妊娠合并心脏疾病

妊娠合并心脏疾病 妇产科 概述 孕产妇死亡的重要原因在我国孕产妇死亡原因中顺位第二为非直接产科死因的第一位导致我国孕产妇死亡的四大原因为产褥感染妊娠合并心脏病产科出血子痫 复习 心脏的解剖结构心脏的血流 心脏的结构 心脏的结构及血流 冠状血管 妊娠期分娩期 心脏负担最重产褥期 妊娠对心血管系统的影响 血容量增加 妊娠对心血管系统的影响 妊娠期 心排出量增加 妊娠早期 心率加快 妊娠中晚期 妊娠晚期 心肌轻度肥大 第一心音增强 心脏向左向上移位 第二心音增强 轻度收缩期杂音 妊娠对心血管系统的影响 分娩期 1 子宫收缩 宫腔和动脉压差减小 子宫血流减少 每次宫缩约有250 500ml血液从子宫中被挤出 中心静脉压升高 全身血容量增加 心排出量增加 脉压增宽 妊娠对心血管系统的影响 分娩期 2 第二产程时 1 产妇出现用力屏气 肺动脉压增高 2 腹壁肌及骨骼肌同时工作 回心血量增加 左向右分流 右向左分流 使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭 妊娠对心血管系统的影响 分娩期 3 第三产程 1 子宫突然缩小 胎盘循环停止 子宫血窦内大量血液突然进入全身循环 2 腹压骤减 血液向内脏倾流 回心血量急剧减少 周围循环阻力及肺循环阻力均增加 3 同时加腹压能使内脏血液涌向心脏 此时的血容量暂时性增加 仍要警惕心力衰竭的发生 妊娠对心血管系统的影响 产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重的时期 1 子宫缩复使一部分血液进入体循环 2 孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环 1 妊娠32 34周及以后2 分娩期3 产后3日内 妊娠对心血管系统的影响 孕产妇心脏负担最重的时期 临床上应给予密切监护 记住 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病风湿性心脏 妊高征心脏病围生期心肌病贫血性心脏病病毒性心肌炎各种心律失常 高血压心脏病 甲状腺功能亢进心脏病等 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病 左向右分流型 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病 左向右分流型 房缺 缺损面积 1cm2 多能耐受妊娠和分娩 缺损面积较大时 右向左分流 心衰 室缺 缺损面积 1 25cm2 多能耐受妊娠和分娩 缺损面积较大时 右向左分流 心衰 人流 动脉导管未闭 未闭口径较小 可妊娠至足月 未闭口径大 发绀 心衰 人流 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病 右向左分流 未行手术矫治者很少活至生育年龄 对血容量增加和血流动力学改变耐受力差 不宜妊娠 经手术治疗后心功能 级者 严密观察下继续妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病无分流型 肺动脉口狭窄 轻度 能渡过妊娠和分娩 狭窄面积 60 时 右心衰 手术矫治后再妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病 无分流型 主动脉狭窄 1 男性多见 故妊娠合并主动脉狭窄者较少见 2 常合并其它心血管畸形 预后较差 轻度 严密观察下继续妊娠 中 重度 即使经手术轿治后 不宜妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 先天性心脏病 无分流型 马方综合征 1 妊娠时可因动脉血管瘤破裂而死亡 2 胎儿死亡率 10 患本病的患者应劝其避孕 妊娠后超声示主动脉根部直径 40mm 终止妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 最多见 轻度者 可以耐受妊娠 重度 血流动力学改变明显 肺水肿及充血性心力衰竭 妊娠前纠正二尖瓣狭窄已妊娠者宜早期终止妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 多能耐受妊娠及分娩 较少发生肺水肿和心力衰竭 妊娠后外周阻力降低 二尖瓣返流减轻 心脏病种类和对妊娠的影响 风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全及狭窄 主动脉瓣关闭不全 一般可以耐受妊娠和分娩 主动脉瓣狭窄 血液动力学改变明显 严重者应手术矫治后再考虑妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 妊高病性心脏病 妊高病孕妇 以往无心脏病史及体征 而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者 临表易与急性上呼吸道感染和支气管炎相混淆 诊断及时 治疗得当 常能渡过妊娠及分娩 产后病因消除多不遗留器质性心脏病变 心脏病种类和对妊娠的影响 妊高病性心脏病 妊高病的主要病理生理改变 全身小动脉痉挛 冠状动脉痉挛 周围小动脉阻力增加 发病机理 钠水潴留 血粘度增加 急性心衰 4 围生期心肌病 是指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病特征 既往无心血管疾病的孕妇 出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭 本病患者一部分可因心衰 肺梗塞或心律失常而死亡 一部分患者经临床治疗得以恢复 再次妊娠可能复发 曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者 应避免再次妊娠 5 心肌炎 为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变临床诊断较为困难 主要表现为既往无心瓣膜病 冠心病或先心病 在病毒感染后1 3周内出现发热 乏力 心悸 呼吸困难和心前区不适 心功受累 发生心力衰竭的危险性很大 一般不宜妊娠 急性心肌炎病情控制良好者 可在密切监护下妊娠 心脏病种类和对妊娠的影响 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产 早产 死胎 胎儿生长受限 胎儿窘迫发病率明显提高 围产儿死亡率是正常妊娠的2 3倍 孕妇心功良好者 胎儿相对安全 剖宫产终止妊娠者较多 某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应 一部分先心病与遗传因素有关 妊娠合并心脏病的诊断 病史与症状妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史 乏力 心悸 气短 呼吸困难 进行性端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 劳力性呼吸困难 咯血与劳力或情绪有关的胸痛 体征与检查浮肿 心动过速 紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张 心脏听诊有舒张期杂音或 级或以上的收缩期杂音 心电图有严重的心律失常 如心房颤动 心房扑动 度房室传导阻滞 ST段及T波异常改变等 X线胸片或超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常 心脏病患者心功能分级 级一般体力活动不受限制 无症状 级一般体力活动轻度受限制 心悸 气短 休息时无症状 级一般体力活动显著受限制 轻微日常工作即感不适 心悸 呼吸困难 或过去有心力衰竭者 级不能进行任何活动 休息时仍有心悸 呼吸困难等心力衰竭表现 二据患者客观分级A级 无心血管病的客观依据B级 客观检查属于轻度心血管病C级 属于中度心血管病患者D级 属于重度心血管病患者其中轻 中 重没有明确的规定 可将患者的两种分级并列 如II级C等 对心脏病患者妊娠耐受能力的判断 可以妊娠 心脏病变较轻 心功能 既往无心力衰竭病史 也无其他并发症 对心脏病患者妊娠耐受能力的判断 不宜妊娠 心脏病变较重心功能 级既往有心衰病史有肺动脉高压右向左分流型先心病严重心律失常 风湿热活动期心脏病并发细菌性心内膜炎心肌炎遗留有严重的心律不齐围生期心肌病遗留心脏扩大年龄在35岁以上心脏病病程较长 常见并发症 一 心衰 心衰最易发生在妊娠32 34周 分娩期及产褥期 二 亚急性感染性心内膜炎 妊娠 分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎 三 缺氧和发绀 妊娠外周血管阻力降低 发绀型先心病发绀加重 肺动脉高压 右向左分流 缺氧发绀 四 静脉栓塞 肺栓塞 妊娠时血液处于高凝状态 若静脉压 静脉血流淤滞 深部静脉血栓 一旦脱落肺栓塞可导致死亡 妊娠期早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷 心悸 气短 休息时心率 110次 min 呼吸 20次 min 不能平卧或夜间常因胸闷而需坐起呼吸 或需到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续湿罗音 咳嗽后不消失 妊娠合并心脏病的防治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染 对于有心脏病的育龄妇女 一定要求做到孕前咨询 以明确心脏病的类型 程度 心功能状态 并确定能否妊娠 允许妊娠者一定要从早孕期开始 定期进行产前检查 未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率 较经产前检查者高10倍 一 加强孕期管理凡不宜妊娠的心脏病孕妇 应在孕12周前行人工流产 妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产 若已发生心衰 须在心衰控制后再终止妊娠 妊娠已达28周以上者 引产的危险不亚于继续妊娠 不宜施行引产 对顽固性心衰病例 为减轻心脏负荷 应与内科医生配合 严格监护下行剖宫产术 常能改善预后 允许妊娠者在产科 内科医生的共同管理下 加强孕期保健 妊娠期 二 心衰的预防1 定期产前检查2 应避免过劳及情绪激动 保证有充分的休息 每日至少保证10小时睡眠 3 高蛋白 高维生素 低盐 低脂肪饮食 孕期应适当控制体重 孕16周以后 每日食盐量不超过4 5g 4 积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素 如贫血 维生素B族缺乏 心律失常 妊高征等 预防各种感染 尤其是上呼吸道感染 5 多不主张预防性应用洋地黄 对有早期心衰表现的孕妇 常选用作用和排泄较快的地高辛0 25mg口服 2 3日后可根据临床效果改为每日一次 不要求达到饱和量 以备发生病情变化时能有加大剂量的余地 不主张长期应用维持剂量 病情好转后停药 妊娠期 分娩期的处理 1 分娩方式的选择 妊娠晚期应提前选择好医院及适宜分娩方式 1 阴道分娩 心功能I 级 胎儿不大 胎位正常 宫颈条件良好者 可考虑在严密监护下经阴道分娩 2 剖宫产 胎儿偏大 产道条件不佳及心功能在 级及 级以上者 均应择期剖宫产 阴道分娩1 第一产程 安慰及鼓励产妇 消除紧张情绪 适当应用地西泮 哌替啶等镇静剂 密切注意血压 脉搏 呼吸 心率 一旦发现心衰征象 应取半卧位 高浓度面罩吸氧 并给毛花甙丙0 4mg加25 葡萄糖液20ml 缓慢静脉注射 必要时4 6小时重复给药一次 每次0 2mg 产程开始后即应给予抗生素预防感染 阴道分娩2 第二产程 要避免屏气加腹压 应行会阴后 斜切开 胎头吸引或产钳助产术 尽可能缩短第二产程 3 第三产程 胎儿娩出后 产妇腹部放置砂袋 以防腹压骤降而诱发心衰 要防止产后出血过多而加重心肌缺血 诱发先心病发生紫绀 加重心衰 可肌注缩宫素10 20U 禁用麦角新碱 以防静脉压增高 产后出血过多者 应适当输血 输液 但需注意输液速度 2 剖宫产 以选择连续硬膜外阻滞麻