不动杆菌流行与治疗

不动杆菌流行及治疗 呼吸内科林晓 不动杆菌鲍曼不动杆菌 Abaumanii 醋酸钙不动杆菌 Acalcoacelicus 溶血性不动杆菌 Ahaemolyticus 不动杆菌为革兰氏染色阴性 无芽孢 两端钝圆 散在或个别成双排列 大小 0 6 1 0 m 1 0 1 6 m的杆状 球杆状 细菌 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌 其它菌种引起的感染比较少见 鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率 ClinInfectDis2005 41 848 854 2008年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 Multidrug resistantA baumannii MDRAB Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenems lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug resistantA baumannii PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecycline XDR extremedrugresistance 对抗绿脓的头孢菌素抗绿脓的碳青霉烯类 内酰胺抗生素复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类替加环素多粘菌素 3个克隆在英国全国广泛流行 6个主要克隆在6省市19家医院播散 342株 我国不同城市间出现相同克隆 为什么鲍曼不动杆菌会全球流行 广泛分布水 土壤 医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR AB 已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行 并且伴随着耐药性的不断增强 12 强大的环境生存能力 20 30 环境下生长良好 抵抗力强 在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天远远超过其他革兰阴性杆菌 强大的耐药基因获得能力 AcinetobacterbaylyiADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率 OXAcarbapenemasesinA baumannii PerezF etal AntimicrobAgentsChemother2007 51 3471 84 如何对付不动杆菌呢 消毒剂分类 季铵盐类 低效 抗性多 双胍类 主要是醋酸氯己定 抗性普遍 酚类 酚可能造成环境污染 适用受限 醛类 主要在假单胞菌和肠杆菌科细菌有抗性报道 消毒剂分类 卤素类 包括含氯消毒剂 含碘消毒剂和含溴消毒剂 对含碘消毒剂的抗性尚待确认 醇类 常用消毒剂 抗性也有报道 氧化剂类 过氧乙酸 高锰酸钾 是高效消毒剂 其他 如金属离子消毒剂 已较少使用 未发现对消毒剂的抗性 也未发现抗生素耐药与消毒剂抗性之间的联系 对目前使用消毒剂耐药可能并不是目前鲍曼不动感觉流行播散的最重要原因消毒措施偏差所导致的浓度和暴露时间减少可能导致院内交叉感染的发生 Contaminatedsurfacesincreasecross transmission Xrepresentsmulti drugsresistantpathogensculturepositivesites 无处不在 AcinetobacterTransmissionintheHospitalSetting DirectorindirectcontactContaminatedhandsofhealthcareworkersAirbornetransmissionviaaerosolproduction e g hydrotherapy mayoccur EnvironmentalContaminationwithAcinetobacter BedrailsBedsidetablesVentilatorsInfusionpumpsMattressesPillowsAirhumidifersPatientmonitors X rayviewboxesCurtainrailsCurtainsEquipmentcartsSinksVentilatorcircuitsFloormops 抗生素的应用 SusceptiblityofA baumannii 1994 2004 1874isolates Susceptibiligy Year AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp FromICUs1986 2003 2008年12家医院3508株不动杆菌属 鲍曼不动86 2 细菌的耐药率 MajorinfectionsduetoAcinetobacter Ventilator associatedpneumoniaUrinarytractBloodstreaminfectioninfectionSecondarymeningitisSkin woundinfectionsEndocarditisperitonitisEndophthalmitis HowtotreatinfectionscausedbyMDRA baumannii SulbactamcombinationsColistintigecycline FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 ActivityofsulbactamtoA baumannii 鲍曼不动杆菌体外药敏 ampicillin sulbactamtotreatMDRABinfections Levinetal IntJAntimicrobAgents2003 21 58 62 CRAB治疗 含舒巴坦制剂 对不动杆菌具有固有的抗菌活性 根据体外药敏实验结果选择用药 降低感染死亡率 国外报道对于严重感染者 舒巴坦的推荐剂量为6g d 甚至在12g d时仍有较好的安全性 但在治疗效果上与9g d组并无统计学差异 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 LancetInfectDis2008 8 751 762 ScandJInfectDis2007 39 38 43 CRAB的治疗 多黏菌素 静脉应用多黏菌素治疗总有效率为57 80 肾功能损害的发生率约为0 37 雾化吸入有助于减少全身用药的副作用 并在局部组织达到较高的药物浓度 仍需进一步临床对照研究证实 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 HighresistancetocolistinofMDRABfromKorea Consideringtheincreasinguseofcolistin independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern KwanSooKo JAC2007 60 1163 7YoungKyoungParka DMID2009 64 43 51 BIGBUG Colistin GoodoutcometoMDRABinfection including bacteremia pneumonia urinarytractinfection woundinfection meningitis Only10 8 CRABwereresistanttocolistininChinaMainland Tigecycline thesaviour 22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacterspp 90 isolates includingMDRandCRAB weresusceptible42severelyillpatients tigecyclinetherapy combinationwithotherantibioticsin28patients waseffectivein32casesIn3cases resistancetotigecyclinedevelopedduringtreatment DrososEK etal JAC 2008 62 44 45 TetracyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU S MilitaryHospital KevinS Akers AAC 2009 accepted Susceptibilityof73IPM IorRA baumanniiisolatestotigecycline S 6isolates 8 2 I 6isolates 8 2 R 61isolates 83 6 Susceptibilityof43IPM SA baumanniiisolatestotigecycline S 19isolates 44 2 I 6isolates 14 0 R 18isolates 41 9 替加环素对中国部分地区亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌活性差 CombinationsofantibioticsdemonstratingenhancedactivityagainstCRAB IP MP SAM TZP FEP quinolones aminoglycosides FedericoP etal AntimicrobAgentsChemother Accepted Combinationtherapy Variouscombinationsofacarbapenemwithsulbactam tobramycin amikacin colistin rifampicinandaztreonamhavebeenassessed withsomewhatmixedresults Clinicalexperiencewithcombinationtherapyislimited KarageorgopoulosDEetal LancetInfectDis 2008 8 751 762 CRAB的联合治疗 预防措施 HandHygineIsolationofpatients infectedorcolonized environmentsterilization Decreaseclonalspread Molecularepidemiologicinvestiga