ICU经验性真菌治疗药物选择

1 抢占先机直指目标 ICU真菌感染的早期治疗 2 早期经验治疗的时机及目标人群 2 早期经验治疗的重要性 卡泊芬净在早期经验治疗中的优势及应用 主要内容 3 ICUIFI的发病率高 方海云等 现代医药卫生 2008 24 682孙迎娟等 中华医院感染学杂志 2008 18 1544 1546张劲松等 第十一次全国急诊医学学术交流会 发病率 ICUIFI的流行病学及病原学 中国 4 ICUIFI的病死率高 张劲松等 第十一次全国急诊医学学术交流会 病死率 ICUIFI的流行病学及病原学 中国 5 ICUIFI的重要病原菌及变迁 病原菌主要包括念珠菌和曲霉菌仍以念珠菌为主 其中 白色念珠菌是最常见的病原菌 占40 60 近年来 非白念珠菌的感染比例在逐渐增加侵袭性曲霉菌感染的发生率也在逐渐上升 占所有IFI的5 9 12 另外 赛多孢霉属 镰孢霉属 接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 ICUIFI的流行病学及病原学 中国 6 ICUIFI的流行病学及病原学 中国 一项对ICU中念珠菌痰培养阳性危重患者的回顾性研究 单纯性念珠菌痰培养阳性 痰培养念珠菌阳性患者且无其他部位念珠菌培养阳性 殷琪琦等 中国急救医学 2008 28 3 208 211 7 ICUIFI的流行病学及病原学 国外 ShohamS etal JIntensiveCareMed 2009Dec1 Epubaheadofprint HsuehPR etal IntJAntimicrobAgents 2009 34 3 205 9 WouterMeersseman etal ClinicalInfectiousDiseases2007 45 205 16 高发病率 尤其是院内感染 多个资料提示 排第四位高死亡率 许多资料提示 真菌死亡率高达30 40 尤以曲霉 克柔感染死亡率高 一快 病情发作 恶化 快 低临床诊断率低确诊率诊断严重滞后 到目前为止 尚无一种快捷 低廉 方便的方法 侵袭性真菌感染诊治特点 等待明确诊断后治疗是危险的 两高 两低 一快 9 Garey CID2006 43 病死率 开始抗真菌治疗时间 开始抗真菌治疗时间 对首份阳性血样 进行真菌培养的当天到用药的时间间隔 阳性血样 血培养结果为阳性的血液标本 延误抗真菌治疗 病死率增加 ICU需要早期经验治疗 10 ICUIFI的发病率和病死率高 IFI临床表现无特异性 缺乏高效的诊断方法 病原体的检出需要一定时间 难以早期确诊 延误治疗常导致患者病死率增加 需要早期经验治疗 11 90 KumarA etal Poster160 ICAAC2007 早期经验治疗的重要性 早期抗念珠菌治疗明显提高患者存活率 存活率 全体延迟0 2h延迟2 12h延迟 12h 细菌性菌血症 n 2686 念珠菌性菌血症 n 308 0 12 早期经验治疗的时机及目标人群 2 早期经验治疗的重要性 卡泊芬净在早期经验治疗中的优势及应用 主要内容 侵袭性真菌感染的诊断一般由四部分组成 宿主因素 组织病理学 临床特征 微生物学检查 7 中华内科杂志 2007 46 诊断侵袭性真菌感染的方法 A宿主自身情况 糖尿病 恶性肿瘤 HIV 粒细胞减少 COPD 慢性肝病等自身免疫功能低下或严重营养不良B诊疗情况 接受化疗 大手术 全胃肠外营养 呼吸支持 器械使用 广谱抗生素 免疫抑制剂 入住ICU 实体器官移植等 临床表现不典型 无特征1 抗菌治疗无效的发热 38 5 c低体温 36 c或再次发热2 病原体不明的发热 38 5 3 不明原因肝功能障碍4 不明原因精神或神经障碍6 发热 皮疹 肌触痛7 非典型肺部清润病灶 1 痰图片找到孢子 假菌丝或菌丝 下气道灌洗找到孢子 菌丝2 血培养 阳性率低 无菌体液培养3 G GM试验4 组织细胞病理学5 多部位找到同一真菌 咽 肛拭子 痰 尿等 6 同一部位多次培养到真菌 14 ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素 中性粒细胞减少肿瘤化疗念珠菌定植应用广谱抗生素留置中心静脉导管血液透析或肾功能衰竭 GueryBP etal IntensiveCareMed 2009 35 55 62 目前普遍认可的ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素有 疾病的严重程度 Apache评分 肠外营养机械通气术后患者老年患者 高危人群 如HSCT 未感染者 使用抗生素仍有持续发烧的高危人群 可能的感染者 高度怀疑感染者 有症状但没有确诊依据 很可能的感染者 发展期疾病 确证感染 预防 经验治疗 假定治疗 针对性治疗 真菌感染的确定性增加 回顾抗真菌的策略 16 经验治疗的目标人群 广谱抗菌药物应用 5 7d仍有发热有长时间或较大剂量激素应用史患有糖尿病 免疫低下疾病 如血液病 肿瘤 HIV感染 及放化疗后痰液呈胶冻状 可拉成丝 尿中有絮状物沉淀口咽 食道 支气管黏膜形成白色乳菌斑 皮肤有菌藓疹不明原因出血现象无明显诱因意识障碍或肝 胃肠功能损害等 有以下情形的患者 应积极给予早期预防性或经验性抗真菌治疗 尚福泰 中华医院感染学杂志 2007 17 1508 17 早期经验治疗的指南推荐及目标人群 2 早期经验治疗的概念及重要性 卡泊芬净在早期经验治疗中的优势及应用 主要内容 18 如果念珠菌菌株不明确 对于大多数成年患者可给予氟康唑 400mgqdiv po 或棘白菌素 卡泊芬净50mgqd 首剂70mg 米卡芬净100mgqd 阿尼芬净100mgqd 首剂200mg 作为一线药物 对于以下患者应首先给予棘白菌素 a 患中度或重度疾病 b 最近使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人 氟康唑可考虑用于以下患者 a 所患疾病较轻的病人 b 最近没有使用过吡咯类药物的病人 可能对氟康唑敏感的致病菌感染并且病人临床情况稳定 可考虑将棘白菌素换为氟康唑 PappasPGetal ClinInfectDis 2009Mar1 48 5 503 35 2009IDSA指南 侵袭性念珠菌感染推荐用药 如对血流动力学不稳 有唑类应用史及光滑 克柔感染 首选卡泊芬净 19 光滑念珠菌 首选棘白菌素类 对起始接受氟康唑或伏立康唑治疗的 临床症状有改善且随访期培养呈阴性的患者 可继续接受吡咯类药物治疗 近平滑念珠菌 推荐氟康唑 对起始接受棘白菌素治疗的 临床症状有改善且随访期培养呈阴性的患者 可继续接受棘白菌素治疗 当对其他抗真菌药物耐受或无法获得时 可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐或两性霉素B脂质体 PappasPGetal ClinInfectDis 2009Mar1 48 5 503 35 2009IDSA指南 侵袭性念珠菌感染推荐用药 20 2008IDSA指南 侵袭性曲霉病经验性和抢先治疗药物推荐 曲霉病的经验治疗和抢先治疗中 推荐使用卡泊芬净作为一线治疗推荐卡泊芬净等用于高危的持续 10天 中性粒细胞减少患者 即使广谱抗生素治疗后仍持续发热 IA的经验治疗卡泊芬净可用于治疗对其他药物不耐受或耐药的且确诊或高度怀疑侵袭性曲霉病患者 ThomasJ Walsh ClinicalInfectiousDiseases2008 46 327 60 21 早期经验治疗的时机及目标人群 2 早期经验治疗的重要性 卡泊芬净在早期经验治疗中的应用 主要内容 理想抗真菌药物 抗菌谱足够覆盖可能的病原体临床疗效确切安全性良好无显著的药物相互作用剂量方便治疗费用低 广谱的抗真菌活性 90 侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起 1 GilbertDN MoelleringRCJr EliopoulosGM SandeMA eds TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2008 38thed Sperryville VA AntimicrobialTherapy Inc 2008 109 2 EllisD DavisS AlexiouH etal DescriptionsofMedicalFungi 2nded Adelaide Australia SchoolofMolecular2007 12 3 TheUniversityofAdelaide Mycologyonline antifungalsusceptibilityprofiles Availableat 临床研究 经验性治疗 卡泊芬净治疗基线感染的成功率显著高于脂质体两性B P 0 04 1 Walshetal NEnglJMed2004 351 1391 4022 Walshetal NEnglJMed2002 346 225 234 FDA批准的适应症 CancidasLPCvoriconazoleinjectionPI 临床研究 侵袭性念珠菌病 包括了粒细胞减少和非粒细胞减少患者 疗效评估为接受IV研究治疗 5天 无合并抗真菌治疗 而且没有改变试验方案的MITT患者 非粒细胞减少患者 疗效评估为治疗结束后 周时的治疗成功率 1 Mora Duarteetal NEnglJMed2002 351 1391 4022 BJkullbergetal Lancet2005 366 1435 1442 FDA批准的适应症 CancidasLPCvoriconazoleinjectionPI 侵袭性曲霉菌病一线治疗 一线治疗IA临床研究 1 Herbrachtetal NEnglJMed2002 408 4152 Candonietal EurJHaematol 2005Sep 75 3 227 33 临床研究 侵袭性曲霉菌病 挽救性 体恤性治疗IA临床研究 1 Maetensetal CID 2004 39 1563 1567 2 Trenscheletal BoneMarrowTransplant 2005Mar 35 6 583 6 3 Sanz Rodriguezetal ASH 4 kartnoisetal JInfect 2005 50 196 205 1 Denningetal CID 2002 34 563 5712 Perfectetal CID 2003 36 1122 1131 FDA批准的适应症 CancidasLPCvoriconazoleinjectionPI MaximilianChristop