HIV合并马尔尼菲青霉诊断和治疗

HIV合并马尔尼菲青霉菌感染的诊断和治疗 马尔尼菲青霉病 PenicillosismarneffeiPSM 是由马尔尼菲青霉 PenicilliummarneffeiPM 感染人体引起皮肤 淋巴结和内脏 主要累及单核 巨噬细胞系统 的一种少见的深部真菌病 在艾滋患者群中 CD4 100 uL 病变常全身广泛播散 死亡率高 3 CD4细胞计数与机会性感染之间的关系 CD4 淋巴细胞计数 个 ml 带状疱疹 结核 口腔念珠菌病 卡氏肺孢子虫肺炎 食道念珠菌病 皮肤粘膜疱疹 弓形虫病 隐球菌病 球孢子菌病 鸟分支杆菌复合体病 巨细胞病毒感染 马尔尼菲青霉菌病 隐孢子虫病 进行性多灶性脑白质病 时间 流行病学 1956年Capponi等在越南研究野生动物时报道 1959年Segretai研究证明此为一种新的青霉菌 1973年Disalvo等报道美国首例自然感染的患者 此后美国 泰国 香港 台湾相继发现 我国李菊裳于1985年报道中国首例PSM 之后人们对该病认识逐步加深 全世界各地均陆续有病例报道 以东南亚发病最多 尤其以泰国 北部 发病率最高 其次为中国 广西 被认为是地区流行病 AIDS合并PSM报道增多 经初步统计 AIDS合并机会性真菌感染 PM感染排列第三位 流行病学 生态学 竹鼠是马尔尼菲青霉的自然携带动物 至今尚未确定马尔尼菲青霉的自然生活环境 土壤可能是它的主要生存处 起病急剧 但潜伏期常不明 主要累及网状内皮系统 寒战 发热 咳嗽 腹泻 浅表淋巴结肿大 肝脾肿大 体重下降 器官脓肿 皮肤多发性脓肿和出血坏死性丘疹 贫血 白细胞增多等 少见引起关节炎及溶骨性破坏 临床表现 马尔尼菲青霉菌感染 PSM溶骨性骨质破坏 PSM骨质破坏 真菌培养 沙氏培养基取材 脓液 组织 骨髓等要求 至少四管以上分别保存在25 和37 恒温箱 实验室检查 PM是青霉属中唯一双相性真菌结果 25 呈青霉相 产生可溶性红色色素 渗入基质中 37 呈酵母相 无色素产生 PM25 镜下 PM37 镜下 诊断 流行病学 高危行为 临床表现 感染中毒症状 浅表淋巴结肿大 皮肤及多器官脓疡 多器官病变 白细胞增高 患者来自或曾到过疾病高发地区 真菌学检查 病变皮肤组织 脓液 血液 骨髓等分离培养出马尔尼菲青霉 双相菌 组织病理 HE染色 化脓性肉芽肿反应改变 PAS染色 见圆形或椭圆形孢子 桑葚状 有明显横隔的真菌孢子 常在巨噬细胞内 治疗 抗真菌药物治疗 1 二性霉素B AmB 二性霉素B酯质体 仍是目前治疗PSM的主要药物之一 报道二性霉素B对PM的体外药敏试验 仅处于中度抗菌活性 但临床治疗PSM疗效仍十分显著 尤其严重的PSM患者首次接受治疗 缺点 毒付作用大 治疗 2 5 氟胞嘧啶 5 FC 50 150mg kg d 分3 4次口服 单用易耐药 常与AmB合用 治疗 3 伏立康唑 属于第二代三唑类抗真菌药物 具有广谱抗真菌活性 体外药物敏感试验MIC值最小 敏感度最高 有人使用该药治疗晚期艾滋病合并播散性PSM病人 总有效率达77 8 88 缺点 部分患者在治疗3天内出现幻听 幻觉 忧郁 迫害妄想及严重的睢眠障碍等精神症状 建议在临床上患者不能耐受二性霉素B时 可考虑选择伏立康唑 治疗 4 伊曲康唑制剂 属三唑类抗真菌药物 在体外药敏试验其对PM具有高度敏感性 敏感性仅次于伏立康唑 有认为二性霉素B联合伊曲康唑口服治疗PSM效果好 临床多选择作为长期维持治疗的药物 有将伊曲康唑用于艾滋病患者对PM感染的一级预防 尤其对于CD4 淋巴细胞计数 200 L的晚期艾滋病患者口服200mg d 治疗 5 氟康唑 体外抗真菌药物敏感试验氟康唑MIC值最大 抗菌活性较低 甚至出现耐药菌株 但有报道临床好转率达75 但氟康唑的毒副作用较少 为较安全的药物 有人选用氟康唑与伊曲康唑联合治疗或作为后期长期维持治疗的药物 治疗 6 酮康唑 200 400mg d 由于其的肝毒性大 近些年来已及少有使用酮康唑治疗PSM的报道 但也有人提出酮康唑仍被推荐作为轻 中度PSM患者首选药物 7 艾滋病合并马尔尼菲青霉病治疗 二性霉素B AmB 二性霉素B酯质体 0 6mg kg div2w 继伊曲康唑400mgpoQd10w 选用敏感抗真菌药物 且早期 足量给药 疗程长 伊曲康唑200mgpoQd 时间延长至在同时联合高效抗逆转录病毒治疗 HAART 后 直至CD4 200个 L 且稳定3 6个月后可考虑停药 其复发率明显降低 待研究 AIDS二期预防PSM治疗是否需要 多长时间为安全 尚无统一意见 美国权威机构霍普金斯大学的AIDS治疗指南至今仍建议需终身服药预防PSM的复发 待研究 临床CD4 T淋巴细胞 50个 L的AIDS患者 是否需要给予抗真菌药物进行一期预防干预 有专家提出这种人群应视为PSM的极高危人群 待研究 我们认为这类人群根据其流行病学 临床合并多种机会微生物感染 肿瘤的发生 即使无明显的PSM临床症状或病原学阴性 很有必要考虑给予抗真菌药物进行一期预防治疗 在使用伏立康唑抗真菌时与非核苷类逆转录酶抑制剂例如 依非韦伦和奈韦拉平合用时可能会产生双向的药物相互作用 应尽量避免与这类药物同时使用 必要时适当调整相应药物的剂量 注意 综合疗法 PSM大多数均发生在细胞免疫功能低下的患者 因此 在治疗同时应积极采取尽快恢复机体免疫功能的方法 如gama干扰素 转移因子 丙种球蛋白 少量输新鲜血等 注意 小结 治疗原则 早期诊断 早期治疗 选择足量 敏感抗真菌药物 疗程宜长 避免复发 AIDS患者CD4 T淋巴细胞 50个 L时期 进行一期预防治疗 AIDS患者合并PSM建议需终身服药预防PSM的复发 病例 患者XXX 男 40岁6月 因 反复发热 发现口腔白斑及皮疹1月余 于2014年7月6日16 35 00非急诊步行入院 患者自诉2014年5月20日左右无明显诱因下出现口腔白斑 伴有咽痛 流涎及吞咽困难 自觉有发热 夜间较明显 未测体温 同时颜面部及上身出现皮疹 初始为散在丘疹 后皮疹逐渐增多呈斑片状 部分逐渐破溃及渗液 后结痂呈黑色 无瘙痒 无压痛 2014 6 17为进一步诊治来我院门诊就诊 病例 5年前有冶游史 病例 查体 全身皮肤可见大小不等丘疹 呈脐凹征 有少许破溃伴有渗液 多数已结痂 双侧颈部 锁骨上 腋窝及双侧腹股沟可触及数十个肿大淋巴结 最大一颗为左侧锁骨上淋巴结 约2 2cm 质硬 无压痛 肝脏肋下1 5cm 脾脏肋下未触及 病例 血常规 WBC6 27 10 9 L 4 10 10 9 L RBC3 67 10 12 L HB92 30g l L0 85 10 9 L 1 1 3 2 10