的药物可以分为控制药物缓解药物 是指需要长期每天使用的药物这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制吸入糖皮质激素 ICS 白三烯调节剂长效 2受体激动剂 须与吸入糖皮质激素联合应用 缓释茶碱全身用糖皮质激素 控制药物 是指按需使用的药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状速效 2 受体激动剂抗胆碱能药物短效茶碱全身用糖皮质激素 缓解药物 哮喘治疗药物 糖皮质激素 corticosteroid 2受体激动剂 2 agonist 白三烯调节剂茶碱类药物抗胆碱药物其他药物 最有效的抗炎药物吸入性治疗是治疗哮喘的重要方法全身应用是救治急性危重哮喘的重要手段 糖皮质激素 corticosteroid 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 抑制多种炎症细胞的趋化和活化 并促进凋亡抑制炎症介质的释放抑制细胞因子的合成减轻微血管渗漏降低气道高反应抑制支气管腺体的过度分泌 增强粘液 纤毛系统的清除功能 吸入性激素 ICS 长期治疗哮喘的首选药物优点 直接作用于呼吸道 局部抗炎作用强 剂量小 全身不良反应较少 与气道细胞浆内GCR亲和力强 生物利用度低 肝首过代谢率高 不良反应常见局部反应如口咽部真菌感染 咽痛 声嘶 用药后漱口 全身不良反应如骨质疏松 HAP轴抑制等一般在大剂量应用时可能会出现 如BDP日剂量大于1000ug常用药物 二丙酸倍氯米松 BDP 必可酮 布地奈德 BUD 普米克 信必可 丙酸氟替卡松 FP 辅舒酮 舒利迭 吸入性激素剂量换算关系 成人 注 需根据患者治疗的反应 哮喘临床控制情况来调整吸入性激素的剂量 全身用激素 口服给药 适用于中度急性哮喘发作 慢性持续哮喘吸入大剂量激素联合治疗无效的患者 静脉应用激素治疗后的序贯治疗者 一般使用半衰期较短的激素 如泼尼松 泼尼松龙或甲泼尼龙等 对于激素依赖型哮喘 可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式 以减少外源性激素对下丘脑 垂体 肾上腺轴的抑制作用 静脉给药 严重急性哮喘发作时 应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松 400 1000mg d 或甲泼尼龙 80 160mg d 全身用激素比较 常用的全身用糖皮质激素 口服剂泼尼松 5mg 泼尼松龙 5mg 甲基泼尼松龙 4mg 静脉用针剂甲基泼尼松龙 40mg 氢化可的松 20mg 地塞米松 0 75mg 2受体激动剂 舒张气道平滑肌调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质释放减少微血管通透性增加粘液纤毛清除功能 2受体激动剂分类 短效 2受体激动剂 数分钟起效 疗效维持数小时沙丁胺醇 特布他林 丙卡特罗吸入剂型 气雾剂 干粉剂 溶液应用 是缓解轻 中度急性哮喘症状的首选药物 也可用于运动性哮喘的预防 溶液经雾化吸入也可用于重度哮喘 注意 短效 2受体激动剂应按需间歇使用 不宜长期单一使用 也不宜过量使用 否则可引起骨骼肌震颤 低血钾 心率紊乱等 长期单一应用也易导致耐药 长效 2受体激动剂 吸入剂型 沙美特罗 福莫特罗口服剂型 福莫特罗片应用 适用于哮喘 尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘 的预防和持续期的治疗福莫特罗因起效迅速 可按需用于急性发作的治疗推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂 尤其适用于中 重度持续哮喘的长期治疗长效 2受体激动剂规律使用不会产生耐药现象 长效 2 受体激动剂须与吸入激素联合应用 FDA于2010年2月18日宣布 长效 2 受体激动剂类药品不能再单独用于儿童和成人的哮喘治疗相关企业被要求修改产品说明书 增加此项警告 并采取其他措施以减少此类药品的使用风险FDA对LABAs的临床试验结果表明 此类药品与哮喘症状的恶化有关 甚至导致患者 儿童和成人 住院或死于哮喘 FDA要求修订的产品说明书包括以下信息 未使用吸入性激素等哮喘控制药物的情况下 禁用LABAs哮喘控制药物效果不佳 哮喘不能得到很好控制的患者 才可长期使用LABAsLABAs使用持续时间应为控制哮喘症状所需的最短时间 一旦达到哮喘控制的效果就应停用LABAs 随后患者继续使用其他控制哮喘药物维持治疗需要在吸入性激素基础上添加LABAs的含儿童及青少年患者 应使用吸入激素及LABAs的联合制剂 以确保对两种治疗药物的依从性 FDA建议 FDA认为 对于需要使用LABAs的患者 如果将LABAs与一种哮喘控制药物联合应用 对于改善哮喘症状的效益大于风险FDA相信 推荐安全性使用方法将提高此类产品的安全性 复合型制剂 ICS LABA 舒利迭沙美特罗 氟地卡松50 10050 25050 500信必可福莫特罗 布地奈得4 5 804 5 160 获得相当于 或优于 加倍剂量ICS的疗效 减少大剂量ICS的不良反应 增加用药依从性 2受体激动剂 不良反应骨骼肌震颤 头痛 恶心心悸 心律紊乱低血钾 2受体数量下调 白三烯调节剂 除吸入激素外 唯一可单独应用的长期控制药物 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘恶化 通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗 抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱胺酰白三烯的致喘和致炎作用 产生轻度支气管舒张和减轻变应原 运动和SO2诱发的支气管痉挛 有一定抗炎作用 作为联合治疗中的一种药物 本品可减少中 重度哮喘者每天吸入糖皮质激素的剂量 可提高吸入糖皮质激素的临床疗效 对轻度哮喘有良好疗效尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘常用药物 孟鲁司特钠 顺尔宁 10mgQD或QN 白三烯调节剂 茶碱类药物 药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解 降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量 扩张全身和肺血管 口服 轻 中度哮喘的发作和维持治疗 缓控释剂型尤适用于夜间哮喘的控制 缓释茶碱 时尔平 静脉 哮喘急性发作 且近24小时内未用过茶碱的患者 4 6mg kg 0 6 0 8mg kg h 血药浓度检测 5 10ug ml不良反应 消化系心血管CNS小剂量茶碱可发挥抗炎作用 副作用相对较与 2激动剂合用时易出现心律加快 心律失常 茶碱 老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类 氟喹诺酮类 西咪替丁 口服避孕药等药物 血药浓度 影响茶碱代谢的因素 吸烟 饮酒 抗惊厥药利福平 异烟肼等 血药浓度 影响茶碱代谢的因素 临床常用茶碱类药物 缓释茶碱 每日1次或每12小时用药一次 整粒吞服 不适用于哮喘急性发作二羟丙茶碱 药理作用与茶碱相似 但平喘作用弱于茶碱 心脏兴奋作用仅为茶碱的1 10 1 20 对心脏和神经系统影响小 适用于伴心动过速的患者 不适用哮喘急性发作多索茶碱 松弛支气管平滑肌作用较茶碱强10 15倍 具有茶碱所没有的镇咳作用 无腺苷受体阻断作用 与茶碱相比较少引起中枢 胃肠道及心血管等肺外系统的不良反应 抗胆碱能药物 作用机制 可阻断节后迷走神经传出支 通过降低迷走神经张力而舒张支气管 特点 其舒张支气管的作用比 2受体激动剂弱 起效也较慢 长期应用不易产生耐药 本品与 2受体激动剂联合应用具有协同 互补作用常用药物 异丙托溴铵 爱全乐 M1M2M3 40 80ugTid 噻托溴铵 思力华 M1M3 18ugQd 主要用于夜间哮喘和多痰者 其他药物 抗组胺药物 口服第二代抗组胺药物 H1受体拮抗剂 如酮替芬 氯雷他定 西替利嗪等 可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗 这类药物的不良反应主要是嗜睡 可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物 包括口服免疫调节剂 甲氨蝶呤 环孢素 金制剂等 某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等 哮喘急性发作期的处理 哮喘急性发作期处理的基本原则 严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时 及时应用全身激素吸氧 有需要时 做好人工通气的准备 速效 2激动剂为首选支气管扩张剂 速效 2激动剂吸入第1h内1次 20min轻 中度 定量气雾剂第1h内2喷 20min其后轻度 2 4喷 3 4h中度 6 10喷 1 2h 沙丁胺醇 100 g 喷 医院治疗流程 1 初始病情评估病史 体检 听诊 辅助呼吸肌活动情况 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 血氧饱和度监测 动脉血气分析 如果患者濒死 初始治疗吸氧 使血氧饱和度 90 儿童 95 吸入短效 2受体激动剂 持续1h若不能迅速缓解 或患者最近已口服糖皮质激素 或急性发作较重 使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂 1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF 血氧饱和度和其他试验 中度发作标准 PEF 60 80 预计值或个人最佳值 体检 中度症状 辅助呼吸肌活动治疗 吸氧 每60min吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善 持续治疗1 3h 严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF 60 预计值或个人最佳值体检 静息时症状严重 三凹征 初始治疗后无改善治疗 吸氧吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 医院治疗流程 2 1 2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF 血氧饱和度和其他试验 疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常 没有病痛PEF 70 预计值血氧饱和度 90 儿童95 疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常 轻 中度体征PEF 70 预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变 疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常 重度体征 嗜睡 意识模糊PEF45mmhgPaO2 60mmhg 急诊治疗吸氧吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁监测PEF 氧饱和度 脉搏 入住ICU吸氧吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用 2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气 定期评估 出院标准PEF 60 预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗 家庭治疗继续吸入 2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育 正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访 疗效不佳 如上 入住重症监护病房6 12小时内疗效不完全 如上 如果在6 12小时内无改善则考虑入住重症监护病房 改善 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 重症哮喘发作的治疗 常规治疗 氧疗建立静脉通道 纠正脱水 2受体激动剂 联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI 储雾罐 spacer 氨茶碱 多索茶碱糖皮质激素 首选甲泼尼松龙和琥珀酸氢化可的松早期 足量 静脉 短程 重症哮喘发作的治疗 常规治疗 纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因 气道炎症 支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用 抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则 静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物 以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝 肾功能的影响 药物间的相互作用 患者 男 23岁因 发作性憋气10余年 再发3天 为主诉入院患者于10余年前在季节变更时或接触动物皮毛后出现发作性憋气 心慌 偶伴咳嗽 咳白色粘痰 休息后可自行缓解 曾就诊当地医院 考虑 过敏性哮喘 未系统诊治近两年症状发作较前明显 每年发作约2次 每次持续约1周 多于天气变化时出现发作性憋气 伴咳嗽 咳白粘痰 夜间发作较白天多 自行喷用 沙丁胺醇 对症治疗 症状较重时需到医院就诊 静滴 茶碱类 药物症状可得到控制3天前再次出现憋气 为进一步诊治收入院治疗过敏史 对青霉素 动物皮毛等过敏支气管哮喘轻度急性发作问题 针对本患者的治疗原则 抗炎 平喘 抗过敏 抗炎 布地奈德平喘 沙丁胺醇 异丙托溴铵 多索茶碱 患者既往发作时夜间发作较白天多 且本次发病夜间睡眠差 多索茶碱睡前给药 以预防夜间哮喘发作 抗变态反应 患者有接触动物皮毛后出现发作性憋气的病史 本次发病也可能由接触变应原引起 予氯雷他定胶囊 开瑞坦 10mgpoqn 哮喘慢性持续期的处理 控制 部分控制 未控制 急性加重 控制水平 维持治疗并明确最低治疗级别 考虑升级治疗 已达到控制 升级治疗直至达到控制 按急性加重治疗 治疗措施 治疗级别 降级 升级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 GINA2006revised 基于哮喘控制的治疗方案 何时开始降级治疗 大多数哮喘控制药物 在初始治疗后的数日内使哮