肺栓塞诊治与预防策略

北京协和医院呼吸内科陆慰萱 肺栓塞诊治与预防策略 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层规范治疗与预防 急性PTE临床可能性评估危险因素 临床表现D dimer CXR ECG ABG确诊急性PTECTPA 肺V Q UCG和DVUS MRPA或PAA寻找急性PTE成因 低度 中度 高度 PTE的诊断策略 疑诊 确诊 求因 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 对每位患者应进行VTE危险因素评价 淤滞 高凝 内膜损伤 卧床 旅行 手术 心力衰竭等 手术 肿瘤 妊娠 避孕药 ATIII APC PS APS等 创伤 手术 既往DVT等 APC抵抗症 因子VLeiden突变 A506G 凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III 因子 蛋白S 蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子 thrombomodulin 异常高同型半胱氨酸血症 hyperhomocysteinemia 抗心脂抗体综合征 anticardiolipinantibody 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 西方国家 我国 蛋白S缺乏最常见 北京协和医院报告发生率14 9 原发性VTE危险因素 外科手术创伤 骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动 卧床中心静脉置管既往VTE史 安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDIC PNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿 继发性VTE危险因素 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 CLINICALFEATURESchameleon PTE表现多样 症状轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 88 6 胸痛 胸膜炎性胸痛 45 2 心绞痛样疼痛 30 咳嗽 56 2 咯血 26 心悸 32 9 晕厥 13 烦躁不安 惊恐 濒死感 15 3 注 516例国人急性PTE分析 symptoms VTE的红色报警信号 下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难 低氧 但患者能够平卧不明原因胸痛 咯血或晕厥不明原因低血压 休克或心脏骤停首次出现右心负荷增加的心电图改变不明原因肺动脉高压及右室增大胸片肺野有圆形或有楔状阴影心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现与原基础心肺等疾病不相称上述表现发生在手术较长制动后首次下地活动发生 上述情况提示发生DVT PTE 当VTE高危者 特别是在围手术期 不明原因出现以下表现时 应警惕DVT PTE发生 应及时进行ABG EKG CXR和床边心脏和下肢超声检查 动脉血气分析 低氧血症 肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20 的患者血气分析结果正常 心电图 S Q T 征V1 2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性 需结合病情进行分析 胸部X线平片 肺血管阻塞征肺血管纹理变细 稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆 右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高 胸腔积液 经胸超声检查 TTE 食道超声检查 TEE 诊断要点间接征象 右心大 室壁 间隔运动异常 TR PH直接征象 肺动脉腔内异常回声 UCG 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 疑诊可采取以下两种方法1评分法2临床经验评估法 PTE临床可能性评分 Wells方法 既往PTE或DVT病史1 5分心率大于100次 分1 5分近期手术或卧床1 5分DVT临床体征3 0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE3 0分预测可能性分级低度可能0 1分 中度可能2 6分 高度可能 7分 下肢DVT诊断的临床特征评分 临床特征评分 肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床 3天 或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比 小腿肿胀 3cm 胫骨粗隆下10cm处测量 既往有DVT病史凹陷性水肿 有症状腿部更严重 有浅静脉的侧支循环 非静脉曲张性 其他诊断 可能性大于或等于DVT 111111111 2 临床可能性 低度 0 中度1 2分 高度 3分 若双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 可疑PE首先须进行临床可能性评估 PE临床可能性评估 临床表现为气短和 或呼吸急促 伴或不伴有胸膜样疼痛 咯血时 a 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断 b 是否存在高度危险因素 PE临床低度可能性 neitherPE临床中度可能性 aorbPE临床高度可能性 aandb 简单而有效的判断PE临床可能性的方法 并且有可重复性 D Dimer D dimer检测VTE敏感性高 特异性低 骨科大手术前测定D dimer 可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者 预测值大于99 5 对老年 有慢性心肺疾病者 长期卧床者或术后 排除VTE价值有限 使用ELISA高度敏感的检测方法 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 敏感性90 97 特异性90 96 定位诊断准确率达94 CT对亚分段以下栓塞不敏感 6 CT可正确作出肺栓塞鉴别 阴性结果不治疗是安全的 急诊可作为一线筛选检查方法 按一小时内做出诊断 MSCT兼顾下肢深静脉检查 EBCT兼顾右心功能检查预后及治疗后随访 属无创检查 CTPA 外围型 段以下 中央型 肺叶以上 混合型 叶 段 肺栓塞累及范围分型 CTPA 敏感性 75 96 5 特异性 50 70 显示肺血流灌注 高度可能性有重要诊断价值核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90 以上 不能直接显示血栓 有假阳性 假阴性存在 与X胸片结合提高诊断率 与CT检查相辅相成提高检出率 V Q 肺栓塞核素诊断的影响因素造成假阳性因素肺动脉因素 先天性 后得性 手术后 外压性肺部疾患 肺气肿 肺大泡 肺叶 段 切除 COPD 肺间质纤维化 肺静脉高压 左心衰竭缺氧 肺小动脉痉挛 造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻不能做病因诊断 V Q 评价敏感性96 特异性达98 金标准造影正常者 不作抗凝治疗是安全的利于肺血管病疑难病例鉴别可获血流动力学资料有创性 并发症2 4 5 死亡率0 5 PAA 右肺动脉造影正常影像 血管阻塞 截断或枯枝现象 PAA 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 DVTCLINICALFEATURES DVT症状和体征患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20 有症状DVT DVT的辅助检查 下肢静脉加压超声下肢静脉核素显像CT 静脉造影 CTV 静脉造影 深静脉血栓多普勒超声诊断 征像 深静脉增宽 实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓 评价 敏感性 88 98 特异性 97 100 股静脉血栓 心电图 S Q T 征V1 2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性 需结合病情进行分析 CTV 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层 a 当存在休克或低血压时 不必检测右心室功能不全 心肌损伤指标 已可归类为高危患者 b 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症 c 右心室功能不全标志 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT proBNP升高 右心导管 RHC 示右心室压力增大 d 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 疑似急性非高危PTE诊断流程 疑似高危PTE诊断流程 DVT可能性评估 低度可能性 中度 高度可能性 D dimer检测 阳性 阴性 下肢静脉超声检查 排除 阳性 阴性 治疗 排除 下肢静脉超声检查 阳性阴性 治疗下肢静脉超声复查 阳性阴性 治疗影像学检查 阳性阴性 治疗排除 DVT诊断流程图 急性PTE临床分型 肺梗死 肺出血 型 多见于周围段肺动脉栓塞者 不能解释 的呼吸困难型 由较小面积肺动脉血栓堵塞引起 急性肺源性心脏病型 多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者 休克型 多见于大面积PTE患者 慢性血栓性肺动脉高压 诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估 疑诊 PTE诊断 确诊 确立血栓来源DVT 求因 PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断 鉴别诊断 肺炎冠心病 心绞痛或心肌梗死 血管神经性晕厥主动脉夹层急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征非血栓性 脂肪 羊水 空气 癌栓等 栓塞特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔积液高通气综合征 治疗策略 抗凝治疗 时间 强度 1 PTE危险分层2 DVT性质 疾病状态 特发性or继发性 初发or复发 溶栓治疗 44 治疗 ESC2000 ESC2008 ACCP2008 AHA2011 溶栓 Massive 抗凝 Lowrisk Submassive 抗凝治疗是VTE的基础治疗 抗凝治疗目的 防止血栓增大 预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期 防止血栓增大和致死性PE药物 肝素类后期延长抗凝期 预防VTE发生及其并发症药物 VKA 抗凝方案 依据急性PTE DVT患者病情及出血风险 选择抗凝治疗 1 UFH 首剂80U Kg 继之静脉泵入18u kg h 5天将APTT控制在1 5 2 5倍正常值 继用华法令 2 LMWH 如法安明200U Kgqd sc5d 继用华法令 3 LMWH 贯穿整个治疗过程 4 磺达肝葵钠 7 5mg sc qd 5d 继用华法令 溶栓治疗 适应征 1 高危PTE伴血流动力学不稳定 1B 2 中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤3 复发 严重的PTE4 广泛急性的下肢近端DVT 症状 14天 血管功能好 预期的寿命 1年 出血风险低 可以导管溶栓 2B 5髂股DVT7天内可导管溶栓 1B 急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓 1B 右心血栓 溶栓治疗效果优于抗凝治疗 药物用法UK4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rt PA50 100mg持续静滴2h 溶栓方案 抗凝治疗是VTE的基础治疗 抗凝治疗目的 防止血栓增大 预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期 防止血栓增大和致死性PE药物 肝素类后期延长抗凝期 预防VTE发生及其并发症药物 VKA VTE复发的高危因素 进展期肿瘤制动的慢性疾病患者抗磷脂抗体综合征原发性或特发性VTE近端静脉残存血栓易栓症家族史肥胖 BMI 30 血浆D dimer持续阳性腔静脉滤器置入者 急性DVT时的滤器使用 ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月 反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 Grade1A 如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器 IVC 以临时性为好 Grade1C 抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用IVC Grade1C VTE预防的意义 减少患者不良后果降低医院 医生的医疗风险减少医疗纠纷降低医疗费用 症状体征不特异不敏感常规检查手段难以确诊PE仅有28 患者出现典型肺梗死 胸痛 咯血 气短 三联征容易与患者基础疾病混淆可在临床多个科室发生主肺动脉或右室流出道血栓致死率高1h内死亡率约占11 致死性PE发生前常无先兆 生前确诊者仅占三分之一三分之二VTE可预防 基本预防措施 鼓励患者主动活动 尽早下床改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂补液 多饮水 避免脱水长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢 物理预防措施 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 药物预防措施 普通肝素低分子肝素 LMWH 维生素K拮抗剂华法林 a因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班 重视对以下住院患者的VTE预防 高危因素的外科手术患者如 骨科 大型胸科或普