黔西南州普安县楼下镇新宜公司安利来煤矿“7.25”较大涉险事故调查报告

黔西南州普安县楼下镇新宜公司安黔西南州普安县楼下镇新宜公司安 利来煤矿利来煤矿 7 257 25 较大涉险事故调较大涉险事故调 查报告查报告 2012 年 7 月 25 日 18 时 26 分 黔西南州普安县楼下镇贵 州新宜矿业 集团 有限公司 以下简称新宜公司 安利来煤 矿 以下简称安利来煤矿 11806 掘进工作面发生冒顶 造成 5 人被困 事故发生后 该矿及其上级公司新宜公司均未按规 定向当地政府和相关部门报告 次日 14 时 15 分 在其自行组 织施救的过程中再次发生冒顶 造成参与施救的 53 人被困 后 经全力救援 58 名被困人员先后安全升井 直接经济损失 106 万元 接事故情况报告后 国务院 贵州省委 省政府高度重视 温家宝总理 马凯国务委员 国家安全监管总局局长杨栋梁 贵州省省委书记 省长赵克志等领导分别做出重要批示 省政 府迅速成立了由省长 常务副省长 分管副省长组成的事故处 置和救援指挥部 副省长孙国强率省直有关部门赶赴事故现场 成立了事故抢险救援现场指挥部 组织省有关部门 黔西南州 普安县政府和有关单位全力开展抢险救援工作 国家煤矿安监 局副局长彭建勋率有关人员及专家也赶赴事故现场 指导抢险 救援工作 经全力救援 至 7 月 29 日 19 时 28 分 被困的 58 人全部安全救援出井 此起事故虽未造成人员伤亡 但瞒报性质恶劣 社会影响 极坏 7 月 30 日 依照国家有关法律法规 省政府成立了以贵 州煤矿安监局副局长陈富庆为组长 省监察厅执法室主任冯泽 民 黔西南州常务副州长汤向前为副组长 贵州煤矿安监局 省安全监管局 省公安厅 监察厅 总工会 能源局 黔 西南州人民政府及其有关部门组成的黔西南州普安县楼下镇安 利来煤矿 7 25 较大涉险事故调查组 以下简称事故调查组 并聘请有关专家参与事故调查 邀请检察机关派员参加事故调 查工作 事故调查组经过现场勘察 调查取证和技术鉴定分析 查 明了事故原因 认定了事故性质 分清了事故责任 并提出了 对有关责任人员 责任单位的处理意见和防范措施建议 现将 有关情况报告如下 一 基本情况 一 新宜公司简况 新宜公司为隶属宜昌市国资委管理的湖北宜化集团有限责 任公司在黔全资子公司 董事长陈腊春 法定代表人兼总经理 刘峰 公司安全生产许可证正在办理中 公司在黔所属有安利 来等 11 处煤矿 设计生产能力 267 万吨 年 设有安全生产技 术服务部对所属矿井的规划 重大事项进行审批并进行日常的 监督检查 安全生产技术服务部下设有采掘生产 安全环保 技术开发 机电 通防 地测 技改工程 矿山救护和培训等 专业管理部门 二 安利来煤矿简况 1 安全管理情况 安利来煤矿隶属于新宜公司 属国有地方煤矿 设计生产 能力 21 万 t a 2007 年 2 月起进行 21 万 t a 的整合技改建设 2011 年 12 月取得安全生产许可证 2012 年 1 月取得煤炭生产 许可证 现为证照齐全的生产矿井 法定代表人为刘峰 新宜 公司总经理兼任 矿长为陈维祥 煤矿 五职矿长 均持安全 资格证书 设有安全生产管理职能部门 5 个 分别为 生产技 术处 通风处 安全环保处 机电运输处和调度室 2 开采基本情况 该矿可采煤层 3 层 自上而下依次为 c17 c18 c19 煤层 属煤与瓦斯突出矿井 c17 煤层在 1500m 至 1350m 标高范围 已采完 目前开采 c18 煤层 其开采最低标高 1352m 平均厚 度 1 38 米 c18 煤层与 c17 煤层平均间距 10 8 米 事故发生时 井下 2 个采煤工作面和 2 个掘进工作面均布置在 c18 煤层 c18 煤层直接顶分成两部分 其下部为泥岩 泥质粉砂岩 上部为 粉砂质泥岩 泥质粉砂岩 细砂岩 泥岩 泥质粉砂岩 粉砂 质泥岩强度较低 水稳定性差 11806 掘进工作面设计采用综掘机掘进 巷道为矩形断面 宽 3 6 米 高 2 15 米 断面 7 7 平方米 作业规程设计支护方 式为锚网 锚索加钢带 锚杆为 18mm 1800mm 树脂锚杆 间排距均为 800mm 设计每排 5 根 锚索长度 6 米 沿巷道中 心布置 每 5 米 1 根 两帮每帮施工两根锚杆 顶排距顶板 300 mm 锚杆排距 间距为 800 mm 特殊地段架铁棚 事故发生前该巷已掘 516 米 其中巷道中有 140 米因受上 覆 c17 煤层留设的煤柱影响处于应力集中区 顶板淋水较大 探放水钻孔设计不合理 多处沿顶板施工进行放水 巷道实际 支护方式为锚网加钢带 锚杆为 18mm 1800mm 树脂锚杆 间距为 870mm 排距变为 1000mm 每排实际施工 4 根 仅少 数巷道段进行了帮锚 未施工锚索 局部地段采用工字钢架棚 支护 部分巷道片帮严重未进行处理 二 事故发生经过及抢险救援情况 一 事故发生经过 7 月 25 日中班 16 时至零时 当班入井 142 人 带班 矿长为机电副矿长罗中宜 其中 11806 运输巷综掘工作面 7 人 7 月 25 日 18 时 26 分 距 11806 运输巷综掘工作面迎头 49m 处发生冒顶 巷道被垮落矸石堵死 造成在工作面作业的 索士君 耿文波 匡宗洪 周光富和曾献云 5 人被困 调度室接到事故报告后 立即向矿领导报告了事故相关情 况 矿长陈维祥等人到矿调度室询问事故情况 安排相关人员 入井查勘 同时将相关情况向新宜公司进行了报告 接报后 董事长陈腊春等人先后到矿 组织相关人员盲目入井施救 由 于未对整个巷道进行观测和加固 确保退路畅通 7 月 26 日 14 时 15 分 在距工作面迎头 111m 处再次发生冒顶 造成参与井 下救援的 53 人被困 二 瞒报相关情况 7 月 25 日 18 时 26 分 第一次冒顶事故发生后 安利来煤 矿 新宜公司均未按规定向当地政府及有关部门报告事故情况 自行盲目抢险中于 26 日 14 时 15 分又发生第二次冒顶 造成参 与井下救援的 53 人被困 新宜公司董事长陈腊春于 26 日 14 时 41 分才将事故相关情况电话向州 县政府有关领导进行了报 告 之前县政府于 7 月 26 日 14 时 25 分 接到被困矿工匡宗洪 家属匡忠荣举报该矿井下被困 5 人后 立即安排人员到矿进行 核查 省 州 县三级政府及部门在接到事故初步上报信息后 立即派员赶赴现场指挥和协助抢险救援工作 并督促先到现场 的人员核对被困人员情况 但由于新宜公司及矿在自行施救中 管理混乱 对入井施救人员未严格执行出入井登记 造成对被 困人员情况核对工作进展缓慢 核对人数从 25 人逐步增加 最 后经公安部门认真逐一核对后 才确定第二次冒顶被困的施救 人数为 53 人 三 事故救援情况 7 月 25 日 18 时 26 分 第一次冒顶事故发生后 矿长陈维 祥组织有关人员制定了 沿冒顶巷道右下帮施工小断面巷道 进 入被困矿工区域 的救援方案 并由矿级领导和管理人员带领工 人入井组织施救 新宜公司接报后 董事长陈腊春等人于 19 时 起陆续到矿 决定按照之前矿确定的方案施工绕道尽快进入被 困人员区域施救 由陈维祥矿长下井现场指挥抢险救援 新宜 公司生产副总经理陈友全在调度室值守 并先后调集了新宜公 司矿山救护队 未取得救护资质 和公司下属的恒泰 补者 郭家地 鲁兴和宏兴等煤矿的管理人员和工人 150 余人参与抢 险救援 7 月 26 日 14 时 15 分 在施工绕道至 13m 时 又再次 发生二次冒顶 造成参加施救的 53 人被困 接到事故报告后 黔西南州州委 州政府及有关部门 盘 江监察分局领导先后抵达事故现场 立即成立了以州委书记陈 鸣明任指挥长的抢险指挥部 迅速展开救援 在施救人员迅速 往里掘小巷施救的同时 被困人员在恒泰煤矿矿长常裕生 安 利来煤矿机电副矿长罗中宜的组织下也由里往外掘小巷自救 20 时 05 分 施救人员掘进小巷 3 6 米后 陆续发现被困人员 20 时 35 分 二次冒顶被困的 53 名矿工全部获救 安全升井 接到事故报告后 孙国强副省长和相关部门领导电话布置 了抢险救援工作 并相继赶赴现场 到达现场后 迅速充实了 抢险指挥部 由黔西南州州委书记陈鸣明任指挥长 省安全监 管局 贵州煤矿安监局 局长李尚宽 黔西南州州长龙长春 贵州煤矿安监局副局长陈富庆 省能源局副局长胡世延 黔西 南州常务副州长汤向前为副指挥长 科学 有序的全力展开抢 险救援工作 并调集黔西南州矿山救护队 盘江精煤股份公司 矿山救护队和山脚树煤矿 永贵能源开发公司糯东煤矿救护队 等相继赶到事故现场 与先前到达的普安县矿山救护队展开联 合救援 7 月 27 日 17 时 国家煤矿安监局副局长彭建勋带领相关 人员和专家赶到事故现场 传达了温家宝总理 马凯国务委员 重要指示精神 以及国家安全监管总局局长杨栋梁 副局长王 德学和副局长 国家煤矿安监局局长付建华等领导的有关要求 并指导事故抢险救援 在此期间 彭建勋 李尚宽 陈富庆等领导先后深入井下 一线 现场指挥抢险救援 省安全监管局 贵州煤监局 省能 源局 贵州煤矿安监局盘江监察分局 黔西南州安监局和能源 局等部门参与救援的人员 轮流下井跟班协调指导现场抢险救 援工作 经过救援人员三个昼夜的不懈努力 于 7 月 29 日 19 时 28 分 贯穿第一次冒顶区 被困井下 97 小时的 5 名矿工全部获 救 安全升井 至此 安利来煤矿 7 25 冒顶事故抢险救援工作 结束 在此次事故中被困的 58 人获救安全升井后 均得到了妥 善安排 其中 最后获救的 5 名矿工被送往黔西南州人民医院接受 治疗 三 事故原因及性质 一 直接原因 11806 运输巷掘进工作面布置在上覆 c17 煤层留设煤柱的 应力集中区 未采取针对性的支护措施 c18 煤层顶板受放水 钻孔 放 c17 老空水 导水及遇构造后使支撑强度降低 片帮 造成空顶面积增大未采取有效措施 应力集中显现造成巷道顶 板推垮型冒落 导致事故发生 二 间接原因 1 技术管理严重缺失 1 采掘布置不合理 11806 运 输巷布置时未充分考虑 c17 煤层留设煤柱的应力集中区 2 对顶板岩性未认真进行分析 支护设计存在严重失误 一是基 本支护参数设计的锚杆长度不够 支护强度不够 二是在应力 集中区布置巷道未加强支护 3 对上覆煤层采空区积水管理 不到位 未及时将采空积水放干 在 11806 运输巷多处打放水 钻孔放水 造成巷道顶板遇水泥化后 围岩强度降低 稳定性 差 4 技术审批制度不落实 对 11806 运输巷采掘作业规程 和安全技术措施未按有关规定进行审查 2 煤矿生产及安全管理混乱 1 未严格按作业规程组 织施工 未按作业规程规定施工锚索 顶锚杆的长度 直径 间排距 安装角度达不到规程要求 大部份巷道未施工帮锚杆 2 在验收中对 11806 掘进工作长期存在的不按作业规程施工的重大隐患未指出 并通过验收 致使该隐患长期存在 3 未对采用锚网支护的 煤巷顶板离层情况进行监测 也未按有关规定对锚杆强度及锚 固力进行拉扒力试验 4 采用不符合规程的施工工艺 最大 控顶距达 6m 造成长时间空顶作业 顶板离层 巷道片帮 5 安全隐患排查排除治理不力 1806 运输巷长期存在片帮 空帮 空顶等安全隐患 未采取有效措施进行整改 依然安排 工人正常生产作业 3 新宜公司及安利来煤矿安全管理机构不健全 制度不 完善 1 公司安全技术力量薄弱 公司虽然建立了二级部室 对下属煤矿进行监管 但由于专业技术人员不足 未能有效开 展工作 生产 安全及技术管理人员职责交叉 分工不清 安 全责任落实不到位 2 安利来煤矿特种作业人员配备不足 未配齐满足矿井安全生产实际需要的特种作业人员 采煤机 掘进机 胶带输送机等司机无证上岗 3 未建立健全各种现 场安全管理制度 特别是现场安全管理 工程质量验收 安全 隐患排查治理制度不健全 对巷道施工期间的工程质量验收未 进行有效监督 4 规程措施学习落实制度不落实 未将指导 生产作业的采掘作业规程 安全技术措施贯彻到所有涉及的职 能部门 采掘区队和生产作业人员 4 新宜公司及安利来煤矿瞒报事故 公司及煤矿主要负 责人未认真履行职责 发生事故后心存侥幸 不按规定上报事 故 在县政府接群众举报派人到矿核实期间 且矿又发生二次 冒顶后 公司和矿负责人才将事故情况向当地政府报告 5 驻矿工作人员工作不认真 普安县政府派驻安利来煤 矿驻矿 督查员和驻矿包保员对煤矿发生事故后出现的工业广场上 停放救护车辆等异常情况不认真核实 致使煤矿瞒报事故的情 况未及时发现 驻矿督查员未请假外出 2012 年 7 月 25 日 16 时至 21 时 且下井次数达不到要求 三 事故性质 经调查认定 安利来煤矿较大涉险事故是一起责任事故 四 对事故责任者及责任单位的处理建议 一 对事故责任者的处理 1 田吉楠 安利来煤矿工程质量管理员 未按照 11806 运输巷掘进作业规程 设计的技术参数进行巷道支护工程质量 验收 导致巷道支护标准降低 支护强度降低 对事故的发生 负重要责任 建议给予记大过处分 2 黄金政 安利来煤矿采掘技术员 负责矿井采掘工程 作业规程 安全技术措施的编制工作 设计将 11806 运输巷掘 进工作面布置在上覆煤层留设煤柱的应力集中区 未采取针对 性的支护措施 对 c17 煤层采空区积水长期浸泡使顶板支撑强 度降低等因素未充分考虑 支护选型不当 技术方案严重失误 对事故的发生负重要责任 建议给予降级处分 3 简玉佳 安利来煤矿生产副矿长兼采掘副总工程师 作为采掘作业规程 安全技术措施的审查负责人 对 11806 运输巷掘进作业规程 审查把关不严 致使该作业规程存在严 重失误 对分管的综掘队未严格按照 11806 运输巷掘进作业 规程 设计的技术参数进行巷道掘进作业 片帮严重等未督促 整改 对事故的发生负主要责任 建议给予行政撤职处分 并 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第四十条规定 吊销其煤矿主要负责人安全资格证 证号 12052010100108 4 赵学良 安利来煤矿安全副矿长 未认真组织开展煤 矿安全隐患排查排除治理工作 对煤矿井下长期存在的片帮等 安全隐患未督促整改 对事故发生负有重要责任 建议给予行 政记大过处分 5 甘忠明 安利来煤矿总工程师 对矿井工程技术管理 不到位 未按规定对 11806 运输巷掘进作业规程 进行审查 把关 致使 11806 运输巷掘进工作面支护设计技术参数存在严 重失误 对事故的发生负直接责任 建议给予行政撤职处分 并依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第四十条规定 吊销其煤矿主要负责人安全资格证 证号 11152010100401 6 陈维祥 安利来煤矿矿长兼顶板管理小组组长 煤矿 安全生产第一责任人 未认真履行职责 未认真督促 检查本 单位的安全生产工作 未及时消除事故隐患 对县有关部门查 出的隐患组织整改不到位 对 11806 运输巷掘进工作面设计存 在严重不足 现场生产管理混乱等问题失察 事故发生后 瞒 报事故 对事故的发生和瞒报负主要责任 依据 生产安全事 故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第三十六条 四十条 建议处 20 万元的罚款 给予行政撤职处分 吊销其矿 长资格证 证号 201010051 和煤矿主要负责人安全资格证 证号 09052010100583 五年内不得担任任何煤矿企业的 主要负责人 7 陈友全 新宜公司生产副总经理兼安全生产技术服务 部部长 负责公司生产规划 安全监管 地质测量 一通三防 矿山救护等工作 未认真组织开展煤矿安全监督检查和技术指 导服务工作 对下属煤矿长期存在的安全事故隐患排除治理督 促整改不到位 对事故发生负主要领导责任 建议给予行政撤 职处分 并依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务 院令第 493 号 第四十条规定 吊销其煤矿主要负责人安全资 格证 证号 11152010100400 8 刘峰 新宜公司法定代表人 总经理兼安利来煤矿法 定代表人 公司安全生产第一责任人 公司安全管理机构不健 全 安全管理人员配备不足 经理班子成员和中层管理人员职 责不清 安全管理职责履行不到位 对下属煤矿安全隐患排除 治理督促不到位 事故发生后 瞒报事故 对事故的发生和瞒 报负主要领导责任 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第三十六条 四十条规定 建议处 32 万 元的罚款 给予行政撤职处分 吊销其煤矿法定代表人安全资 格证 证号 12052130300022 9 陈腊春 贵州新宜矿业 集团 有限公司董事长 主 持公司全面工作 公司安全管理机构不健全 安全管理人员配 备不足 经理班子成员和中层管理人员职责分工不明确 安全 管理职责履行不到位 事故发生后 瞒报事故 对事故的发生 和瞒报负领导责任 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第三十六条规定 建议处 32 万元的罚款 给予行政记大过处分 10 曾飞 安利来煤矿包保干部 对煤矿发生事故后出现 的工业广场上停放救护车辆等异常情况不认真核实 致使煤矿 瞒报事故的 情况未及时发现 对煤矿瞒报事故未及时发现负有重要责 任 建议给 予开除留用察看处分 11 蒋泽修 安利来煤矿驻矿安监员 对煤矿发生事故后 出现的工业广场上停放救护车辆等异常情况不认真核实 致使 煤矿瞒报事故的情况未及时发现 驻矿督查未请假外出 且下 井次数达不到要求 对事故的发生和煤矿瞒报事故未及时发现 负有重要责任 建议给予开除公职处分 二 对事故责任单位的处理 1 安利来煤矿 安全生产主体责任不落实 顶板管理不 到位 导致事故发生 事故发生后 瞒报事故 对事故的发生 和瞒报负有责任 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第三十六条规定 建议处 100 万元的罚 款 暂扣其安全生产许可证 停产整顿 并全省通报 2 新宜公司 主体责任不落实 安全管理机构不健全 制度不完善 对所属矿井监管不力 导致事故发生 事故发生 后 瞒报事故 对事故的发生和瞒报负有责任 依据 生产安 全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 第三十六 条规定 建议处 100 万元的罚款 3 普安县安全生产监督管理局 工业和特色产业局对煤 矿的安全监管和行业管理工作存在漏洞 该县今年以来连续发 生事故 建议责成其分别向普安县人民政府写出深刻书面检查 4 中共普安县委 县人民政府 对相关部门及有关人员 工作督促不力 安全生产工作存在漏洞 今年以来连续出现较 大涉险事故 建议责成其分别向中共黔西南州委 州人民政府 写出深刻书面检查 五 防范措施建议 一 加强顶板管理 一是煤矿企业要根据煤层赋存情况 地质构造 顶底板岩性 煤岩物理力学参数和矿压显现规律 做好采区地质情况的预测预报工作 为顶板管理提供基础资料 针对性的制定采掘工程支护设计方案 确定相应的支护方式和 支护参数 二是对过老巷 煤柱 地质构造破碎带等特殊地段 要采取加强支护的措施 要制定安全技术措施 严格按作业规 程规定的工艺组织施工 确保施工质量 三是要加强施工质量 验收工作 要采取对锚杆进行拉扒力测试 顶板离层观测等措 施 确保支护达到设计要求 严格按规程对施工巷道进行质量 验收和验收监督工作 对达不到验收质量的及时督促其整改到 位 四是要强化对上覆煤层老空水的管理 从采空区最低点 使用套管将水放干 严禁在采掘巷道具中随意设置放水孔 安 利来煤矿 11806 运输巷已不能作为回采巷道 而只能作为专用 放水巷 二 深入开展 打非治违 专项行动 各煤矿企业要认真 贯彻落实全国安全生产领域 打非治违 专项行动电视电话会议 和省政府安全生产工作会议要求 认真组织开展 打非治违 工 作 要以反 三违 防 三超 为切入点 杜绝违章指挥 违章作 业行为发生 要根据煤矿自身主要灾害特点 做好隐患排查排 除工作 对查出的隐患 要及时督促整改到位直至排除 严防 带病 作业导致事故 三 严格事故信息上报 加强应急管理和处置 各煤矿 企业要严格按国家有关法律 法规的规定 及时 如实上报告 事故 要建立健全应急管理规章制度 加强应急队伍建设 凡 是专业救护队不能满足救护条例规定的煤矿必须建设兼职救护 队伍 要加大应急投入 配备必要的应急物资 装备和设施 结合自身生产特点