肠外营养适应症

肠外营养肠外营养 肠外营养 PN 是经静脉途径供应病人所需要的营养要素 包括热量 碳水化合物 脂肪乳剂 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 肠外营养分为 完全肠外营养和部分补充肠外营养 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍 可以维持营养状况 体重增加和创伤愈合 幼儿可以继续生长 发育 静脉输 注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 肠外营养的适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者 也包括需家庭肠外营养支 持者 一 肠外营养疗效显著的强适应证 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 广泛小肠切除 70 80 小肠疾 病 免疫系统疾病 肠缺血 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻 顽固性 呕吐 7 天 3 重症胰腺炎 先输液抢救休克或 MODS 待生命体征平稳后 若肠麻痹未消 除 无法完全耐受肠内营养 则属肠外营养适应证 4 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染等 5 严重营养不良 蛋白质 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍 无法耐受 肠内营养 外科病人能量和蛋白质需要量见表 4 2 1 二 肠外营养支持有 效的适应证 1 大手术 创伤的围手术期 营养支持对营养状态良好者无显著作用 相反可 能使感染并发症增加 但对于严重营养不良病人可减少术后并发症 严重营养 不良者需在术前进行营养支持 7 10 天 预计大手术后 5 7 天胃肠功能不能恢复 者 应于术后 48h 内开始肠外营养支持 直至病人能有充足的肠内营养或进食 量 2 肠外瘘 在控制感染 充分和恰当的引流情况下 营养支持已能使过半数的 肠外瘘自愈 确定性手术成为最后一种治疗手段 肠外营养支持可减少胃肠液 分泌及瘘的流量 有利于控制感染 改善营养状况 提高治愈率 降低手术并 发症和死亡率 3 炎性肠道疾病 Crohn 氏病 溃疡性结肠炎 肠结核等病人处于病变活动期 或并发腹腔脓肿 肠瘘 肠道梗阻及出血等 肠外营养是重要的治疗手段 可 缓解症状 改善营养 使肠道休息 利于肠粘膜修复 4 严重营养不良的肿瘤病人 对于体重丢失 10 平时体重 的病人 应于术 前 7 10 天进行肠外或肠内营养支持 直至术后改用肠内营养或恢复进食为止 5 重要脏器功能不全 肝功能不全 肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡 肝硬化或肝肿瘤围手术期 肝性脑病 肝移植后 1 2 周 不能进食或接受肠内 营养者应给予肠外营养支持 表 4 2 1 肾功能不全 急性分解代谢性疾病 感染 创伤或多器官功能衰竭 合并急性肾衰竭 表 4 2 2 慢性肾衰透析病 人合并营养不良 因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持 表 4 2 3 慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液 心 肺功能不全 常合并蛋白质 能量混合型营养不良 肠内营养能改善慢性阻塞性肺病 COPD 临 床状况和胃肠功能 可能有利于心衰病人 尚缺乏证据 COPD 病人理想的葡萄 糖与脂肪比例尚未定论 但应提高脂肪比例 控制葡萄糖总量及输注速率 提 供蛋白质或氨基酸 至少 lg kg d 对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺 有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织 减少肺部并发症 炎性粘连性肠 梗阻 围手术期肠外营养支持 4 6 周 有利于肠道功能恢复 缓解梗阻 肠外营养的禁忌证 1 胃肠功能正常 适应肠内营养或 5 天内可恢复胃肠功能者 2 不可治愈 无存活希望 临终或不可逆昏迷病人 3 需急诊手术 术前不可能实施营养 支持者 4 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 肠外营养输注途径 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史 静脉解剖条件 凝血 状态 预期使用肠外营养的时间 护理的环境 住院与否 以及原发疾病的性质 等因素 住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管 非住院环境 的长期治疗病人 以经外周静脉或中心静脉置管 或植入皮下的输液盒最为常 用 1 经外周静脉的肠外营养途径 适应证 短期肠外营养 2 周 营养液渗透压低于 1200mOsm LH2O 者 中心静脉置管禁忌或不可行者 导管感染或有脓毒症者 优缺点 该方法简便易行 可避免中心静脉置管相关并发症 机械 感染 且 容易早期发现静脉炎的发生 缺点是输液渗透压不能过高 需反复穿刺 易发 生静脉炎 故不宜长期使用 2 经中心静脉的肠外营养途径 1 适应证 肠外营养超过 2 周 营养液渗透压高于 1200mOsm LH2O 者 2 置管途径 经颈内静脉 锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉 优缺点 经锁骨下静脉置管易于活动和护理 主要并发症是气胸 经颈内静脉 置管使转颈活动和贴敷料稍受限 局部血肿 动脉损伤及置管感染并发症稍多 经外周静脉至中心静脉置管 PICC 贵要静脉较头静脉宽 易置入 可避免气 胸等严重并发症 但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度 不宜 采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉 前者的置