ACOG妇产科临床应用指南

ACOG妇产科临床应用指南-妊娠合并哮喘分享|发布时间：2014年02月24日点击数：2053 次字体：小大（90号，2008年2月）背景哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的疾病，伴有气道对多种刺激高反应性，其气道阻塞可以部分或者完全逆转（3）。几乎所有病例的哮喘的发病机制均涉及气道炎症。目前医学对哮喘的处理强调气道炎症的治疗，以降低气道高反应性并预防哮喘的症状。美国国家哮喘教育与预防计划发现，患有哮喘的妊娠期女性使用药物控制症状比不接受治疗任由其发展甚至急性加重安全（4）。轻型或者控制良好的中型哮喘可以有很好的母婴围产期结局（5-7）。重型的或者控制不好的哮喘可以导致早产、剖宫产、子痫前期、生长受限以及其他围产期并发症和母体发病率和致死率的增加（8-12），妊娠期哮喘治疗的最终目的是通过防止母亲低氧事件的发生来保证胎儿充足的氧合作用。妊娠期哮喘的最佳处理包括客观的肺功能检测、避免或者控制哮喘诱因、患者教育以及个体化的药物治疗以维持最佳的肺功能。分级治疗方法是使用最低有效剂量的药物干预来控制患者哮喘的严重程度。药物治疗哮喘的药物一般分为长期控制用药和发作期治疗两类。长期控制药物作为维持治疗来控制哮喘的临床表现，包括吸入的糖皮质激素、可玛林、长效的受体激动剂以及茶碱。发作期治疗，最常用的是吸入性短效受体激动剂，可以迅速缓解症状。口服糖皮质激素既可以用于发作期来治疗急性加重的哮喘，也可以作为重型哮喘的长期控制治疗。某些药物可能在分娩或者产时使用会加重哮喘。非选择性的受体阻断剂、卡前列素（15-甲基前列腺素F2）以及麦角新碱都会诱发支气管痉挛。硫酸镁是一种支气管扩张剂，但是吲哚美辛可以诱发对阿司匹林敏感的患者的支气管痉挛。前列腺素E2或者前列腺素E1可以用于促进宫颈成熟、自然流产和人工流产以及产后出血的治疗。哮喘严重程度分类美国国家哮喘教育和预防计划的妊娠合并哮喘工作组在2004年定义了轻度间歇发作型、轻度持续型、中度持续型以及重度持续型哮喘，其依据为白天和夜间的症状（气喘、咳嗽或者呼吸困难）以及肺功能的客观性检测（4）。最常用的肺功能指标是呼气峰流速（PEFR）和第一秒用力呼气量（FEV1）。目前的国家哮喘教育和预防计划的指南建议对未服用长效药物的患者的哮喘的严重程度以及服用长效控制药物后哮喘的控制程度进行分级（见表1）。表1.妊娠期哮喘患者的严重程度和控制的分级哮喘严重程度（控制的）症状的频率夜间憋醒次数对正常活动的影响FEV1/PEF（预计值或个人最佳值）体最佳值）间歇发作（控制良好）2天/周2次/月无影响80%轻度持续型（控制欠佳）每周发作大于2天，但不会每天发作2次/月轻微受限80%中度持续型（控制欠佳）每天都会发作1次/周部分受限60-80%重度持续性（控制差）经常持续发作4次/周严重受限60%缩写：FEV1 第一秒用力呼气量；PEF 最大呼气量评估患者没有服用长期控制药物的严重程度评估长期用药后患者病情的控制情况，以决定后续治疗是否需要增加药量、降低药量或者继续维持治疗。妊娠对哮喘的影响在一项大型的前瞻性研究中，有轻度哮喘的患者妊娠时的病情加重率为12.6%，住院治疗率为2.3%，有中度哮喘的病情加重率为25.7%，住院治疗率为6.8%，重度哮喘的病情加重率为51.9%，住院治疗率为26.9%（14）。妊娠对哮喘进程的影响变化多端，研究中23%的女性妊娠时其症状有改善，而30%的症状加重（14）。因为很多女性妊娠后症状增加，有哮喘的妊娠女性，甚至是那些轻度的或者控制很好的患者，在妊娠期需要监测其症状的变化以及PEFR和FEV1检查结果。哮喘对孕妇和胎儿的影响对妊娠合并哮喘的前瞻性研究的结果高度一致。目前发表的8项前瞻性研究，报道了海平面高度或者近海平面高度的至少100名参与者的母婴结局（5-7，15-20）。这些研究提示有轻度或者中度哮喘的妊娠女性可以获得很好的母婴结局。然而妊娠期控制不佳的哮喘增加母儿风险，事实上，关于妊娠期降低FEV1与增加低体重儿和早产风险之间的重要关系已有报道（21）。两项大型研究的结果显示，哮喘严重程度的分级以及据此进行治疗会有良好的母婴结局（6，7）。在解释妊娠期哮喘的研究结果时，有很大的局限性。在前瞻性研究结果中显示很少发生严重的不良结局，可能是因为其哮喘的检测和治疗更好。积极地治疗妊娠合并哮喘的研究中心，均有很好的母婴结局。另外，研究中纳入的女性比一般人群会更积极的坚持使用治疗方案。在严重哮喘的女性中很少有更严重的不良结局可能与这项队列研究中参与者相对较少有关，因此其结果缺乏足够的说服力来得出有统计学意义的结果。尽管这些前瞻性研究的结果一致认为可以获得良好的妊娠结局，但是这并不表示可以将哮喘视为一种良性疾病，因为积极地哮喘控制是这些研究的重要部分，可以对妊娠结局有积极地影响。临床注意事项和推荐妊娠期怎样诊断哮喘？妊娠期患者哮喘的诊断与非孕期相同。典型的哮喘包括典型的症状（喘鸣、咳嗽、呼吸困难和胸部急迫感）时间相关性（强度的波动，夜间加重）以及诱因（如过敏原、活动、感染等）。听诊时的哮鸣音可以支持诊断，但是没有哮鸣音也不能除外哮喘。理想的情况是，呼吸量测定法证明有气道阻塞并且至少部分可以逆转（使用支气管扩张剂后FEV1增加超过12%）有助于哮喘的诊断。但是，可以逆转的气道阻塞在一些有哮喘的患者中并不很明显。对于临床上怀疑有哮喘的患者，没有发现其气道阻塞可以逆转，实验性的使用哮喘治疗是合理的。在这些患者中，如果对哮喘治疗至少部分可以，也可以用于诊断妊娠合并哮喘。在妊娠期出现新的呼吸症状的患者，最常见的鉴别诊断是妊娠期呼吸困难。妊娠期呼吸困难区别于哮喘的是，其通常没有咳嗽、喘鸣、胸部紧张感或者呼吸道阻塞。其他的鉴别诊断包括胃食管返流、后鼻滴流诱发的慢性咳嗽以及支气管炎。妊娠合并哮喘的患者应该如何评估？临床评估包括主观性评估和肺功能检查。因为随着妊娠的进展，其肺功能和哮喘的严重程度会发生变化，因此对有持续性哮喘的妊娠女性推荐常规的肺功能检查。对于门诊患者的肺功能的评估，呼吸量测定法更好，但是最大呼气量和最大呼吸流量测定也已经足够。患者的症状加重时需要进行最大呼吸流量测定和肺部听诊的评估。严重可控的哮喘应就临床症状的恶化和肺功能减退两方面进行评估。对其进行是否有住院治疗史（尤其是需要重症加强护理病房ICU或者插管治疗的住院治疗）、急诊或者其他非常规的哮喘治疗或者口服糖皮质激素的评估很重要。对没有进行控制治疗的患者，对其进行基于严重程度分级（表1）基础上的肺功能减退的评估很重要（表1）。在之前的12个月内如果有至少两次症状加重发作需要口服糖皮质醇激素治疗的应当归为持续型哮喘。在使用药物控制病情的患者中，评估病情的控制情况很有用（表1）。评估控制的强弱程度包括询问白天哮喘的发作频率、夜间症状频率、活动受限程度、发作期治疗的频率和FEV1。对妊娠合并哮喘的患者的评估也应当包括任何以前的妊娠对哮喘严重程度的影响以及控制情况，因为这可以帮助判断随后的妊娠进程。妊娠时脱敏针能否开始或者继续使用？使用过敏原免疫治疗，或者“脱敏针”，已经被证实对改善已知过敏原的哮喘患者的症状有效（4）。在两项研究中，没有发现妊娠期免疫治疗的不良作用（22，23）。但是，过敏反应是过敏原注射的可能风险，尤其在免疫治疗的早期增加剂量时，妊娠期的过敏反应与产妇的死亡、胎儿死亡或者二者的死亡有关。对已经达到维持剂量或者接近维持剂量、有明显临床改善而没有出现过敏反应的患者，推荐继续进行免疫治疗。在这些患者中，可以考虑减低剂量来进一步降低出现过敏反应的机会。基于风险-获益的考虑，通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗。妊娠期哮喘发作期治疗方案是什么？吸入性短效2受体激动剂是治疗妊娠期哮喘急性发作的药物。吸入性沙丁胺醇是妊娠女性首选的短效2受体激动剂，尽管其他的药物也适用。一般而言，多数轻到中度哮喘的患者应当使用两次以上的吸入性沙丁胺醇（2-6喷）或者每间隔20分钟使用喷雾的沙丁胺醇；对严重的症状加重可以使用更大剂量。为了避免母体和胎儿出现低氧血症，应建议患者一旦症状加重，如出现咳嗽、胸部紧张感、呼吸困难、哮喘或者PEFR降低20%，应当在家里就开始发作期治疗。如果反映良好（如症状减轻或者缓解，PEFR达到个人最大值的80%），患者可以继续正常活动。如果患者的反应欠佳或者发现胎儿活动减少，就应当及时就医。妊娠合并哮喘的一线控制方案是什么？对那些轻度、间歇发作的哮喘，没有特定的控制治疗。对妊娠期持续型哮喘，使用吸入性糖皮质激素是一线治疗方案。对轻度持续性哮喘患者，推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素（如框中所示）。对中度持续型或者使用低剂量的吸入性糖皮质激素控制欠佳的哮喘患者，可以使用中等剂量的吸入性糖皮质激素或者低剂量的糖皮质激素联合长效的受体激动剂。表2中列出了典型的吸入性糖皮质激素方案。布地奈德是妊娠期优选的吸入性糖皮质激素（4）。但是，没有证据显示其他的吸入性糖皮质激素制剂妊娠期不安全。因此，患者使用任何的吸入性糖皮质激素，只要可以很好的将哮喘症状控制，妊娠后就可以继续使用（4）。妊娠期哮喘的分级治疗管理轻度间歇型哮喘不需要每天用药，需要时用沙丁胺醇轻度持续型哮喘推荐方案-低剂量吸入性糖皮质激素备选方案-可玛林、白三烯受体拮抗剂或者茶碱（血清浓度5-12mcg/ml）中度持续型哮喘推荐方案-低剂量吸入性糖皮质激素和沙美特罗或者中等剂量的吸入性糖皮质激素或者（必要时）中等剂量吸入性糖皮质激素和沙美特罗备选方案-低剂量或者（必要时）中等剂量吸入性糖皮质激素加用白三烯受体拮抗剂或者茶碱（血清浓度5-12mcg/ml）严重的持续型哮喘推荐方案-高剂量的吸入性糖皮质激素和沙美特罗和（必要时）口服糖皮质激素备选-高剂量的吸入性糖皮质激素和茶碱（血清浓度5-12mcg/ml）和（必要时）口服糖皮质激素对妊娠合并哮喘的患者适合的添加控制治疗有哪些？妊娠期哮喘推荐的添加治疗是使用长效的2受体激动剂。当患者使用中等剂量的吸入性糖皮质激素症状没有控制住时，应当添加这种治疗。备选的添加治疗是茶碱或者白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）。但是，推荐使用长效的吸入性2受体激动剂，因为已经证明非妊娠妇女添加该药物治疗后，比添加茶碱或者白三烯受体拮抗剂的效果更好。长效的吸入性2受体激动剂比茶碱的不良反应少，后者的治疗浓度很窄并且需要进行血清检测，目前对于人类妊娠期使用白三烯受体拮抗剂的数据很少。表2中列出了典型的用药剂量。因为长效和短效的吸入性2受体激动剂有相似的药理作用和毒性作用，认为长效的吸入性2受体激动剂的安全谱和沙丁胺醇的相近。目前有两种长效吸入性2受体激动剂：1）沙美特罗和2）福莫特罗。目前关于其妊娠期的使用情况只有有限的观察性研究。建议分级管理以求最终控制哮喘。框中列出特异的治疗方法。对那些使用中等剂量的吸入性糖皮质激素和长效的吸入性2受体激动剂但症状控制仍欠佳的患者（如表1所示），治疗应当加强，使用高剂量的吸入性糖皮质激素（如表2所示）和长效的吸入性2受体激动剂（沙美特罗，每次一喷，每天两次）。有严重哮喘的患者可能需要规律的口服糖皮质激素以达到很好的控制哮喘。对那些症状控制很差的患者（如表1所示），有必要口服一个疗程的糖皮质激素来达到控制的目的，同时加强治疗，之前和框中都已经讲述。表2.吸入性糖皮质激素的每日用量比较糖皮质激素剂量低剂量中等剂量高剂量倍氯米松40mcg/喷2-6喷6-12喷12喷80 mcg/喷1-3喷3-6喷6喷布地奈德200mcg/吸入药物1-3喷3-6喷6喷氟尼缩松250mcg/喷2-4喷4-8喷8喷氟替卡松 HFA44mcg/喷2-6喷110mcg/喷2喷2-4喷4喷220mcg/喷1-2喷2喷氟替卡松 DPI50 mcg/吸入药物2-6喷100 mcg/吸入药物1-3喷3-5喷5喷250 mcg/吸入药物1喷2喷2喷莫美他松200 mcg/吸入药物1喷2喷2喷曲安奈德75 mcg/喷4-10喷10-20喷20喷每天总用量通常需要分成两次给药。缩写：DPI 干粉吸入剂；HFA 氢氟烷烃摘自National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. NIH Publication No. 07-4051. Bethesda (MD): NHLBI; 2007. Available at:/guidelines/asthma/asthgdln.htm. Retrieved September 10,2007.哪些非药物治疗可以用于治疗妊娠期哮喘？鉴别和控制或避免某些引起哮喘加重的因素，如过敏原和刺激物，尤其是吸烟，能改善母体的健康状况并减少用药量（4）。如果胃食管返流加重了患者的哮喘，非药物治疗，如抬高床头、减少进食量、睡前2-3小时不再进食以及避免摄入过敏食物等都可能会有帮助。接受充分的哮喘相关的教育、了解哮喘和妊娠的关系和控制哮喘必要的技巧可以增强控制效果。这些技巧包括自我监控、正确使用吸入剂、制定长期的哮喘控制计划以及迅速处理加重的哮喘的征象（4）。采取措施减少接触霉菌和尘螨、动物皮屑、蟑螂以及其他环境中的应激源也很重要。减少动物皮屑的接触是指家里禁止养动物，或者，至少养的动物要远离患者的卧室。可以通过药物或者诱捕的方式控制蟑螂，并清除暴露接触的食物或者垃圾。妊娠期应当怎样调整哮喘的治疗？分级治疗方法是指随着哮喘症状的加重，使用的药物的种类和剂量会相应的增加（如框中所示）。在每一步的治疗中，所用药物都要根据其有效性和安全性而被分为推荐药物或者备选药物。对药物治疗时症状没有明显改善的患者需要上一阶梯以加强治疗。一旦病情得以控制并维持数月，可以考虑降级治疗，但是减量时需要谨慎、逐渐减量，以避免出现哮喘症状的反弹。对一些患者来说，减量要谨慎，甚至推迟至分娩后减量以有效的控制患者的哮喘症状（4）。妊娠期怎样评估急性发作性哮喘？妊娠期患者出现急性哮喘的症状最初的评估包括简短的病史采集、体格检查以及进行呼吸功能生理指标和胎儿状态的评估。肺生理功能的评估包括测定FEV1或者PEFR 和氧饱和度。胎儿的评估取决于妊娠的时期，如果妊娠达到了胎儿具有存活力的阶段需要进行连续的胎儿心电监测或者生物物理评分或者二者联合评估。在接受最初的治疗后，需要对患者和胎儿重新评估以决定进一步的治疗。患者在接受最后一次治疗后，其FEV1或者PEFR测量值达到70%以上并维持60分钟，没有不适症状并且胎儿状态良好就可以院外治疗。如果对药物不完全反应（FEV1或者PEFR测量值50%-70%，有轻度或者中度哮喘症状），需要对患者进行个体化的治疗（继续急诊处理、院外治疗或者住院治疗）。反应较差的患者（FEV1或者PEFR测量值低于50%），需要住院治疗。对药物反应差且症状严重的患者，嗜睡、意识模糊或者PCO2水平高于42mmHg，需要重症监护治疗，强烈推荐气管插管治疗。急性哮喘发作患者出院后怎样治疗？急性发作性哮喘患者出院后应当继续使用短效的2受体激动剂治疗，根据需要每3-4小时给予2-4喷。应当继续口服糖皮质激素3-10天，每天40-60mg，顿服或者分两次服用。应当开始或者继续使用吸入性糖皮质激素至定期门诊随访。院外患者的随访应当安排在急诊处理的5天内。对合并哮喘的孕妇怎样进行胎儿监护？对妊娠期有中度至重度哮喘的孕妇，推荐进行超声和产前胎儿监测。如果可能的话，要进行早期妊娠超声预约，以便于进一步评估是否有胎儿生长受限或者早产的风险。对那些控制欠佳、或者有中重度哮喘或者严重哮喘加重后恢复的患者，需要进行一系列的超声检查（从妊娠32周后）来监测胎儿活动和生长状况。需要指导所有患者都会自数胎动。有哮喘的孕妇分娩时有哪些需要注意的？在分娩时不应当停止使用哮喘药物。要注意给患者补充水分并给予足够的镇痛药，以减少发生支气管痉挛的风险。正在使用或者近期使用过全身性糖皮质激素的孕妇，在分娩以及生后24小时内应当静脉给予糖皮质激素（如氢化考的松 100mg q8h），来预防肾上腺危象（4）。哮喘急性加重很少需要剖宫产。母体和胎儿的状态通常在加强医学治疗后会改善。但是，对胎儿已经成熟的不稳定哮喘的患者采用经阴分娩可以改善呼吸道状态。腰髓麻醉在分娩时可以减少氧气消耗和每分通气量（24）。据报道，局部麻醉会导致2%的患者发生支气管痉挛（25）。产科、麻醉科和儿科医生应当通力合作以完成产时和产后的护理和治疗。对有哮喘的产妇