减少ICU内急性肾损伤

减少ICU内急性肾损伤 FINNAKI研究的启示 重症医学科 前瞻性观察研究多中心 17个芬兰ICU入选病例 2901例目的 观察ICU内AKI发病率 危险因素和患者预后 FINNAKI研究 AKI很常见 2 3的ICU病人发生AKIAKI发病机制仍不很清楚AKI使重症病人的病情变得复杂 死亡率增加 AKI是不良后果的表现形式还是原因 JohnAKellumandClaudioRonco Controversiesinacutekidneyinjury the2011BrusselsRoundtable CriticalCare2011 15 155 AKIINTHEICU ICU中AKI发生的原因包括肾脏低灌注 脓毒症 SIRS 直接肾毒性损害等 很多是由多种原因引起凝血功能受损和炎症脓毒症是引起AKI的最主要原因 有很高的死亡率AKI不是一个独立的疾病Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit IntensiveCareMed 2010 36 392 411 AKIINTHEICU 入住ICU超过24小时的病人共2901例 AKI发生率39 3 AKIN标准 1阶段发生率17 2 2阶段8 0 3阶段14 1 296例病人 10 2 接受了RRT治疗独立危险因素 低血容量 应用利尿剂 胶体 慢性肾脏疾病等住院病死率25 6 90天病死率33 7 FINNAKI研究的结果 FINNAKI研究AKI发病率 NephronClinPract2012 120 c179 c184 AKI危险因素 入ICU前低血容量 应用利尿剂 胶体液 慢性肾脏病史是发生AKI的独立危险因素 该研究分析了病人基本资料 年龄 性别 基础肌酐值 SAPSII评分 SOFA评分 第一个24小时 机械通气时间 血管活性药应用时间 乳酸最高值 一周内急诊手术 病人来源 急诊科 术后 AKI组与非AKI组病人除性别 是否急诊手术 来源外均明显不同 提示 病人年龄越大 病情越重患AKI的可能性越大 该研究比较了患COPD 高血压 动脉硬化 糖尿病 心衰 慢性肾脏疾病在AKI病人组和非AKI病人组的区别结果除COPD外 其余基础疾病在AKI病人组比例更高提示 有高血压 动脉硬化 糖尿病 心衰 慢性肾脏疾病等基础疾病的病人 更容易患AKI 比较了ACEI或ARB NSAID 利尿剂 阿司匹林 二甲双胍 他汀类 糖皮质激素结果 AKI与服用ACEI或ARB 利尿剂 他汀类药物明显相关提示 AKI病人需要慎用这些药物 FINNAKI研究90天生存曲线 ADQI 2002 RIFLEAKIN 2005 modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO 2011 FirstclinicalguidelineforAKIAKIguidelineforAKI 2011UKRenalAssociationFinalVersion08 03 11AKIguidline KDIGO2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury 多次更新的AKI诊疗指南 48小时内血清肌酐水平升高 0 3mg dl 26 5 mol L 7天之内血清肌酐水平超过基础值1 5倍及以上或持续6小时尿量 0 5ml kg h 急性肾损伤KDIGO诊断标准 NephronClinPract2012 120 c179 c184 急性肾损伤KDIGO分期标准 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物 1B 血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升JASN2005 16 3365CritCareMed2005 33 2194Chertow等研究显示 血肌酐上升26 5umol l 0 3mg dl 病死率上升4 1倍JASN2005 16 3365 AKI与病死率高度相关 肾前性肾后性肾性 AKI病因 肾小球性急性肾小管坏死急性间质性肾血管性 大量失血 严重呕吐和腹泻 过量应用利尿药 高热致容量不足心衰 肝肾综合征 高钙血症及NSAID ACEI ARB导致肾灌注不足严重创伤 感染和外科手术应用肾毒性抗生素 免疫抑制剂和抗肿瘤药合并DIC 溶血和横纹肌溶解症化疗后既往有肾结石 膀胱肿瘤 前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病 AKI常见诱因 如何降低AKI发病率 临床评估危险因素评估早期及时处理慎重应用利尿剂和胶体液 是指原有或无慢性肾脏病 CKD 病人 没有急性肾损伤 AKI 的证据时 降低AKI发生率的临床措施 AKI一级预防 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断 1A 24小时之内进行基本的检查 包括尿液分析和泌尿系超声 怀疑有尿路梗阻者 1A KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury 2012 加强AKI临床评估 尽可能避免使用肾毒性药物 早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效 危重病人预防ARF AKI时 胶体溶液并不优于晶体溶液 A级 及时有效的ICU复苏可降低AKI发生率 造影剂肾病 对具CI AKI高风险者 建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N 乙酰半胱氨酸 NAC 及等渗晶体预防CI AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI AKI KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury 2012 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤 初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤 预防的目标是防止初次损伤的二次打击 改变初次损伤的自然结果 也是我们临床常规说的治疗 AKI二级预防 AKI的一般治疗 AKI的分期治疗 KDIGO 2012 AKI补液治疗低血容量者 重复小剂量补液 250ml晶体液 胶体液 密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者 慎用高分子量羟乙基淀粉 目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤 脓毒血症的AKI 袢利尿剂 against MehtaRL PascualMT SorokoSetal Diuretics mortality andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure JAMA2002 288 2547 2553HoKM SheridanDJ Meta analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure BMJ2006 333 7565 420 425 袢利尿剂无助于预防ARF ARF利尿剂治疗的理论基础 利尿冲刷肾小管管型 减少管型堵塞导致的ATN BMJ2006 333 420 袢利尿剂不能治疗ARF 及减少RRT治疗 BMJ2006 333 420Chest2005 128 2847 解释 利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤 并不能改变疾病的严重程度因此 给予单次剂量是合理的 若无效则不建议再用 AKI治疗证据 BMJ2006 333 786 790 临床适应症 生化指标适应症 RRT开始指征 1B InitiateRRTemergentlywhenlife threateningchangesinfluid electrolyte andacid basebalanceexist NotGraded 早期应用RRT治疗 早 定义不统一BUN27mmol L开始RRT 死亡风险翻倍 RRT模式的选择 建议个体化治疗 1B Kanagasundaram 2007 重视AKI高危患者的评估和监测早期治疗 慎重应用利尿剂和胶体液推荐根据患者易感性和暴露因素对患AKI风险进行分层建议根据患者易感性和暴露因素管理病人以减少患AKI风险建议对患AKI风险增加的患者检测血肌酐和观察尿量以及时发现AKI KDIGO指南建议 2010年美国胸科学会 欧洲呼吸学会 欧洲危重病医学会 美国危重病医学会 法语系危重病医学会 ATS ERS ESICM SCCM SRLF 共同发表了ICU病人急性肾衰竭的预防和处理的专家共识 2010年欧洲危重病医学会 ESICM 发表了ICU中AKI的预防和肾功能保护的专家共识 2011年英国发表了关于AKI的临床实践指南 推荐意见 避免给脓毒症病人应用10 250 0 5或更高分子量羟乙基淀粉和右旋糖酐 grade2C Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit IntensiveCareMed 2010 36 392 411 推荐意见 存在造影剂相关肾病风险病人应用等渗晶体扩容保护肾功能 grade1B 在紧急情况下可应用等渗碳酸氢钠溶液 grade2B Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit IntensiveCareMed 2010 36 392 411 推荐意见 预防性应用晶体液扩容防止某些药物引起的AKI grade2C Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit IntensiveCareMed 2010 36 392 411 推荐意见 血容量不足可能加重药物引起的肾损害 目前证据支持预防性水化治疗 但对于时机 合适的剂量 溶液类型目前没有一致意见 JoannidisM 2004 Drug inducedrenalfailureintheICU IntJArtifOrgans27 1034 1042 少尿或无尿是AKI的早期表现70 的ICU医生在AKI各个阶段应用袢利尿剂似乎也可以找到理论依据 利尿可以改善AKI 包括能阻止肾小管阻塞 减少髓质氧耗 增加肾血流事实真的如此吗 三个荟萃分析发现对已发生AKI的病人应用利尿剂不能改善临床结果 并且可能引起听力丧失等副作用另外一项国际队列研究发现利尿剂会增加肾衰的发生率和增加死亡的风险 但这需要进一步证实HoKM SheridanDJ 2006 BMJ333BagshawSM etal 2007 CritCareResusc9SampathS 2007 CritCareMed35UchinoS etal 2004 CritCareMed 推荐意见 不推荐应用袢利尿剂去阻止或改善AKI grade1B Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit IntensiveCareMed 2010 36 392 411 推荐不要应用利尿剂预防AKI建议不要应用利尿剂去治疗AKI 除非需要应用其治疗液体超负荷 KDIGO2012AKI指南 一项非随机对照研究发现应用去甲肾上腺素能增加动脉血压 增加尿量和肌酐清除率 一项RCT研究252个脓毒性休克成年病人 比较应用多巴胺和去甲肾上腺素升压的效果 发现两组对肾功能和死亡率没有影响 目前研究仍未得出结论 应用哪一种升压药对肾脏保护更好 BrunoLevy etal AnOfficialATS ERS ESICM SCCM SRLFStatement PreventionandManagementofAcuteRenalFailureintheICUPatient AmJRespirCritCareMedVol181 pp1128 1155 2010 推荐意见 脓毒症或SIRS引起的低血压 建议应用去甲肾上腺素或多巴胺 grade1C 2012脓毒症指南建议首选去甲肾上腺素 推荐意见 不建议应用低剂量多巴胺保护肾功能避免发生AKI grade1A Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit IntensiveCareMed 2010 36 392 411 AKI的发病机制如是低灌注的话 液体复苏应该能阻止AKI的发生但是目前为止重症病人AKI的发病机制仍不完全清楚 涉及多种机制 2011年的一项研究发现脓毒症AKI病人肾血流没有减少反而是增加的 细胞凋亡可能起主要作用 而不是缺血坏死 SepticAcuteKidneyInjury TheCulpritIsInflammatoryApoptosisratherthanIschemicNecrosis BloodPurif2011 32 262 265 容量不足或可疑容量不足 应采取控制性液体复苏措施 目前对于复苏液体的选择 晶体 人血白蛋白 明胶或低分子量羟乙基淀粉等 哪种能对肾脏保护作用或对肾功能有损害仍