卵巢癌病人护理

卵巢癌病人的护理 肿内二秦均匀 概述 妇科三大恶性肿瘤之一 仅次于宫颈癌和子宫体癌 但是卵巢癌上皮细胞癌死亡率占妇科肿瘤首位 多发于围绝经期妇女 年龄大于35岁多发卵巢上皮癌 而青年及幼女多为生殖细胞类恶性肿瘤 临床表现 治疗原则 流行病学 晚婚晚育 35岁 不育患卵巢癌危险相对较高 早孕早育 25岁 妊娠期不排卵及长期服用避孕药 可减少其发生 和遗传相关的卵巢癌约占5 遗传有关的基因 BRCA1和BRCA2 如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者 其发病率明显升高 其他危险因素 环境 饮食 服用外源性非避孕性雌激素等 病因不清楚 环境和内分泌影响最受重视 家族史 地区差别 种族 饮食习惯也有影响 高危因素 子宫内膜癌史 乳腺癌史 不育 绝经后 一 分类 卵巢肿瘤的种类繁多 分为九大类 是全身脏器肿瘤类型最多的 生物学特性各异 放 化疗敏感性各异 最常见的有三种病理类型 上皮癌约65 多发于绝经期和绝经后期 恶性生殖细胞约20 多发于青少年 间质肿瘤属低恶 约10 可发生于任何年龄 卵巢癌病理分型卵巢上皮癌65 卵巢生殖细胞肿瘤20 卵巢性索间质肿瘤10 其他5 筛查 肿标和超声价值尚未阐明CA125能检测50 I期 60 II期上皮癌患者 合并阴道超声或进行CA125随访 可提高CA125特异性 均有假阳性 四 诊断 卵巢癌早期症状不明显 有赖于定期普查 1 病史早期可月经失调及轻度胃肠症状 随肿瘤增大和转移 可扪及肿块 出现腹胀 腹水 盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等 卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速 常伴坏死 多有腹痛 发热 或因肿瘤扭转出现急腹症 2 全身检查可发现腹部肿块 腹水征阳性 3 妇科检查40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者 应行妇科检查 最重要体征盆腔有实性或囊实性肿块 4 辅助检查 影像学检查B超 盆腹腔CT MRI等 了解盆腔包块的大小 部位 性质 囊实性 良恶性 累及范围及有无腹水 细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞 70 80 的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞 应和胃肠道原发肿瘤鉴别 5 细针穿刺活检若腹水少或不明显 从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检 可获初步组织学资料6 腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质 范围 并作活检 是最后诊断和分期依据 7 肿瘤转移种植性转移 肿瘤穿透包膜 广泛种植于盆腹腔表面 是其主要途径直接浸润 侵犯邻近组织或器官淋巴道转移 亦是主要途径 包括盆腹腔和体表淋巴结 早期转移率10 20 晚期40 60 血行播散 可转移至肝 肺 骨等 肿瘤标记物癌胚抗原 CEA 在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高甲胎蛋白 AFP 是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分 对内胚窦瘤有特异性价值 敏感性几乎100 但应排除肝癌 肝炎 妊娠等 CA125卵巢上皮性癌的标志物 80 以上的上皮癌升高 35u ml 敏感性及特异性分别为89 1 及94 4 监测预后比诊断价值更大正常半衰期4 8d 半衰期越长 恶化或进展机会越大开始治疗后3月内CA125不降至正常 或下降 80 预后差 术后或化疗后弱 持续或出现 常提示微小病灶存在或复发 监测CA125时 注意1 腹部手术对腹膜刺激 可能使CA125短暂升高 持续2周2 腹腔32P治疗 可升高持续4月以上 12月内恢复3 多次肿瘤放射免疫显像 假阳性4 大量放腹水 CA125不是卵巢癌特异性标志1 其他恶性肿瘤也可升高2 月经期 早期妊娠 宫内膜异位症 结核也可升高 卵巢良性囊肿20 30 阳性 65u ml少 B HCG绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高 LDH生殖细胞肿瘤 尤其对无性细胞瘤的升高 预后 重要预后因素 组织学类型和分期其他预后因子 初次手术后残存肿瘤范围 腹水量 患者年龄 一般状态透明细胞癌预后较差 分期 FIGO 国际妇产科联盟 1987 分期 分期描述发生率存活率I局限于卵巢20 73 II局限于盆腔5 45 III累及腹腔或淋巴结58 21 IV远处转移17 5 治疗原则主要采用手术和化疗 一 卵巢上皮癌的治疗原则I期以外科手术切除为主 盆腹腔探查分期 切除全子宫 双附件 大网膜 阑尾 并行腹膜后淋巴结清扫 年轻患者要求保留生育功能 仅行单侧附件切除者应具备下列条件 1 肿瘤限于I期 和周围组织无粘连2 对侧卵巢正常3 肿瘤分化好4 肿瘤类型属非透明细胞癌 早期卵巢上皮癌辅助治疗建议 早期低危患者 术后不推荐辅化IA IB且肿瘤分化好 grade1级 非透明细胞癌术后不治疗 IA IBgrade2级可随访或卡铂3 6周期 早期高危患者 高危I期 Ic期 grade1 3级 肿瘤分化差 透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等 术后应辅助化疗 一般3 6个周期的卡铂和泰素化疗 虚弱患者可卡铂或泰素单药 短期化疗 早期上皮性卵巢癌预后因素 低危因素高危因素高分化低分化非透明细胞透明细胞完整包膜包膜有肿块表面无赘生物表面赘生物无腹水有腹水腹膜细胞学阴性腹水有恶性细胞无破裂或术中破裂术前破裂无深度粘连深度粘连双倍体肿瘤非整倍体肿瘤 II III期行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术 使单个肿瘤体积减小至2cm以下 在广泛性切除的基础上 包括全子宫 双附件 大网膜 阑尾 以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫 残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除 III期疗效不满意 新辅助化疗增加手术完全切除率 有望提高远期生存率 肿瘤负荷小的可IP 部分III期局限 较小病灶可全腹放疗IV期以化疗为主 可辅以手术II IV期患者泰素 卡铂6周期 卵巢上皮癌的一线化疗 共识铂类联合化疗优于非铂类联合化疗 顺铂和卡铂之间疗效无差别 铂类联合化疗优于单药铂类化疗 在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP 环磷酰胺 阿霉素 顺铂 方案较CP 环磷酰胺 顺铂 方案的生存率要高出5 左右 但阿霉素同时增加了毒副作用 临床仍多选择CP方案 紫杉醇应用后 紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺 顺铂 改善了生存质量 中位生存期延长了12个月以上 推荐为一线化疗 晚期卵巢癌的推荐化疗 1 泰素175mg m23小时静滴 卡铂AUC5 6 每3周重复 共6 8个周期2 不能耐受 可卡铂AUC5 6单药化疗3 对泰素过敏 可用替代药物 健择 Topotecan 或脂质体阿霉素等4 不能耐受静脉化疗者 可口服化疗药 如VP 16 高剂量紫杉醇与标准剂量紫杉醇疗效比较 有试验证明 高剂量紫杉醇 250mg m2 与标准剂量紫杉醇 175mg m2 每3周重复 高剂量疗效并不优于标准剂量 而毒性增大 卡铂与顺铂疗效比较 Ozols报道 792例III期卵巢癌减瘤术后化疗 一组卡铂联合紫杉醇 一组顺铂联合紫杉醇 疗效相当 前者毒性较低 腹腔化疗较静脉化疗有下列优势 局部药物浓度高 药物在腹腔内代谢缓慢 全身毒副作用小 IP适应症 1 用于腹腔小的残存肿瘤 小于2cm 2 癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性3 IV期姑息性切除术后4 没有或只有非常有限的腹膜粘连DDP100mg或100mg m2加NS2000ml IP 水化利尿 止吐 2 3周一次CBP400 600mg 5 GS2000ml IP 3周一次 复发病人的化疗 约10 的早期卵巢癌和大多数晚期癌 治疗后未控或复发一线化疗 初次手术后的化疗二线化疗 一线化疗中肿瘤未控或复发的二次化疗 卵巢癌的复发分为4种情况1 复发卵巢癌 对铂类药物敏感者 初期以铂类药物的化疗有明确反应 停用化疗 6个月病灶复发 2 耐药卵巢癌 对铂类药物耐药者 初期治疗有反应 完成初期化疗后6个月内复发者为对铂类耐药 3 顽固性卵巢癌 初期化疗时肿瘤有完全或明显的反应 但仍有残存病灶 包括二探术中发现显微镜下的阳性病灶 这类患者通常是经过第一次肿瘤细胞减灭术后 带着残余病灶化疗 残余病灶对化疗对抗 归于遗传 4 难治性卵巢癌 约20 效果最差 复发病人的化疗 无治疗间歇期 TFI 在6 24月时第二次顺铂反应率30 24月 第二次顺铂反应率60 非铂类有效化疗药 托扑替康 脂质体阿霉素 紫杉烷类和吉西他滨 TFI 6月 上述药有效率6 5 20 6月 有效率20 40 选择与顺铂无交叉耐药的紫杉醇 托扑替康 异环磷酰胺 六甲嘧胺等 复发性卵巢癌的治疗 治疗时机多数同意 当临床或影像学发现肿瘤或患者有肿瘤复发的症状时应诊断为复发 此时给予挽救治疗是合理的 从CA125开始上升到临床或影像证实肿瘤复发中位时间2 6个月 少数人可达1 2年 CA125开始上升无症状 从未化疗患者可检查 外科探查或化疗 曾化疗过 有争议 1 口服三苯氧胺2 随访至症状出现3 化疗4 临床试验 卵巢癌二线化疗药物 紫杉醇 Paclitaxel 为卵巢癌化疗的一线药物 复发癌的治疗中也可选用 如果改变给药的方案可能增加复发癌患者的有效反应 卵巢癌对紫杉醇与铂类药物获得耐药的机理不同 对铂类耐药的患者对紫杉醇不一定耐药 常用剂量每3周一次的175mg m2输3h 奥沙利铂 Oxaliplatin 与顺铂和卡铂的抗肿瘤机理不同 在单药或联合应用于卵巢癌的化疗时与顺铂和卡铂无交叉耐药 在不同的化疗方案中 其推荐剂量为85 135mg m2 2小时静脉滴注 每3周重复给药 客观有效率为15 30 无明显的听力 肾脏和血液学毒性 主要副作用为累积神经毒性 停药数月后可恢复 多西紫杉醇 Docetaxel 多西紫杉醇应用对铂类耐药的卵巢癌患者有效 客观有效率为20 35 常用剂量为100mg m2 每3周一次 主要毒性反应为粒细胞减少和液体聚集性毛细血管渗漏综合征 与累积剂量和疗程有关 多西紫杉醇的优势可每3周或每4周中于1小时内输入 更方便 初步资料显示 一些对紫杉醇耐药患者可对随后的多西紫杉醇治疗有反应 吉西他滨 Gencitabine 在卵巢癌的二线化疗中 其有效率为15 20 一般常用周疗方案 剂量为800 1100mg m230分钟内输入 连续3周 停用1周后重复 吉西他滨的临床耐受性好 主要副作用有粒细胞和血小板减少 疲劳 肌痛 皮疹和发热 异环磷酰胺 Ifosfamide 常用剂量为1 5 2g m2 1小时静脉滴注 连用3 5天二线化疗的客观反应率为10 20 有人提出因在卵巢癌的一线治疗中 已较少应用环磷酰胺 这可能使异环磷酰胺在二线应用中疗效愈佳 但临床尚未证实 在卵巢癌二线化疗中 应慎重考虑异环磷酰胺的严重毒性作用 包括粒细胞减少 肾功能不全 出血性膀胱炎及可逆性的中枢神经系统功能不全等 在肾功能不全和低血浆蛋白的老年患者中 复发卵巢癌患者中常见 这些毒性作用的危险性将大大增加 二 卵巢恶性生殖细胞瘤的治疗原则疗效明显改善 成为继绒癌之后第二种可用化疗根治的妇科恶性肿瘤I II期手术明确诊断及分期 切除原发及转移灶 因多发于青少年 保留生育功能受关注 对侧卵巢及子宫未受侵可单侧附件切除 保留生育功能 术后除IA期分化I级的未成熟畸胎瘤外 均需术后化疗 随访III IV期肿瘤减灭术 术后化疗6疗程 卵巢恶性生殖细胞瘤化疗 1 BEP方案为标准一线方案 DDP20mg m2静注 第1 5天VP 1670mg m2静滴 第1 5天BLM15mg m2静滴 第1 3天3 4周一疗程 I期术后3 4疗程 II期以上4 6个以上疗程 或肿标转阴后 再用2 3疗程 2 IEP方案或TIP 泰素 异环磷酰胺 顺铂 二线IFO1 2g m2 d静滴1 3或5天VP 1675mg m2 d静滴1 5天DDP20mg m2 d静滴1 5天 4周为1疗程主要用于对铂类敏感的生殖细胞瘤 一线化疗达CR 以后复发者 约50 达无瘤状态 3 耐药难治性恶性生殖细胞瘤Toxal Gencitabine有效率约20 有采用Toxal IFO或Toxal VP 16或Toxal IFO VP 16均有效的报道DDP VP 16TIPVIPVeIPVAC 无性细胞瘤 最常见恶性生殖细胞瘤 手术 可保留生育功能 放化疗敏感 因影响生育 放疗不作为一线 BEP VBP 长春碱 博来霉素和顺铂 VAC 长春新碱 放线菌素和环磷酰胺 复发 若BEP已用 POMB ACE可用预后 IA期5年生存率大于95 晚期大于90 未成熟畸胎瘤 手术 术后尽快化疗化疗 IA期1级预后好 不需要辅助治疗 有腹水均应化疗 BEP VAC最常用放疗 用于化疗后局部病灶持续存在预后 所有期别单纯未成熟畸胎瘤5年生存率70 80 I期90 95 内胚窦瘤 手术 探查 单纯附件