颈肩腰背痛应用解剖

颈肩腰背痛应用解剖 概述 颈肩腰背痛是人类的常见病和多发病之一 根据多年的临床实践和基础工作者的研究 已认识到它的发病及症状的产生与脊柱及周围结构有密切的关系 熟悉脊柱及其周围组织的解剖学结构 对诊治颈肩腰背痛是大有裨益的 其基础解剖同学们下去自己复习 在此和大家复习脊柱及其周围结构的应用解剖 脊柱的总体观 脊柱位于颈 躯干和骨盆的背面正中 男性长约70cm 女性长约65cm 其长度可因个体发育 姿势不同而有差异 老年人因退变可略短 脊柱前面观 脊柱前面可见到各部椎体和椎间盘 椎体的宽度和高低不同 自第 椎体逐渐增宽 稍变窄 从 骶岬又逐渐变宽 尤其是 以下 变化明显 由骶骨岬向下又迅速缩窄 正常大可见轻度侧弯 脊柱前面观 椎间盘的厚度亦由上而下逐渐增加 在椎体两侧可见横突向外侧伸出 上部颈椎横突变化不显 颈下部至胸上部较长 在胸下段横突又逐渐变短 至 和 处最明显 向下至 处又变长 向下又变短 脊柱侧面观 从侧面观察脊柱 可见脊柱呈s形 有颈 胸 腰 骶四个弯曲 颈曲凸向前 其范围自寰椎至 其曲度可因职业和生活习惯不同而变化 胸曲突向后 自 如过度后凸则成驼背 腰曲凸向前方 自 骶岬附近 其最凸段在 此曲于站立时明显 骶尾曲凸向后 自骶岬至尾骨尖 脊柱侧面观 从侧面观各段椎体的厚度亦有变化 颈 腰椎体均为前高后低 椎间盘的厚度亦为前厚后薄 在胸部 椎间盘亦为前厚后薄 而椎体为前低后高 从侧面观 还可见到23对椎间孔 椎间孔呈卵圆形 颈部较小 腰部较大 各椎骨的横突位置有所不同 颈椎横突位于关节突前方 椎弓的外侧 胸椎横突位于椎间孔及关节突的后方 腰椎横突位于关节突的前方及椎间孔的后方o 脊柱后面观 从后面观察脊柱 正中为由椎骨棘突形成的纵嵴 颈椎棘突一般水平向后伸出 并稍向下偏斜 胸上部棘突则斜向后下 胸中部几乎垂直向下 下部胸椎棘突则逐渐趋于水平 腰椎则为水平向后伸出 且棘突间的间隙较大 棘突两侧为椎弓板 由于腰椎棘突水平向后伸出 相邻椎骨椎板间可见较宽的椎板间隙 椎板外侧可见由关节突形成的关节柱 图 脊柱后面观 棘突两侧为椎弓板 由于腰椎棘突水平向后伸出 相邻椎骨椎板间可见较宽的椎板间隙 椎板外侧可见由关节突形成的关节柱 图 脊柱的功能 脊柱为人体的中轴骨骼 是身体的支柱 具有负重 减震 保护和运动等功能 当人体直立时 人体的重心在上部通过齿突 至骨盆则位于第2骶椎前方约7cm处相当于髋关节额状轴平面的后方 膝 踝关节的前方 脊柱的功能 脊柱上端承托头颅 胸部与肋骨结成胸廓 上肢借肋骨 锁骨和胸骨以及肌肉与脊柱相连 下肢借骨盆与脊柱相连 上 下肢的各种活动 均通过脊柱调节 保持身体平衡 一侧上肢可持重百余斤 而身体仍能维持平衡 这主要是靠脊柱的平衡作用 脊柱的功能 脊柱有4个弯曲 使脊柱如同一个大弹簧 增加了缓冲震荡的能力 加强姿势的稳定性 椎间盘也可吸收震荡 在跳跃或剧烈运动时 可防止颅骨和脑受损伤 脊柱与肋骨 胸骨和髋骨分别组成胸廓和骨盆 对保护胸腔和盆腔脏器起到重要作用 脊柱除上述功能外 还有很大的运动功能 脊柱的周围结构 脊柱周围有一些结构 在其损伤或病变时 可以引起颈 腰 背痛 脊柱的周围结构 骶髂关节人体躯干和上肢所负的重量 必需通过骶髂关节传到下肢 而两足或两侧坐骨结节所受外力 也必须通过骶髂关节才能传到躯干 因此 骶髂关节在日常生活中是受力最大的关节之一 脊柱的周围结构 骶髂关节是骶骨两侧的耳状面与髂骨的耳状面间形成的滑膜关节 关节面被有关节软骨 关节软骨在骶骨侧深层为透明软骨 浅层是纤维软骨 在髂骨侧为纤维软骨 关节面在婴幼儿时近于平坦 成人则凹凸不平 男性尤为显著 凹凸使关节面互相嵌合 并限制运动 有利于关节的稳定 脊柱的周围结构 关节周围有韧带加强 前面有骶髂前韧带 连结骶骨盆面的侧缘与髂骨的关节沟 后面有骶髂后韧带 其深层起自髂粗隆 髂骨耳状面后部和髂后下棘 斜向内下方 止于骶外侧嵴和骶关节嵴 又称骶髂后短韧带 浅层自髂后上棘至第2 4骶椎关节突 外侧与骶结节韧带相连 又称骶髂后长韧带 在二骨之间有骶髂骨间韧带 很坚韧 连结髂骨粗隆和骶骨粗隆之间 填充于骶髂关节的后方和上方 其浅面被骶髂后韧带覆盖 脊柱的周围结构 除上述韧带外 尚有连接骶骨与坐骨 髂骨与腰椎之间的韧带 加强骶髂关节的稳固性并限制其运动 下面着重讲解两条韧带 脊柱的周围结构 骶结节韧带 呈扇形 强韧 位于骨盆的后下部 起于髂后下棘 骶骨下部的外侧缘和尾骨的上部 斜向外下方 止于坐骨结节的内侧缘 骶棘韧带 位于骶结节韧带的前面 较薄 是三角形 起自骶骨和尾骨的外侧缘 向外与骶结节韧带交叉 止于坐骨棘 脊柱的周围结构 上述两条韧带与坐骨大 小切迹之间 围成坐骨大 小孔 坐骨大孔的上界和前界为坐骨大切迹 后界和内侧界为骶结节韧带 下界为骶棘韧带和坐骨棘 此孔内有梨状肌 臀上神经和血管 臀下神经和血管 坐骨神经 股后皮神经等穿过 脊柱的周围结构 坐骨小孔内通过闭孔内肌腱 阴部内动 静脉和阴部神经等 髂腰韧带为肥厚强韧的三角形韧带 起自第 腰椎横突和第4腰椎横突前面 止于髂嵴 骶髂关节系微动关节 在躯干屈 伸运动中 该关节可沿冠状轴作前后方向的旋转运动 脊柱的周围结构 从上述结构来看 骶髂关节是相当牢固的 但在特定的情况下 如孕妇 经久卧床 全麻 腰麻或大手术后 由于韧带松弛 牢固性降低 遇有暴力可引起错位 又受到间接暴力超过各结构的承受力 也可引起错位 错位后 患侧不能负重 甚至足不能着地 由于周围肌肉和韧带受到牵扯 可引起疼痛 如牵涉到梨状肌 使该肌痉挛 可导致放射性的坐骨神经痛 脊柱的周围结构 梨状肌的解剖梨状肌为髋部的一块小肌 位于臀大肌深面 髋关节的后上方 起自第2 4骶椎前面 肌腹穿过坐骨大孔 在股骨大转子附近移行成腱 止于股骨大转子尖 约有5 的人还有盆外起点 盆外起点位于肌的上缘 以小肌束起自髂骨外面 向外与肌腹合并 梨状肌收缩时 可使大腿外旋和外展 脊柱的周围结构 梨状肌在盆外 上缘邻臀中肌 有13 的个体梨状肌上缘与臀中肌间有肌束移行或互相融合 梨状肌下缘与上拜肌和 或闭孔内肌之间有肌束移行 这种移行约占6 这些移行的小肌束易被拉伤 尤其是上缘的盆外起点和与臀中肌的移行肌束 梨状肌上 下缘和前面与许多血管神经相邻 故梨状肌损伤或痉挛时 可压迫或刺激这些神经 而引起症状 脊柱的周围结构 梨状肌上缘与坐骨大孔间的间隙称梨状肌上孔 其中有臀上神经和臀上动 静脉穿过 梨状肌下缘与坐骨大孔间的间隙称梨状肌下孔 其中有坐骨神经 股后皮神经 臀下神经和血管 阴部内动 静脉和阴部神经 脊柱的周围结构 梨状肌前面 朝向盆腔 有骶神经丛 髂内血管的分支和直肠 特别是左侧 后面 在盆内贴骶骨 在盆外 与臀大肌之间有臀下神经 血管的分支 图 脊柱的周围结构 臀下神经绕梨状肌下缘出盆后 反折向后上方 分支主臀大肌 有人认为臀下神经反折处 由于梨状肌的损伤肿胀 可受压 时间长久可导致臀大肌萎缩 股后皮神经有时从梨状肌内穿过 股后皮神经分布于大腿后面 梨状肌损伤时 可导致大腿后方疼痛 梨状肌与坐骨神经的关系 脊柱的周围结构 脊神经脊神经有31对 除上7对颈神经由相应椎骨上方的椎间孔穿出外 第8颈神经由第7颈椎下方的椎间孔穿出 第1胸神经以下 均由相应椎骨下方的椎间孔穿出椎管 脊神经穿出椎间孔后即分为前支 后支和脊膜支 图 脊神经后支 脊神经后支除第1 2颈神经后支较粗大 其余各脊神经的后支均较前支细小 后支自脊神经分出后 行向后 绕椎骨的关节突 经相邻两个椎骨横突之间 骶部穿骶后孔 在横突间韧带的内侧分为内侧支和外侧支 内侧支行向棘突 布于骨关节 肌和皮肤 外侧支行向后 也分布到有关的关节 肌和皮肤 枕下神经第1颈神经的后支称枕下神经 与椎动脉同行于寰椎后弓的椎动脉沟内 向后进入枕下三角 布于周围的肌 一般属于运动神经 偶有发支 布于项上部的皮肤 脊神经后支 脊神经后支 枕大神经第2颈神经后内侧支为枕大神经 向上穿过半棘肌和斜方肌腱 在上项线下方分数支感觉性终支 布于上项线以上的皮肤 可达颅顶 后外侧支支配附近的肌肉 脊神经后支 第3枕神经第3颈神经后支绕第3颈椎关节突向后行 经横突间肌内侧 分为内侧支与外侧支 外侧支为肌支 内侧支穿肌肉布于颅后下部近正中线处的皮肤 此支又称第3枕神经 第1颈神经后支与第2 3颈神经后内侧支互相连结 形成颈后神经丛 下5对颈神经后支 绕过相应的椎骨关节突后 分为内侧支和外侧支 外侧支均为肌支 布于项部肌肉 内侧支除第4 5颈神经后内侧支发支布于皮肤外 余均支配肌肉 脊神经后支 胸神经后支胸神经后支也分为内 外侧支 内 外侧支均支配脊柱后面肌肉 上6对内侧支发支至脊柱两侧的皮肤 外侧可达肩胛线 第2胸神经后内侧支的皮支最长 向外侧可达肩峰 下6对胸神经后内侧支偶发皮支至正中线附近的皮肤 上6对外侧支主布于肌 下6对后外侧支皮支布于肋角以内的皮肤 第12胸神经后外侧支 下降越髂嵴至臀外侧部皮肤 脊神经后支 腰神经后支腰神经后支出椎间孔后亦分内 外侧支 内侧支绕关节突后 行于关节突和副突间的骨纤维管内 发支至关节突关节和附近的肌肉 神经在骨纤维管内受到卡压 是腰腿痛病因之一 下3对腰神经还发细支至骶部皮肤 上3对腰神经后支的外侧支 斜向外下方 除发肌支支配附近诸肌外 其皮支在骶棘肌外侧缘穿出筋膜 跨过髂嵴的后部 至臀部称臀上皮神经 脊神经后支 臀上皮神经的损伤是腰腿痛的病因之一 一般记载臀上皮神经来源第1 3腰神经后外侧支 有人认为以第12胸神经至第3腰神经为最多 臀上皮神经自骶棘肌外缘与髂嵴交角处附近穿出深筋膜 跨过髂至臀部 行向前外 布于臀前上部 中支向下布于臀中间大部 长者可至股后部 后支向后下 在臀中部以90 角弯向后内 其分布可达后正中线 臀上皮神经 臀上皮神经 臀上皮神经的穿出深筋膜部位 被筋膜固定 跨过髂嵴后 则行于浅筋膜中 愈向下位置愈浅 当躯干作旋转运动时 皮肤和浅筋膜等浅层结构活动度大 深层结构活动度小 这可能是造成臀上皮神经损伤的原因之一 脊神经后支 骶神经后支由上向下逐渐细小 上4对骶神经后支 经骶后孔穿出 第5骶神经由骶管裂孔穿出 第1 3骶神经分为内 外侧支 内侧支细小 分布于肌肉 外侧支与第5腰神经后外侧支在骶骨背面结合成梓 由此袢发出分支 再次组成二级袢 由二级神发2 3个皮支 穿臀大肌至皮肤 称臀中皮神经 第4 5骶神经不分内 外侧支 与第3骶神经和尾神经形成袢 布于尾骨部的皮肤 脊神经后支 尾神经后支从骶管裂孔穿出后 与第5骶神经形成袢 自袢发支至尾骨部皮肤 尾神经后支 脊神经前支 脊神经前支在颈 腰 骶部首先形成神经丛 然后分支支配上肢和下肢以及部分躯干的相应部位 各丛的组合 行程及比邻均较复杂 由于某些比邻结构的变化 可使神经受压 引起颈 肩 腰 腿痛 臂丛 臂丛由下位4对颈神经 c5 8 和第1胸神经的前支组成 臂丛的组合包括根 干 股 束四部分 臂丛 根即5对神经前支 干有上 中 下三干 第5 6颈神经前支合成上干 第7颈神经前支为中干 第8颈神经和第1胸神经前支合为下干 股各干又分为前 后两股 束上 中干的前股合成外侧束 下干前股成内侧束 三个干的后股合成后束 臂丛 根 位于前 中斜角肌与第1肋形成的斜角肌间隙中 干 位于颈根部 相当于锁骨上凹处 股位于锁骨后方 束 位于腋窝内 图 臂丛的根与锁骨下动脉第二段 位于前 中斜角肌之间的斜角肌间隙内 该肌如有先天性异常 如肌外侧缘腱性组织过多 或其在第1肋的止点过宽等 其边缘可压迫神经和血管 原因不明的痉挛也可致神经血管受压 而出现一系列症状 臂丛 臂丛 斜角肌间隙的下界是第1肋 第8颈神经与第1胸神经前支合成下干 下干位置最低 如有颈肋出现 首先挤压臂丛的下干和锁骨下动脉 臂丛的股与锁骨下动静脉 通过腋腔上口进入腋窝时 恰位于锁骨 锁骨下肌和第1肋骨之间 由于姿势的改变或间隙周壁的损伤 可使血管神经受压 出现一系列的症状 臂丛的三个束与腋动 静脉在腋窝中 前方有胸小肌 后方为肩关节 正夹在胸小肌和肩关节之间 神经血管在此处也可受压 臂丛 腰丛 腰丛与腰大肌关系密切 当腰大肌受损伤时 可出现腰丛支配区的症状 腰丛由第1 2 3腰神经前支和第4腰神经前支大部组成 第1腰神经可能接受第12胸神经来的一部分纤维 腰丛的神经根穿出椎间孔后 位于腰椎横突前方 腰大肌后方 腰丛 腰大肌起于第12胸椎和上位4个腰椎椎体的外侧和腰椎横突 腰神经前支从椎间孔内穿出后 随即进入腰大肌实质 故当腰大肌起点受捩伤后 可影响腰丛 产生股前部的疼痛和肌肉症状 图 交感干 交感干位于脊柱两侧 由位于脊柱两侧的交感干神经节与节间支连接而成 由于位于椎旁 这些交感节又统称为椎旁节 椎旁节有221个 其中颈部3个 胸部10 12个 腰部4 5个 骶部2 3个 尾部两侧合成1个 称奇节 颈部交感干 有3个交感神经节 颈上神经节 颈中神经节 颈下神经节 颈上神经节 最大 呈梭形 其位置相当于第1 2颈椎横突或第2 3颈椎横突水平 其前面为颈鞘 自节的上段多与同名动脉伴行 自节的下段发心上神经 沿颈总动脉后方入胸 加入心丛 颈中神经节 最小 常缺如 常位于第6颈椎横突水平 甲状腺下动脉附近 颈下神经节 位于第7颈椎横突与第1肋骨颈之间 常与第1胸神经节合并为1个 称星状神经节 星状神经节与颈中节之间有两条节间支相连 一条行于锁骨下动脉后方 另一条行于锁骨下动脉前方 称锁骨下袢 向椎动脉发椎动脉神经 组成椎动脉丛 发心下神经在锁骨下动脉后方入胸腔 加入心丛 胸部交感干 胸部交感神经干 左右各由10 12个神经节以节间支互相连接构成 分别位于胸椎两侧 干的后方邻肋骨小头及肋间血管 前面为胸内筋膜覆盖 从交感干向肋间神经发灰交通支 同时发出小分支至胸部内脏器官 并组成丛 另外从5 9胸神经节发支组成内脏大神经 斜行于胸椎体表面 向下穿膈脚 主要终于腹腔节 有一部分终止于主动脉肾节和肾上腺 由10 11或12胸神经节发出内脏小神经 穿膈脚终于主动脉肾节 有时还有内脏最小神经 起自最末一个胸节 随交感干进入腹腔 终止于主动脉肾节 腰部交感干 腰部交感干由4 5个神经节及其节间支组成 位于脊柱与腰大肌之间的沟中 右侧被下腔静脉掩盖 左侧与腹主动脉外侧缘毗邻 神经节的数目多有变化 但在第2和第4腰椎水平的两个节较恒定 左右两干之间以横的交通支相互连接 腰交感节发支与腰神经连系 并发支至主动脉 参与主动脉丛的形成 并分支至结肠左曲以下的消化道和盆腔脏器 交感神经丛 各部交感节除发支攀附动脉表面组成动脉丛 颈内外动脉丛 椎动脉丛等 外 在胸腹盆部尚发支组成一些重要的神经丛 心丛 肺丛腹腔丛 肝 胃 脾 胰 肾 肠系膜等 腹主动脉丛 伴主动脉 髂总动脉 髂外动脉至下肢动脉 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 骨性标志棘突椎骨棘突位于颈 背 腰部正中的纵沟内 第2颈椎棘突较大 其末端分叉恒定 在项部中线上端 枕骨下方 所扪到的骨突 即为枢椎棘突 可作为检查椎骨序数的基点 第7颈椎棘突较长 末端一般不分叉 在低头时 隆起于项背交界处 可作为检查椎骨序数的基点 应注意的是 有20 的个体 第6颈椎棘突长度超过第7颈椎 应注意区别 尚有个别的第1胸椎棘突长于第7颈椎棘突 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 胸椎棘突当直立 两上肢自然下垂时 两侧肩胛岗的内侧端之连线 正通过第3胸椎棘突 两侧肩胛骨下角间的连线 正通过第7胸椎棘突 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 腰椎棘突两侧髂嵴最高点的连线 通过第4腰椎棘突或第4 5腰椎棘突间隙 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 椎骨平脐部所画横线 相当于第3腰椎 两侧髂后上棘间的连线 相当于第1骶椎 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 第3腰椎横突在骶棘肌外侧缘与第12肋交角处或稍向下 向前内方按压 即可触到第3腰椎横突末端 在瘦弱者 不必用力按压即可扪到 关节突在棘突两侧 用力按压时 可扪到串珠状隆起 即为关节突 颈部和腰部较深 胸部较浅 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 骶管裂孔位于骶中嵴下端 呈尖向上的三角形裂孔 沿骶中嵴向下即可扪到 其两侧的隆起为骶骨角 髂后上棘和髂后下棘沿髂嵴向后 至髂嵴末端肥大处 在皮下呈一隆起 即髂后上棘 其下方不明显的隆起即髂后下棘 脊柱及其周围结构的体表投影与定位 肌隆起及体表投影 骶棘肌于脊柱棘突两侧的纵形隆起 即骶棘肌的肌隆起 在项部其外侧界无明显标志 在腰部可扪到其外侧缘 在背部其外侧界为肋角 梨状肌梨状肌的体表投影在髂后上棘与尾骨尖连线中点的上2cm 下1 5cm各作一点 以股骨大转子尖为一点 三点连线所成尖向外的三角形区域 即为梨状肌的体表投影 此三角的上 下两边 分别为梨状肌上孔和梨状肌下孔的体表投影 肌隆起及体表投影 神经和血管的体表投影 臀上皮神经臀上皮神经分3支 其体表投影以中支为代表 由骶棘肌外侧缘与髂嵴交角处为一点 在臀中部距后正中线第三骶椎棘突处外开13cm为一点 二点的连线及其向下延长至臀股沟处 为臀上皮神经中支的体表投影 图 神经和血管的体表投影 坐骨神经坐骨神经的体表投影定位方有几种 1 在股骨大转子与髂后上棘作一连线 在该线中点下方3cm处 为坐骨神经干 2 在股骨大转子与骶尾连合间作一连线 该线中点外侧o 5cm或在中点上 为坐骨神经干 3 股骨大转子与坐骨结节连线 内 中1 3交界点 为坐骨神经干 4 髂后上棘与坐骨结节连线中点外侧3cm 图 神经和血管的体表投影 3 股骨大转子与坐骨结节连线 内 中1 3交界点 为坐骨神经干 4 髂后上棘与坐骨结节连线中点外侧3cm 图 脊柱的运动 脊柱的运动产生于相邻两椎骨之间 两椎骨间之运动范围很小 但合起来 作为整个脊柱运动范围则很大 脊柱的运动 脊柱可沿冠状轴作屈伸运动 沿矢状轴作侧屈运动 沿纵轴作回旋运动 也可作以上述三种运动混合的环转运动 脊柱各部的运动范围不同 主要取决于关节突关节面的形状和方向 椎体的形态和宽窄 椎间盘的厚度等因素 除上述因素外 年龄 性别和特殊训练等也有关系 屈 伸运动屈曲的程度最大 当脊柱屈曲时 前纵韧带松弛 椎间盘前部受挤压 髓核后移 纤维环后部受牵张 至运动到极限时 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带和棘上韧带 均处于极度紧张状态 同时上位椎骨的下关节突也滑至下位椎骨上关节突上部 关节面错开 关节囊紧张 椎板间隙增大 一般认为 除前纵韧带和横突间韧带外 其余韧带均有限制脊柱过度前屈的作用 背部的伸肌也是制止过度前屈的主要因素