外三科常见十种疾病诊疗规范.doc

外三科常见十种疾病诊疗规范一、胫、腓骨骨干骨折胫、腓骨骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常致开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。【分类】 胫骨干骨折分类方法很多，可从损伤能量大小、骨折线类型、骨折稳定程度、开放与闭合等方面进行分类。【诊断】 局部疼痛、肿胀、畸形较显著，骨折可有成角和重叠移位，X 线摄片检查，有助于了解骨折类型，应常规检查足背动脉、胫后动脉、排总神经有无损伤。【治疗】1 无移位的胫骨干或胫胖骨骨折，可采用大腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2 不稳定骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但多数采用切开复位、螺钉与接骨板内固定，此外，还可采用交锁髓内钉内固定。3 胫排骨开放性骨折十分常见。处理原则应遵循总论提出的各项原则。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引在某些开放损伤病人可采用，而外固定支架更具独特优点。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。【护理与康复】1 骨折稳定性已借内固定良好保持者不必再加外固定，早期锻炼膝、踝关节，允许早期部分负重。2 不稳定骨折，如切开复位内固定后仍不能获得可靠稳定性，可应用长腿石膏固定，立即开始股四头肌锻炼，根据骨折愈合情况确定部分负重和外固定时间。3 开放性骨折病人注意术后伤口护理，避免感染发生。二、股骨干骨折股骨是人体最坚强的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常因高能量损伤所致，且股骨周围又有丰富的肌肉群，造成广泛软组织损伤，此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此，骨折后现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。【分类】股骨干骨折可根据骨折线形态、移位情况、粉碎程度等进行分类。但从临床治疗角度，最常用的是以骨折部位为基础，结合其他参数来命名分类，如股骨上1 / 3 斜形骨折、股骨中1 / 3 开放性粉碎骨折等。（一）股骨上1/3骨折骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牵拉而有屈曲、外展、外旋移位，而骨折远段因受内收肌群的牵拉而向上、向后、向内移位，造成骨折部向外成角及肢体短缩畸形。（二）股骨中1 /3骨折骨折移位畸形由主要暴力的传递方向而定，远骨折段受内收肌的牵拉而向外成角。（三）股骨下1 /3骨折。远骨折段受排肠肌的牵拉而向后倾倒。【诊断】 典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X 线片可为最终诊断确立依据。有较严重损伤史的病人，应全面检查，以排除其他合并损伤，或同侧箭关节脱位。并应注意有无血管神经损伤可能，股骨下1 / 3 骨折尤应注意。【治疗】 应根据病人年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。（一）急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理，转运时应对患肢做超关节的夹板临时固定。（二）非手术治疗1 . 1周岁以内婴幼儿骨折，用夹板固定23 周即可。髋关节应屈曲90以上。2 . 5岁以下幼儿骨折，可采用双下肢膝伸直屈髋90悬吊牵（Bryant 法），牵引治疗过程中需注意足部血供，牵引时间为34 周。缺点为病人需长期卧床。3 . 13 岁以下儿童骨折，下肢皮肤牵引46 周。4 成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上，骨骼牵引68 周，改皮肤牵引46 周。骨牵引重量为病人体重的1/7一1 / 8 ，皮肤牵引2 kg 。牵引期应不断复查，注意有无过度牵引，或骨折移位。（一） 手术治疗切开复位，内固定有利于早期功能锻炼。常用的内固定方法为：1 股骨上1 / 3 骨折 内固定方法常用交锁髓内钉，骨折位置高者可考虑Gamma钉、PFNA等。2 股骨中1 / 3 骨折 可用接骨板、交锁髓内钉等。3 股骨下1 /3骨折 可用90角接骨板、交锁髓内钉等。（四）特殊病人处理方案1 股骨干骨折伴有髋关节脱位 髋关节脱位易被忽视，因此，对股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍摄骨盆X 线片，以排除脱位可能。镜关节脱位应做紧急复位，全身情况稳定后，即做股骨切开复位内固定。2 股骨干骨折伴股骨颈骨折 甚为少见。如发生，应先处理股骨颈骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗。3 人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类。第型骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引6 - 8 周。第型骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，但常失败。故可考虑施行长柄假体修整术，或采用形状记忆合金制成的环抱器或接骨板内固定。第111 型骨折位于假体柄尖端以远，可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他切开复嚣内固定。必要确定假体有无松动，如有松动应行翻修术。【护理与康复】不在采用非手术或切开复位内固定术，均应尽早进行股四头肌锻炼，并根据伤情和所用内固定，尽早开始膝关节被动活动锻炼(CPM)和主动功能锻练 。三、锁骨骨折 为常见骨折，尤多见于儿童及青壮年。【诊断与分类】 按解剖部位分类： 内侧1 / 3 骨折。 中1 / 3 骨折。 外侧1 / 3 骨折。大约80 锁骨骨折发生在中1 / 3 部位。外侧l / 3 锁骨骨折又可分成两型： 无移位：嚎锁韧带未断。 有移位：咏锁韧带已断。大部分病人有畸形、局部肿胀、压痛，局部可摸到断裂处。X 线检查可明确诊断和移位J 清况。内1 / 3 骨折由直接暴力引起，可以合并第1 、2 前肋骨折。【治疗】（一）内侧l /3骨折 三角巾悬吊上肢46 周。（二）中1 /3骨折1 儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定34 周。2 有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏绷带固定，固定时间为46 周，老人、粉碎型应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧端亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1 / 3 骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生不连接。3、手术治疗：内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。（三）外侧1 / 3 骨折1 无移位者“8”，字形石膏绷带固定46 周。2 有移位者可以先行整复。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折近段向上向后移位，复位比较困难，移位明显者可切开复位及内固定。固定方法有：髓内针和张力带固定、接骨板螺丝钉固定等，6 周后即可解除内固定。四、髌骨骨折髌骨是人体中最大的籽骨，是股四头肌伸膝装置的重要支点，常可因股四头肌的强力收缩，或直接的撞击造成骨折。【分类】根据骨折的成因，以及骨折线形态可分为：1 横形骨折 由于股四头肌突然强烈收缩引起，可在髌骨中部或两极横形断裂。除骨折外，还可伴有关节囊和骸骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。2 粉碎性骨折 直接暴力造成。通常骨折移位较少，关节囊和股四头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损伤。3 纵形骨折。【诊断】髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、肿胀，皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失，X 线检查可明确骨折的类型和移位程度。少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘型骨折，此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗】（一）非手术治疗适合于无移位、移位少于1 cm 或老年体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定（二）手术治疗1 切开复位髌骨周围缝合固定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。2 切开复位内固定，常用内固定方法有： 钢丝张力带内固定。 钢丝或螺钉内固定。 形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。3 髌骨部分切除，适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。4 髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性骨折。髌骨切除，将明显影响伸膝装置，故应慎重考虑。【术后康复】不论非手术或手术治疗，初期治疗后应即刻开始股四头肌锻炼，并鼓励早期不离床活动。五、股骨转子间骨折股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折。该部位血供良好，因此很少有不连接发生，但常可引起髋内翻畸形。【分类】 分类方法很多，通常按照骨折后稳定程度分类1 . 1 型骨折 指骨折线自外上方向内下方延伸。( 1 ）骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定骨折。( 2 ）骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定骨折。( 3 ）骨折复位后，骨折端股骨内、后皮质未接触，属不稳定骨折。( 4 ）粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定骨折。2 .型骨折指 骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定骨折。【诊断】股骨转子间骨折的临床表现与股骨颈囊内骨折相似，区别在于： 平均年龄较股骨颈囊内骨折病人高10 岁。 转子部位压痛、叩痛更为明显，局部可有皮下淤血。 下肢外旋畸形明显，可达90 。对疑有骨折的病人均应拍摄髋部正侧位X 线片以明确诊断和分型。必要时行CT扫描。【治疗】 （一）稳定性骨折下肢皮肤或骨骼牵引68 周。亦可做闭合复位固定，术后早期离床活动。（二） 不稳定骨折1 权衡手术与非手术治疗的利弊，对无明显手术禁忌证病人，应采用闭合复位或切开复位内固定，以保证早期离床。固定方法有动力髋螺钉，Gamma钉、135角接骨板或PFNA内固定。2 不宜或拒绝手术者，可采用骨骼牵引6 10 周，而后皮肤牵引2 周。（三） 并发症处理髋内翻畸形为常见并发症，如年龄较轻、全身情况较好，可考虑施行转子间外展截骨术。【护理与康复】 参照股骨颈囊内骨折，通常2 3 个月后骨折可愈合。应尽早离床做不负重或部分负重活动，临床愈合后弃拐。六、肩关节前脱位【诊断】 由于肩部解剖结构特殊，活动量大，易致损伤，造成肩关节向前或向后脱位，其中大多数为前脱位。脱位后除局部疼痛、肿胀、功能障碍外，还有以下体征：1 伤肢轻度外展，以健手托伤侧前臂，头和躯干向伤侧倾斜。2 脓骨头脱离肩脚骨的关节盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩畸形。可在锁骨下、咏突下或腋窝部触及脱位的肪骨头。3 杜加斯（Dugas）征阳性，伤肘紧贴胸壁时手掌不能搭到健侧肩部，或手掌搭于健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁。4 少数病人可出现并发症症状，包括腋神经支配区感觉减退，或可出现臂丛神经、血管的压迫症状。诊断并不困难，除了典型的临床表现外，肩关节正位或轴心位X 线片，可证实脱位诊断，并确定有无骨折伴存。【治疗】1 急性、新鲜的肩关节脱位 可在血肿内麻醉下复位。复位方法包括Hippocrates、Kocher 或胧骨头牵拉提托法等。不论何种方法，复位成功后应将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90位3 周。2 陈旧性脱位 如脱位时间在1 一2 个月的年轻病人，实施复位前可充分地被动操练肩关节，或理疗以利瘫痕组织的软化，随后在麻醉下，试做闭合复位。如闭合复位失败，可切开复位。如关节软骨区已坏死或剥脱，可考虑施行肩关节融合术或人工肩关节置换术。对年龄较大病人可考虑施行肱骨头切除成形术。【护理与康复】肩关节脱位后康复治疗，对肩关节功能恢复至关重要。肩关节脱位复位后3 周之内，强调固定，以利关节周围软组织的恢复。3 周后应操练，做主被动活动，逐步增大关节活动幅度，还可进行理疗、体疗，以帮助关节功能恢复。 七、骨质疏松 骨质疏松是指单位体积内骨基质和矿物质较少的一种骨代谢病。具体即为在骨的一个单位容积内骨组织总量的减少。其形态学的特点是小梁变细，皮质变薄和髓腔增宽，骨的化学成分正常，骨组织总量减少导致骨的脆性增加。轻微的外伤甚至没有外伤即可能引起骨折。【分类及诊断】一、分类及病因1、病因分类（1）原发性骨质疏松：又可分为绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松。为最常见的骨质疏松。目前较为共识的观点，此类骨质疏松与雌激素水平低下有关。（2）继发性骨质疏松：主要是由于某些疾病所造成的，如性腺功能减退、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、肾上腺功能亢进或长期使用糖皮质激素等。此外，营养缺乏、酒精中毒、药物作用也可产生此类骨质疏松。（3）特发性骨质疏松：多见于8-14岁，多半有家族使，女性多见。妇女妊娠及哺乳期骨质疏松也可归入此类。2、发病部位分类（1）全身性骨质疏松：多见于老年和绝经后的妇女、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、类风湿性关节炎等。（2）局部性骨质疏松：多为失用性改变，如长期卧床、制动、骨折、感染和恶性肿瘤等。二、临床表现1、症状 主要表现为疼痛，甚至可影响生活质量。疼痛的特征是难以具体部位，但相对以腰背部疼痛最明显；疼痛性质为酸痛、剧痛不一；疼痛清晨较重，或可由就坐不动后的略微痛活动引发，充分活动后可缓解，但负荷过重、过久后疼痛由重复加重。疼痛的主要原因是由于骨吸收增加，吸收过程中骨小梁的破坏、消失和骨膜的吸收。此外，骨质疏松后骨负荷能力减退，继发产生肌肉劳损也可诱发或加重疼痛。2、体征 在身材矮小的妇女中常见不同程度的驼背。发生压缩性骨折后，在相应部位出现明显的压痛，两侧腰肌或臀部也可出现压痛。(三)诊断和评定 1、X线平片诊断 该方法简单易行，但敏感性较差，只有在骨组织减少30%-50%时，才有相应改变。椎体射片特别注意骨小梁的改变。利用X线片还可进行管状骨重点皮质指数法估价。皮质指数=重点皮质的总厚度/中点骨横径，一般该值为0.5，但最常用与测定的管状骨为第二掌骨，其指数与股骨一样，为0.65.2、骨定量测定法 包括单光子、双关子、双能X线骨密度测定、定量CT和全身中子活性分析等方法。其中双能X线骨密度测定值小于2.5个标准差可诊断为骨质疏松。3、骨强度估计 包括定量超声波、骨活检与非脱钙骨组织切片技术。后者为有创检查方法。4、肌肉功能分析 钙方法通过将测量的人体平衡性、最大肌力及输入（或估计）的骨密度数据引入骨生物力学模型中，计算分析出股骨颈所能承受的最大地面支撑力（或股骨颈抗骨折能力）及股骨颈安全系数（或骨折风险系数）。八、骨软骨瘤【病史采集】 青少年发病，10岁左右居多，男多于女。肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。【体格检查】 肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。【辅助检查】 1、线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。2、病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。3、血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。【诊断标准】 根据患者的临床表现及线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。【鉴别诊断】 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。【治疗原则】 体积小，无症状者可不予治疗。较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。于软骨膜和骨膜外完整地切除肿瘤。【 出院标准 】 手术后拆线可出院。九、肩关节周围炎 肩关节周围炎（简称肩周炎），也称粘连性肩关节炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎性和退行性病变，逐渐形成关节内外粘连，产生疼痛和活动受限。【诊断】（一）临床表现1 多发于45 岁以上中老年，起病缓慢，病程较长。2 疼痛逐渐加重，稍有活动或触碰，即疼痛难忍，严重影响睡眠。3 渐进性肩活动障碍，不同程度影响日常生活和工作。4 肩部压痛点较广泛，如肩峰下、嚎突、结节间沟等。（二）检查 X 线平片仅见到肩部骨质疏松，有时肩峰下有钙化阴影。CT和MRI检查、肩关节造影或肩关节镜检查有助于诊断。【治疗】 1 理疗、针灸、推拿可有一定疗效。2 服用非街体类消炎镇痛药物。3 压痛点局部封闭治疗。4 坚持功能训练，以主动运动为主。5 经治疗后症状继续加重，应进一步检查排除其他颈肩部疾患，个 别病人可考虑手术治疗。 十、胸腰椎骨折、脱位【诊断标准】（一）屈曲型骨折1 高处跌落或重物打击肩背的外伤史。2 局部痛、压痛、叩痛和后凸畸形。3 . X 线检查椎体压缩变扁，前窄后宽。（二）侧弯型骨折1 脊柱过度侧弯外伤史。2 局部痛、压痛、活动受限。3 . X 线检查前后位见椎体呈侧向楔形改变。（三）伸直型骨折1 高处跌落，脊柱突然后伸的外伤史。2 骨折处疼痛、压痛、腰部活动受限。3 . X 线检查侧位片见椎体本身上下裂开或椎间隙增宽。（四）屈曲旋转型骨折脱位1 较严重的外伤史。2 骨折处疼痛、肿胀、淤斑、后突畸形、压痛、棘突排裂不齐、棘突间距加大。如有脊髓马尾损伤则损伤平面以下可有不同程度的瘫痪。3 . X 线检查 椎体压缩变形、移位。关节突骨折或绞锁，脊柱常呈向后成角畸形。棘突排列紊乱。（五）垂直压缩型骨折1 高处跌落，伤员躯干呈伸直位，由臀部或足跟着地受伤。2 骨折处疼痛、压痛、叩痛、棘突向后突，脊柱活动障碍。如碎骨片突入椎管，压迫脊髓，则有脊髓或马尾损伤征象：损伤平面以下的运动、感觉和反射改变，大小便功能障碍。3 .X线检查侧位片见椎体受压呈凹陷状。较重的椎