化疗诱导恶性、呕吐全程管理

化疗所致恶心呕吐的全程规范管理 从指南到实践 意美 阿瑞匹坦 在乳腺癌CINV预防中的证据 3 乳腺癌患者CINV的全程预防 2 CINV 的危害与防治现状 1 内容 看护者不良影响情绪障碍工作时间丧失 CINV预防不当可造成严重不良影响 1 SunCCetal SupportCareCancer 2005 13 4 219 227 2 CohenLetal SupportCareCancer 2007 15 5 497 503 3 FeyerP JordanK AnnOncol 2011 22 1 30 38 4 RoilaFetal AnnOncol 2010 21 suppl5 v232 v243 5 Ihbe HeffingerAetal AnnOncol 2004 15 3 526 536 6 VanscoyGJetal CommOncol 2005 2 2 127 132 7 ShihY CTetal Cancer 2007 110 3 678 685 8 NavariRM ExpertOpinPharmacother 2009 10 4 629 644 9 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology Antiemesis V 1 2012 nccn org professionals physician gls f guidelines asp AccessedNovember9 2012 神经心理不良影响恐惧1生活质量受损2功能受限3预期性CINV420 的患者在第4治疗周期出现 较难通过药物控制4一旦出现预期性CINV 较难通过药物控制 医学上的不良影响脱水8电解质紊乱8躯体和精神损伤8食道撕裂9营养不良9停止 延迟化疗3 9 经济不良影响挽救治疗5住院5护士和医生时间旷工7 一项随机临床研究共纳入52名乳腺癌患者 随机分为两组 分别接受标准计量和低剂量的化疗药物治疗 观察患者预期性呕吐和化疗致吐的发生情况 结果显示 19 的患者因呕吐终止进一步治疗 其中70 的患者接受标准剂量治疗 CINV降低乳腺癌患者治疗依从性 WilcoxPM etal CancerTreatRep 1982Aug 66 8 1601 4 临床上对于止吐指南的依从性低 存在不规范用药的情况 滥用 误用 少用 对可治愈的肿瘤患者 与积极进行支持性治疗相比 医生更倾向于进行积极的抗肿瘤治疗 与关注支持性治疗指南相比 医生更喜欢关注肿瘤治疗指南 医生更倾向于遵守更有效的治疗指南 其他 对药物了解少 缺乏信心遵守指南的恶心呕吐预防方法明显提高CINV的控制率 CINV防治指南的临床依从性 5 PEER 研究 遵循指南治疗的价值遵循指南患者完全缓解率显著高于未遵循者 P 0 008 AaproM etal AnnOncol 2012Aug 23 8 1986 92 因此需要遵守指南 对CINV进行全程规范管理 化疗前化疗中化疗后 意美 阿瑞匹坦 在乳腺癌CINV预防中的证据 3 乳腺癌患者CINV的全程预防 2 CINV 的危害与防治现状 1 Outline 内容 评估CINV风险评估预期性呕吐 化疗前 患者特征性别 年龄 体力状况 焦虑酒精摄入史 晕动病史 基础疾病以及既往化疗的呕吐控制化疗 特异性因素剂量强度剂量密度输注速度给药途径 CINV的危险因素 女性患者2 既往妊娠期呕吐者年轻患者酒精摄入 患者因素 女性是CINV高危因素 致吐药物的使用治疗周期和用药剂量放疗或胃肠道手术治疗后 RaoKV Chemotherapy InducedNauseaandVomiting OptimizingPreventionandManagement 2012 GriffinAM etal AnnOncol 1996Feb 7 2 189 95 可能与强烈恐惧感有关 如害怕打针等 四个致吐风险组 化疗药物因素 化疗药物的致吐性分级 中国抗癌协会推荐联合化疗方案1以蒽环类为主的化疗方案 如CAF FAC AC CEF和FEC方案蒽环类与紫杉类联合方案 如A E T TAC蒽环类与紫杉类序贯方案 如AC P或AC T其他化疗方案 如PC注 A 多柔比星 或用同等剂量的吡柔比星 C 环磷酰胺 E 表柔比星 F 氟尿嘧啶 P 紫杉醇 T 多西他赛 我国乳腺癌常规化疗方案 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2013版 中国癌症杂志 2013 23 8 663 是指给予化疗药的日期中 是给药1天 2天或是3天 根据不同致吐风险给予不同止吐方案详细记录恶心 呕吐情况 如呕吐时间 24小时呕吐次数 进食情况在预防性止吐方案基础上仍然出现呕吐的情况下给予解救性止吐方案 化疗中 是指化疗给药结束后注意迟发性恶心呕吐 化疗后2 3天需要继续止吐预防性止吐方案基础上仍然出现呕吐的 则给予解救性止吐方案 化疗后 规范化预防 概要 5 HT3RA 5 羟色胺受体拮抗剂 DEX 地塞米松 NK 1RA NK 1受体拮抗剂 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者 NK 1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者 例如 卡铂 300mg m2 环磷酰胺 600 1000mg m2 阿霉素 50mg m2 1 BaschMGetal JClinOncol 2011 31 4189 4198 2 NationalComprehensiveCancerNetwork ClinicalPracticeGuidelinesinOncology V 1 2014 Antiemesis Availableat V1 2014 3 EatonLH TiptonJM Chemotherapy inducednauseaandvomiting In PuttingEvidenceIntoPractice ImprovingOncologyPatientOutcomes Pittsburgh PA OncologyNursingSociety 2009 63 83 4 肿瘤治疗相关呕吐防治指南 2014版 5 MASCC ESMOAntiemeticGuideline2013 目前各国指南对于意美的推荐 意美 阿瑞匹坦 在乳腺癌CINV预防中的证据 3 乳腺癌患者CINV的全程预防 2 CINV 的危害与防治现状 1 Outline 内容 阿瑞匹坦方案显著提高乳腺癌AC单周期化疗患者的总体完全缓解率 WarrDG etal JClinOncol 2005Apr20 23 12 2822 30 一项前瞻性 多中心 随机 双盲 双模拟 平行研究纳入866例乳腺癌患者 化疗环磷酰胺单药或联合多柔吡星或表柔吡星随机分为两组 阿瑞匹坦组 阿瑞匹坦 昂丹司琼 地塞米松 和对照组 昂丹司琼 地塞米松 研究结果显示 阿瑞匹坦方案的总体完全缓解率显著高于对照组 阿瑞匹坦治疗多周期化疗乳腺癌患者的完全缓解率显著高于对照组并在多个化疗周期后仍具优势 研究结果显示 与对照组相比 阿瑞匹坦治疗方案在第一周期即显著增加患者总体完全缓解率 并在多个化疗周期后仍具有显著优势 完全缓解率 HerrstedtJ etal Cancer 2005Oct1 104 7 1548 55 4个周期总体P 0 017 433207156141 42416911595 周期 个 P 0 015 阿瑞匹坦方案急性期的完全缓解率达90 显著高于两联治疗 完全缓解率 NakayamaY etal BreastCancer 2013May8 一项回顾性研究共纳入454例乳腺癌患者接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗止吐方案采用阿瑞匹坦 帕洛诺司琼 地塞米松或阿瑞匹坦 格拉司琼 地塞米松研究显示 阿瑞匹坦三联治疗急性期完全缓解率显著高于两联治疗 G 格拉司琼 D 地塞米松 A 阿瑞匹坦 P 帕洛诺司琼GD G D AGD A G D APD A P D P 0 01 完全缓解 无呕吐 不需要挽救治疗 阿瑞匹坦方案延迟期的完全缓解率大于90 显著高于两联治疗 完全缓解率 NakayamaY etal BreastCancer 2013May8 研究显示 阿瑞匹坦三联治疗延迟期完全缓解率显著高于两联治疗 G 格拉司琼 D 地塞米松 A 阿瑞匹坦 P 帕洛诺司琼GD G D AGD A G D APD A P D P 0 01 完全缓解 无呕吐 不需要挽救治疗 阿瑞匹坦治疗第一周期化疗乳腺癌化疗患者对抢救药物的需求具有显著少于对照组趋势 一项在中国开展的单中心 随机 双盲 安慰剂对照研究纳入124例乳腺癌患者 化疗AC方案 多柔吡星60mg m2 环磷酰胺600mg m2 随机分为两组 阿瑞匹坦组 阿瑞匹坦 昂丹司琼 地塞米松 和对照标准组 昂丹司琼 地塞米松 研究结果显示 与对照组相比 阿瑞匹坦治疗方案在第一周期对抢救药物的需求显著少于对照组 抢救药物需求患者百分比 YeoW etal BreastCancerResTreat 2009Feb 113 3 529 35 P 0 006 阿瑞匹坦组 n 62 对照组 n 62 阿瑞匹坦治疗第一周期化疗乳腺癌化疗患者具有更佳的生活质量 上述研究采用患者报告FLIE调查问卷 中国版 评估患者生活质量 结果显示 与对照组相比 阿瑞匹坦治疗方案较对照组在具有更佳的生活质量 生活功能指数呕吐调查问卷 呕吐组项评分 Ye