儿童雾化专家共识解读

儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识解读 万托林雾化溶液在儿童哮喘中的应用 VEN 2012 SS 08 1223 背景 雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段 优势独特 应用广泛 然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展 亟待解决其临床应用的规范化问题 由洪建国教授执笔的专家组 自2011年开始 多次研讨 斟酌修改 拟定并完成了 儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识 以下简称 共识 这是我国有关雾化疗法的第一篇指南 标准 共识性质的文献 为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导 主要内容 吸入糖皮质激素 治疗哮喘最有效的抗炎措施缓解哮喘症状改善肺功能降低急性发作次数和病死率还常用于治疗急性喉气管支气管炎 croup 毛细支气管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病在闭塞性细支气管炎 BO 和肺间质性疾病中的疗效有待进一步验证 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 ICS多环节阻断炎症反应 发挥高效抗炎作用 BarnesPJ etal ProcAmThoracSoc 2004 1 345 51 几乎所有类型的细胞均表达有糖皮质激素受体 GR 上皮细胞和内皮细胞GR密度最高 结构细胞 如上皮细胞 内皮细胞等 可能是哮喘炎症介质的主要来源上皮细胞可表达多种炎症介质 从而可能是ICS作用的主要靶向细胞 常用吸入糖皮质激素 布地奈德混悬液 Budesonide 目前国内常用的雾化吸入剂型丙酸氟替卡松 Fluticasonepropionate 雾化吸入剂尚未在中国上市地塞米松 dexamethasone 较难通过吸入发挥局部抗炎作用 不作常规推荐 表 布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量 5岁及以下儿童 g 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 吸入速效支气管舒张剂 吸入速效支气管舒张剂 缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一主要药物 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林抗胆碱能药物 异丙托溴铵肾上腺素 异丙肾上腺素复方异丙托溴铵 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 2受体和M受体肺组织分布 BarnesPJ etal ProcAmThoracSoc 2004 1 345 51 2受体分布于大 小气道气道平滑肌 对整个气道的舒张作用具有一致性 这对于哮喘 COPD这类出现小气道病变的呼吸道疾病尤为重要 迷走神经支配气道平滑肌和粘膜下腺体 主要分布于大气道 并由中心向外周逐渐减少 外周小气道和肺实质没有迷走神经支配 2受体激动剂缓解哮喘症状的机制 粘液分泌过多 肥大细胞等释放炎症介质 过敏原刺激 血管通透性增加水肿形成 支气管平滑肌收缩 激活感觉神经 支气管 2受体激动剂 松弛平滑肌 增加纤毛运动 抑制肥大细胞等释放过敏介质 降低血管通透性 减轻气道粘膜下水肿 2受体激动剂 2受体激动剂 2受体激动剂 促进分泌物排出 中华医学会儿科学学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志2008 46 10 745 54 RespirPhysiolNeurobiol 2011 177 155 161 速效 2受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物 婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应 所有哮喘防治指南均明确指出 速效 2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物 洪建国 中华儿科杂志2008 46 10 721 3 HetzelM R ClarkT J H Brit Med J 1976 2 919 雾化吸入沙丁胺醇 5分钟FEV1改善达到44 6 对5名支气管哮喘稳定期患者 使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗 观察FEV1 FVC以及PEFR变化情况 图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况 30名年龄为6 18岁的急性哮喘发作儿童 随机接受沙丁胺醇0 125mg kg n 15 或特布他林0 125mg kg n 15 雾化溶液 溶于3ml生理盐水 使用氧驱动 氧气流量6 7L min 治疗 比较两者疗效 结果显示 在治疗结束后30分钟沙丁胺醇和特布他林均显著改善患者的呼气峰流速和呼吸频率 沙丁胺醇还能显著改善患者的静脉氧分压 二氧化碳分压和氧饱和度 HungCH etal ActaPaediatrTaiwan 2001 42 5 287 90 SAMA阻断乙酰胆碱与M受体的结合缓解哮喘急性发作 LeeAM etal CurrentOpinioninPharmacology 2001 1 223 9 短效抗胆碱能药物 哮喘急性发作辅助用药 异丙托溴铵支气管舒张作用较 2 受体激动剂弱 起效也较慢 但持续时间更为长久常作为辅助药物与 2 受体激动剂联合使用 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 ICS SABA联合雾化吸入作用可协同互补 可提高ICS抗炎的疗效 一项体外研究 在20例轻 中度哮喘患者中取诱导痰 并分别于BDP10 7M Salb10 8M或两者均存在的条件下培养24小时 检测GM CSF RANTES IL 8的水平 ProfitaM etal Allergy2005 60 323 9 二丙酸倍氯米松 BDP 和沙丁胺醇 Salb 联合培养哮喘患者痰细胞 较单药显著降低炎症因子的释放 P均小于0 0001 其他常用药物 黏液溶解剂盐酸氨溴索 国内为注射制剂 未推荐雾化吸入使用 国内有临床应用报道 国外有雾化剂型 糜蛋白酶 超声雾化使用 有临床报道 有效性待证实乙酰半胱氨酸 有吸入剂型 儿科临床应用经验有限抗病毒药物 干扰素 有临床使用经验 尚无儿童吸入推荐剂量利巴韦林 不常规推荐中成药注射液 不常规推荐3 高渗盐水 雾化吸入治疗毛细支气管炎 支气管哮喘患儿禁用 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 主要内容 儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案 哮喘急性发作时 仅在SABA单药治疗效果不佳时 再考虑联合SAMA雾化吸入治疗 在雾化吸入支气管舒张剂的同时 可联合雾化吸入糖皮质激素治疗 同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用 可降低住院率 尤其是对哮喘重度急性发作患者 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 哮喘急性发作 雾化吸入支气管舒张剂 首选SABA单药雾化治疗 明确的重度急性发作除外 根据评估结果 调整治疗方案 GINA2011 哮喘急性发作雾化治疗流程 中华医学会儿科学学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志2008 46 10 745 54 哮喘急性发作时SABA联合SAMA的必要性仍有争议 儿童轻中度急性哮喘 SABA基础上添加单剂量SAMA无明显获益 RodrigoGJ etal Chest 2002 121 6 1977 1987 哮喘急性发作 雾化吸入糖皮质激素 哮喘急性发作时 雾化吸入支气管扩张剂的同时 可联合雾化吸入糖皮质激素治疗与单纯吸入沙丁胺醇相比 同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用 可降低住院率 尤其是对哮喘重度发作患者 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 SABA联合糖皮质激素雾化较单用SABA更显著降低住院率 RodrigoG etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 3Pt1 698 703 一项随机 双盲研究 观察在沙丁胺醇的基础上添加氟尼缩松治疗急性哮喘的疗效 94例哮喘急性发作患者随机分组 分别接受沙丁胺醇 安慰剂 n 47 或沙丁胺醇 氟尼缩松 n 47 治疗 常用雾化吸入药物的推荐剂量 洪建国 中华儿科杂志2008 46 10 721 3 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 主要内容 主要雾化吸入装置 目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器 SVN 和超声雾化器 USN 两种 两者之间各有优缺点 其中 SVN在临床中更为常用 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 SVN和USN特点比较 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 贺孝良 等 实用儿科临床杂志 2007 22 4 309 311 喷射式雾化器工作原理 近年来 喷射式雾化器的气溶胶利用度逐渐增高 正弦曲线为呼吸波阴影部分为气溶胶持续时间 气溶胶与呼吸波更吻合利用度更高 RauRL etal RespiratoryCare 2005 50 3 367 382 主要内容 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 雾化吸入治疗注意事项 装置相关 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 9 雾化吸入治疗注意事项 药物相关 主要内容 常用药物配伍表 有字母C的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性 但需注意尽量即刻使用 有字母NI的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性 因此 除非将来获得进一步的证据 否则应避免使用这种配伍 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 药物配伍注意事项 盐酸氨溴索静脉注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用 但目前有较多的临床使用经验 建议临床使用雾化剂型 有研究显示SABA和盐酸氨溴索有协同排痰作用吸入用复方异丙托溴铵溶液说明书特别提醒使用者注意 不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用 洪建国等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 265 269 结论一 雾化药物SABA有多种作用 舒张气管 促进纤毛摆动 抑制炎性介质释放 减少血管通透性等 SABA是任何年龄急性哮喘患儿的首选缓解治疗药物ICS SABA联合雾化吸入可产生协同互补作用雾化应使用雾化剂