回归实践优化儿童哮喘治疗药物选择

合理用药 优化儿童哮喘的治疗药物选择 审批编号 131432 022到期时间2015 8 25 GINA2014新指南明确推荐6岁以上中重度哮喘患儿首选ICS LABA GINAupdated2014 STEP4 STEP5 STEP3 低剂量ICS LABA 中等 高剂量ICS LABA 针对6岁以上中重度哮喘患儿如何基于指南选择合适的ICS LABA 有效性安全性依从性 布地奈德 福莫特罗在哮喘治疗中的有效性和安全性已得到广泛证实 2006SMILE研究 2004STEP研究 2005STAY研究 2005COSMOS研究 2007COMPASS研究 2007AHEAD研究 ICS LABA的基石地位 1997FACET研究 2001OPTIMA研究 沙美特罗 氟替卡松 2004GOAL研究 布地奈德 福莫特罗 COSMOS研究 被GINA列为A类证据评估布地奈德 福莫特罗vs沙美特罗 氟替卡松的作用 VogelmeierC etal EurRespirJ2005 26 819 828 随机 开放标签 平行组对照研究 纳入来自16个国家246个中心的年龄 12岁的2 143名哮喘患者 分别在布地奈德 福莫特罗2吸BID和氟替卡松沙美特罗250 50 gBID基础上调整剂量治疗 随访12个月 主要终点 到首次哮喘严重发作时间 剂量调整阶段 剂量调整在计划或计划外访视时进行 N 2143 多达4个不同的吸入装置 1个吸入装置 布地奈德 福莫特罗vs 沙美特罗 氟替卡松显著增加症状良好控制优势68 VogelmeierC etal EurRespirJ2005 26 819 828 注 在研究的最后2周 每周按需吸入药物 4次定义为症状良好控制 症状良好控制的患者百分比 患者百分比 布地奈德 福莫特罗vs沙美特罗 氟替卡松症状良好控制风险比 OR 1 68 95 CI1 38 2 05 p 0 001 COSMOS 布地奈德 福莫特罗vs 沙美特罗 氟替卡松显著增加支气管扩张剂使用后的FEV1 VogelmeierC etal EurRespirJ 2005 26 819 828 Dataonfile 平均FEV1 L 2 25 2 35 2 45 2 55 2 65 0 剂量调整阶段 两组比较P 0 05 使用特布他林后 布地奈德 福莫特罗组 沙美特罗 氟替卡松组 布地奈德 福莫特罗vs 沙美特罗 氟替卡松显著降低累积哮喘急性发作 22 P 0 0025 哮喘急性发作 患者 年 时间 天 剂量调整期 VogelmeierC etal EurRespirJ2005 26 819 828 COSMOS VogelmeierC etal EurRespirJ 2005 26 819 828 Dataonfile 布地奈德 福莫特罗vs 沙美特罗 氟替卡松显著减少ICS总体负荷和缓解药使用 1250 1000 500 250 1500 750 0 25 0 50 0 75 1 0 0 60 120 180 300 240 360 0 60 120 180 300 240 360 剂量调整阶段 随机后时间 日 氟替卡松 沙美特罗 信必可维持 按需治疗 信必可维持治疗 ICS总剂量ug 天 BDP等量 按需使用缓解药 吸 天 总体差异38 p 0 001 剂量调整阶段 模拟临床的COSMOS研究验证了布地奈德 福莫特罗优于沙美特罗 氟替卡松 显著改善哮喘症状控制显著改善肺功能降低哮喘急性发作降低ICS总体负荷减少缓解药的使用 VogelmeierC etal EurRespirJ 2005 26 819 828 Dataonfile 儿童哮喘中ICS LABA作用如何 数项研究证实了布地奈德 福莫特罗的有效性 筛选期 早期研究 在4 17岁哮喘患儿中评估布地奈德 福莫特罗都保的疗效 布地奈德 福莫特罗都保80 4 5 g2吸bid n 148 布地奈德都保100 g2吸bid n 138 随访 12345周 2 404812 为期12周 随机 双盲研究 随机 布地奈德都保100ugbid 至少6周 R2 1 4 17岁哮喘患儿哮喘至少持续6个月FEV1占预测值的40 90 TalA SimonG VermeulenJH etal Pediatricpulmonology 2002 34 5 342 50 布地奈德 福莫特罗显著改善哮喘患儿的肺功能 TalA SimonG VermeulenJH etal Pediatricpulmonology 2002 34 5 342 50 布地奈德 福莫特罗组 80 4 5 g 2吸 bid n 148 布地奈德组 100 g 2吸 bid n 138 自筛选期的变化 正常预计值 晨间PEF改善 自筛选期的变化 正常预计值 夜间PEF改善 筛选期 另一项研究 在4 11岁哮喘患儿中评估布地奈德 福莫特罗都保的疗效 布地奈德都保100 g2吸bidn 213 布地奈德都保100 g2吸bid 福莫特罗都保4 5 g2吸bidn 201 布地奈德 福莫特罗都保80 4 5 g2吸bid n 216 访视 12345周 204812 12周 随机 双盲 规律使用ICS平均454 g 天 R 4 11岁哮喘患儿 n 630 PohunekP KunaP JorupC etal PediatrAllergyImmunol2006 17 458 465 主要疗效终点 晨间PEF自基线的变化 布地奈德 福莫特罗都保显著改善4 11岁哮喘患儿的晨间和晚间PEF PohunekP KunaP JorupC etal PediatrAllergyImmunol2006 17 458 465 晨间PEF 晨间PEF自筛选期的平均改变 L min 布地奈德 都保 布地奈德 福莫特罗 都保 布地奈德 都保 福莫特罗 都保 P 0 001 随机后天数 晚间PEF 晚间PEF自筛选期的平均改变 L min 布地奈德 都保 布地奈德 福莫特罗 都保 布地奈德 都保 福莫特罗 都保 随机后天数 P 0 001 布地奈德 福莫特罗都保显著改善哮喘患儿的FEV1 PohunekP KunaP JorupC etal PediatrAllergyImmunol2006 17 458 465 FEV1自基线的平均改变 L 布地奈德 都保 布地奈德 福莫特罗 都保 布地奈德 都保 福莫特罗 都保 随机后时间 周 P 0 01 P 0 001 中国哮喘患儿布地奈德 福莫特罗治疗的非干预性研究 周新 洪建国等 中国呼吸与危重监护杂志 2009 8 4 341 344 12周 多中心 开放 非干预性研究 哮喘患儿 n 132例 入选患儿年龄 4岁 平均年龄为8 40 2 65 ACQ 5 ACQ 5 ACQ 5 ACQ 5 0周 12周 布地奈德 福莫特罗 布地奈德 福莫特罗显著改善ACQ 5评分 周新 洪建国等 中国呼吸与危重监护杂志 2009 8 4 341 344 布地奈德 福莫特罗在哮喘治疗中的有效性得到广泛证实 小结1 针对6岁以上中重度哮喘患儿如何基于指南的推荐选择合适的ICS LABA 有效性安全性依从性 对安全性的担心主要来自两方面 激素的副作用 如影响生长发育 LABA的副作用 如对心脏的影响 START 使用布地奈德5年 儿童身高发育未受影响 PedersenS PauwelsR BusseW etal ATS 2004 Abstracts A37 NS NS ICS 2009一项回顾性分析评估福莫特罗的安全性 入选哮喘患者使用含有福莫特罗在内的平行对照研究 研究时间3 12个月共入选68004例患者 其中福莫特罗随机组n 49906 非LABA随机组n 18098 EurRespirJ2009 33 21 32 结果 哮喘相关严重不良事件福莫特罗组较非LABA组更低 EurRespirJ2009 33 21 32 ICS与福莫特罗的联合治疗可进一步降低哮喘相关严重不良事件 哮喘相关严重不良事件发生率 福莫特罗 非LABA RR0 68 0 57 0 81 RR0 63 0 52 0 76 RR0 91 0 53 1 56 ICS联合福莫特罗治疗未增加心脏相关严重不良事件 EurRespirJ2009 33 21 32 福莫特罗与ICS联合治疗未增加心脏相关严重不良事件 心脏相关严重不良事件发生率 福莫特罗 非LABA RR0 838 0 58 1 20 RR0 76 0 51 1 13 筛选期 大剂量布地奈德 福莫特罗在儿童哮喘中的耐受性研究 布地奈德 福莫特罗pMDI160 4 5 g2吸bid n 124 布地奈德都保200 g2吸bid n 63 随访 12345周 1021226 为期26周 随机 开放标签的耐受性研究 随机 筛选期前的维持治疗 规律吸入ICS R2 1 BergerWE LefleinJG GellerDE etal AllergyAsthmaProc 2010Jan Feb 31 1 26 39 6 11岁哮喘患儿 布地奈德 福莫特罗耐受性好 未增加药物相关的不良事件 0 5 BergerWE LefleinJG GellerDE etal AllergyAsthmaProc 2010Jan Feb 31 1 26 39 小结2 布地奈德 福莫特罗联合治疗哮喘患儿的耐受性良好使用布地奈德5年 未影响儿童身高发育福莫特罗与ICS联合治疗不增加心脏相关不良事件 BergerWE LefleinJG GellerDE etal AllergyAsthmaProc 2010Jan Feb 31 1 26 39 哮喘患儿使用布地奈德 福莫特罗的安全性值得信赖 针对6岁以上中重度哮喘患儿如何基于指南的推荐选择合适的ICS LABA 有效性安全性依从性 影响哮喘患者依从性的5大因素 BruceG BenderPatientidentifiedbarrierstoasthmatreatmentadherenceresponsestointerviews focusgroups andquestionnairesImmunolAllergyClinNAm25 2005 107 130 布地奈德的安全性已得到证实 许多患者没有在症状发作时感受到哮喘药物及时的作用 对药物缺乏信心 如何提升哮喘患者对治疗药物的信心 选用能第一时间感受到疗效的ICS LABA 依据GINA 中重度哮喘患儿应首选ICS LABA 初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心 建立对医生的信任 以及能否坚持长期维持治疗 具有重要的意义 刘春涛 中国呼吸与危重监护杂志2007年9月第6卷第5期第329 331页 LABA组分的起效快慢 影响ICS LABA的起效快慢 均为选择性 2受体激动剂 福莫特罗速效长效 2受体激动剂高水溶性中等水平的脂溶性迅速的弥散速度系统沉积效应低 沙美特罗迟效长效 2受体激动剂高脂溶性弥散是 2受体激动剂中最缓慢的系统沉积效应高 可能带来不良反应 Review Differencesinthepharmacodynamicsofbudesonide formoterolandsalmeterol fluticasonereflectdifferencesTherAdvRespirDis20082 279originallypublishedonline18September2008 布地奈德 福莫特罗较沙美特罗 氟替卡松更快起效 布地奈德 福莫特罗用药3分钟和15分钟后 FEV1增长率均高于沙美特罗 氟替卡松 3分钟 15分钟 布地奈德 福莫特罗160 4 5 g 沙美特罗 氟替卡松50 250 g 安慰剂 P 0 001vs 沙美特罗 氟替卡松 Review Differencesinthepharmacodynamicsofbudesonide formoterolandsalmeterol fluticasonereflectdifferencesTherAdvRespirDis20082 279originallypublishedonline18September2008 小结3 布地奈德 福莫特罗治疗哮喘患儿的安全性已得到证实提升患者对哮喘治疗药物的信心需