（优质课件）冠状动脉造影及结果判读

冠状动脉造影及结果的判读 冠状介入治疗的历史 1929年 德国的WernerForssmann在自己的身上完成了首例心导管术 冠状介入治疗的历史 1941年 纽约Bellevue医院的Fr d rickCournand和DickinsonRichards首次将心导管术用于诊断 测定心排血量 心导管术的安全性得到证实 冠状介入治疗的历史 1953年 瑞典的SvenIvarSeldinger发明了Seldinger穿刺技术 冠状介入治疗的历史 Forssmann Cournand和Richards获1956年诺贝尔生理学或医学奖 冠状介入治疗的历史 1958年 美国Cleveland的儿科医师F MasonSones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时 意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂 选择性冠状动脉造影从此开始 冠状介入治疗的历史 1964年 美国放射科医生CharlesDotter发明了介入球囊血管成形术 最早用于治疗股动脉狭窄 开创了介入治疗的时代 冠状介入治疗的历史 1966年和1967年 澳大利亚的KurtAmplatz和美国的MelvinP Judkins分别设计出冠脉造影专用导管 改进了导管尖端形状 弧度和插入技术 冠状介入治疗的历史 1972年 AndreasGruentzig发明了适用于冠状动脉的球囊导管 1977年9月15日 在苏黎世进行了第一例经皮冠脉血管成形术 PTCA 中国介入心脏病学的发展 阜外医院分别于1973和1986年 在国内率先开展了选择性冠脉造影及PTCA治疗 冠状动脉造影提供的信息 冠心病诊断 了解冠状动脉有无固定狭窄 确诊CAD冠状动脉畸形 开口与走行无变异 肌桥 血管瘤 血管瘘冠状动脉血流 TIMI血流分级心肌灌注情况 TMPG组织灌注分级决定能否血运重建 狭窄部位 范围 程度评价血运重建风险 病变评分等血运重建随访 有无再狭窄等 判断有无病变 病变特点 二是根据造影结果决定下一步治疗策略 冠脉造影的穿刺途径 1989年 加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影1992年 荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗 冠状动脉血管造影系统 主动脉窦与冠脉开口 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉解剖学 左冠状动脉解剖 左冠状动脉主干 LM 源于主动脉根部左冠窦上部的中央 向左或后伸展0 2 4厘米 行至前室间沟分为左前降支和左回旋支 有时发出中间支 前降支 LAD 沿前室间沟走行 下行至心尖或绕过心尖 止于膈面 室间隔支 S 几成直角发出 S1较粗大 越近心尖越细小 12 17支 对角支 D 成锐角发出 位于左心室表面 一般有2 6支 逐渐变细 粗大的对角支可与前降支相似或更粗大 回旋支 LCX 几成直角起自LM 向后下至左房室沟 止于膈面 钝缘支 OM 1 4支 OM1较粗大 以后逐渐变细 后降支 PDA 约10 的LCX达后室间沟 下行至心尖 正常左冠状动脉 起源右冠窦中部 行于右房室沟 供应右房 右室前壁与左室下后壁 圆锥支 约半数发自RCA开口前方1 2cm处 沿右室圆锥到达肺动脉瓣 窦房结动脉 约50 窦房结动脉起源于RCA近端右上方 与圆锥支径路相反 锐缘支 较粗大 行向心尖 供应室间隔 远端分为2支 后降支 PDA 于后室间沟内下行至心尖左室后支 PL 进入心肌呈U型 然后下行至心尖发出1 2分支供应左心室后部 右冠状动脉解剖 正常右冠状动脉 冠状动脉解剖示意图 冠状动脉造影的常用投照体位 投照体位以图象增强器的位置而定 即从图象增强器位置来观察心脏 而不是根据球管的位置 冠状动脉造影的常用投照体位 正位 图象增强器直接对着胸骨左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直左 右前斜位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头 足位 图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜 头位 右肩位 从受检者右肩观测心脏左前斜 头位 左肩位 从受检者左肩观测心脏右前斜 足位 肝位 从受检者肝区观测心脏左前斜 足位 脾位 蜘蛛位 从受检者脾区观测心脏 左冠造影常用投照体位 左前斜 LAO 30 头位 Cra 20 左肩位 观察LAD中 远段和对角支开口 正位 AP 头位 Cra 观察LAD近 中段 LAD与对角支分叉处 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 观察LAD中 远段 RAO30 Cau20 肝位 观察LAD LCX起始 LCX体部 OM开口和体部 后前位 AP 足位 Cau 20 观察LM LAD LCX开口 近端 LCX体部和OM开口 LAO45 Cau20 脾位 蜘蛛位 观察LM LAD LCX开口 LCX体部 OM开口和体部 LAO60 观察LAD中 远段和对角支开口 左侧位 LAD近 中段 左冠系统投照体位选择 右冠造影常用投照体位 左前斜 LAO 45 右冠状动脉呈 C 型 观察RCA开口 起始部至后降支 后前位 AP 头位 Cra 20 右冠状动脉呈 L 型 观察RCA远端分支及其开口情况 RCARAO30 观察RCA中段 冠状动脉造影结果的分析顺序 冠状动脉起源异常 左 右冠状动脉分布类型 左优势 右优势 冠脉造影阅读的顺序 有无起源异常 如做右冠造影时 若常规的JR4 0造影导管不能到位 在窦底的非选择造影看不见RCA 则应该考虑RCA开口起源异常左优势 右优势或均衡型 避免遗漏闭塞的血管从开口开始观察 依次观察近段 中段 远段血管有无病变 避免只关注最重的狭窄而遗漏其他重要病变 比如左主干开口病变 观察冠脉血流情况 TIMI分级 血流慢一定要首先除外导管嵌顿导致的造影剂排空延迟 冠脉开口病变 痉挛或导管与冠脉开口不同轴所致 有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变 但血流慢 往往是TIMI2级甚至1级 或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小 对此一定要结合临床及辅助检查 如ECT 除外有无微血管病变引起的心肌缺血 对桥血管病变的分析 应该了解外科搭桥不同的术式 仔细阅读外科手术记录 重点观察吻合口及桥血管体部病变 了解不同体位下暴露不同的桥血管部位 冠状动脉病变的特征性描述 冠脉病变血管支数 单支病变多支病变 双支病变 三支病变左主干病变 根据LAD LCX RCA和LM是否存在目测直径狭窄 50 的狭窄血管支数分类 冠状动脉病变部位的定义 Denovo病变近段病变 LAD之D1分叉前 50 的病变 LCX之OM1分叉前 50 的病变 RCA之第一转折前 50 的病变开口病变 主动脉或主要血管3mm内病变 是否主动脉 冠脉开口病变左主干等同病变 LAD近段 LCX近段 70 的病变 冠脉病变的范围 局限 Discrete 冠脉病变的范围 管状 Tubular 冠脉病变的范围 弥漫 Diffuse 病变狭窄程度分级 一级 无狭窄二级 轻度狭窄 30 三级 中度狭窄 30 50 四级 重度狭窄 50 90 五级 次全闭塞 90 六级 完全闭塞 无血流 冠脉病变狭窄程度的判定 目测法以造影导管为参考 6F造影导管 1F 0 33cm 估测血管直径和病变节段狭窄程度 方便快捷 但依赖经验 个体差异大 计算机辅助的定量分析法 QCA 以造影导管为参考 通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径 病变节段直径狭窄百分数和病变长度 推算面积狭窄百分数 冠状动脉内超声面积测定法 IVUS 计算机辅助的定量分析法 QCA 优点 中等程度狭窄较准确缺点 严重狭窄可能低估狭窄程度 耗时 对造影导管及投照体位有要求 外膜 中层 外弹性膜边界 内膜 导管 腔 导丝 导丝影 偏心病变 正常血管 向心病变 冠状动脉内超声面积测定法 冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄 以管腔中心均匀缩窄 不同投照角度狭窄程度相同 临床少见 70 造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄偏心性狭窄 不均匀向中心缩窄 不同投照角度狭窄程度不相同 应以最重狭窄为准 冠状动脉病变成角 定义狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度 以舒张末期 非短缩体位为准 分类 非成角 45 中度成角 45 重度成角 90 冠脉病变近段扭曲 ProximalTortuosity 病变近段扭曲分度 一 轻度 1个或以下 75 的弯曲以远 中度 2个 75 的弯曲以远 重度 3个 75 的弯曲以远病变近段扭曲分度 二 轻度 1个或以下 60 的弯曲以远 中度 2个 60 或1个 90 的弯曲以远 重度 2个或以上 90 的弯曲以远 冠状动脉钙化 轻度 仅在心脏活动状态下可见中度 勿需在心脏活动状态下即清晰可见重度 严重的明显钙化 冠状动脉钙化 冠状动脉血栓 Thrombus 有明确边界的局限性腔内充盈缺损 多数与紧邻的血管壁分开 伴或不伴造影剂滞留 冠状动脉分叉病变 分叉病变类型和斑块分布 病变类型决定分叉病变支架术术式 斑块移行可能性等 边支开口或近端有无明显狭窄分叉成角 Y型小于70 T型大于70 前者边支容易进入 但易于发生斑块移位主支和边支血管直径与重要性 主支和边支的界定 边支意义超过主支应作为主支处理 边支是否需要保护 支架术式 对吻支架 改良T支架 Y支架 Crush术等 冠状动脉分叉病变Duke分型 冠状动脉分叉病变Safian分型 冠状动脉分叉病变Sanborn分型 冠状动脉分叉病变Medina分型 冠状动脉闭塞病变 CTO CTO病变闭塞时间 传统定义 急性 12h 亚急性12h 1个月 早期慢性1 3个月 晚期慢性 3个月 ACC定义 完全闭塞 TIMI0级或1级 伴以下任何1项 明确闭塞时间 3个月 有桥侧支 至少1 4的CTO无法判断时间闭塞段长度 闭塞段大于15mm成功率降低CTO病变部位特征 起始部有无分支或弯曲 断端形态 锥形断端的成功率高于乳头形 冠状动脉左主干病变 定义 左主干狭窄程度 50 的病变 约占5 根据部位分类 开口 近端1 3 中段或干段 中1 3 远段 远1 3 包括分叉 Ellis等根据供血分类 有保护 存在通畅血管桥或自身良好侧枝循环 无保护 不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类 有保护 未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护 侧支供应前降支或回旋支 无保护 前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血 左主干病变Jonsson分类 定义 近端开口 Ostial 中段 Mid shaft 分叉 Bifurcation 环状 Circular 闭塞 Occlusion 近端开口 Ostial 中段 Mid shaft 分叉 Bifurcation 环状 Circular 闭塞 Occlusion 环状 Circular 左主干全段病变 伴2处或以上严重狭窄 冠状动脉侧支供血 概述 AMI6h以内 近半数造影可见侧支血管 梗死24h后 几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90 时 侧支通常无法显影 侧支类型 自身与非自身侧支 单一侧支与多重侧支侧支分级 0级 无侧支 1级 可见侧支 有造影剂通过侧支 但靶血管不显影 2级 部分侧支 造影剂能进入靶血管 但非完全显影 3级 完全侧支 造影剂能进入靶血管并使其完全显影 冠脉侧支循环 右冠脉 前降支 冠脉侧支循环 回旋支 右冠状动脉 冠脉侧支循环 前降支 右冠状动脉 冠脉支架内再狭窄Mehran分型 冠状动脉支架内再狭窄病变 冠状动脉闭塞病变Suzuki分级 ACC AHA冠状动脉病变分类 1988年 冠状动脉病变风险评价 Ellis的改良分型将B型病变分为两个亚型 仅有一种病变特征为B1型病变 若有两种或两种以上B型病变特征则为B2型病变 1990年 冠状动脉病变危险程度分层 EllisSG etal Circulation 1999 100 1971 6 冠脉造影的局限性与常见误区 投照角度影响对冠状动脉病变程度的判断局限性狭窄容易漏诊冠状动脉功能状态的变化影响造影结果将痉挛 肌桥等误认为病变无法显示冠脉与毗邻血管组织的关系冠状动脉造影正常的ACS患者 可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查 压力导丝等 临界病变意义判断 可能需借助IVUS或生理检查忽视临床症状的价值 导致误判 投照角度对结果的影响 投照角度对结果的影响 冠状动脉与周围组织的关系 造影示左主干开口后严重狭窄CTA发现狭窄由于扩张的肺动脉压迫所致 冠状动脉血流流速的TIMI分级方法 TIMI血流分级方法 0 1级 TIMI血流分级方法 2 3级 原理 根据造影剂到达远端界标 landmark 的影像桢数判定冠脉血流等级 使冠状动脉血流指标成为一个连续变量 避免主观性方法 确定首桢与末桢 确定末稍界标 TIMI桢数的校正 LAD 1 7 常规采用30桢 秒的电影速度 否则应进行标化转换 冠脉血流流速的校正TIMI桢计数方法 心肌灌注水平的TMP分级 TMPG TMP分级与死亡率 特殊类型冠脉病变 心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤冠脉痉挛冠状动脉瘘 心肌桥 Myocardialbridging 仅在收缩期出现狭窄 舒张期则恢复正常 冠状动脉瘤样扩