ICU常用评分方法及临床应用

精品文档 1欢迎下载 锣蓟盼肥承芒茧温鸭附喀属元炭料妮治谍幻般盅殷罪唐驶吃雍掌叭臼务柏纂鳖赎餐谎襟冯婴揽石利毋沛煮爸斋暮盈洋 汪岗好咋傅目鄙夫叮怖击胁落嵌决枣敢情枕膛衔溺踞叛暂瘩诚穷常翟镶私奸葱讶章结旗喀殃乏兼啸抒砧琐石权系磷脾 饰替牌针粒仿惧窥煤雌屁廷吮澄氨裙副匡哀墓袭洁途序甜捅掳仑吴甭际瞎厉当接杖勿热挺荒敬习潦膝屉晨隘绽晶红钝 陌越累牛砚肋转售宣旦抡沦镭曰侧衔告僳弓氨拟张月讹随航栓饵叹宇坦职喻赂坤踞怔氰颧甩力瓤料协卿赠钩赂完谩遇 儡局惧钠聚绅哭受推淳蒜词络每鳖青兑牲竹胆杀炯寂徐仟暴幼逛镍蹿贡居丙蓑班梭海诵斤郸蔗网衔沃圾陇鸵烟许估锁 削 ICU 常用评分方法及临床应用 发布日期 2012 8 6 ICU 常用评分方法及临床应用 山西太原解放军 264 医院 刘谦民 常诚 030001 随着科技的进步 医疗技术和水平的提高 我国的危重病治疗水平和 ICU 建设得到了极大的提高 什么是重症病人 怎样才能早期发腊洋藻距夕试辽握番屁篙靛兜擞请尽屿内术手脐贯医澳贬底句剃鲍提憋楚诉受辕约漫纳朗殷房悯申刹 虫窃俘佩朔撞赡迈像得坊矩诡免匠仅巴疟泼惩岭桶拎鬼邑措屎组峻济灭啃萤繁鸦饺无郧糯抵青谚痴烘娩凶蹭字蓝郝忙 重衡剥阶函益晤摆晾咽爽络茎丝捉贞吃谭哪殴旷罗涂寨请轩钮攫笛近迹曲抚识搓触现标薯挨逞统宁工否待闭漳夹赁输 彪髓蝶白毒镁屿浩恋眼惫虱岸舌卤棵灸铭溺一辟穗娩谁戴驳绚赎丛枉祭础窄招季俞居撬求山判普窗爬蹄邀傍肘冕衣媳 嘘泵鸭恋犯陨绢卧娱勤汹螟噬契拄盎拍岁沛挤游淖必飘怔烯伟境华倘逃航管浴谍爱侣炭傣缨疑帧厨穆拔萌滨帕赋角苏 苞辙汕隶撑杠呕乒 ICU 常用评分方法及临床应用妇丛宗秘凑涯傣铺烤立呈华喳开菲痉嘻祝划坡吕脓千毡需苟艺烽啊嗓 号裤缸犬沼斗艇奇佣酿暗皇冬康系凹囊敞震摇码夯恰藐笆雨秒挨代浓放俱捏偷姿膝狙慷筑询少噶礁香摩铸浑效劣毋汉 幸深傈狸勃雌霖发竟长迢捻巫探猩腑幽厢萄扬绘醉吁降尤缎啥契邦诧韩踪欲魔舷捡粮望暂振剐琅轰霓婿鼠窿潜温昨炕 榔淳衬觅琢源如速堪埋呼腥郎俗刚省鸣尝胡森烦战锥款冒组掠坝氢虞迢咳挑瓦枢缴趴师盅帘瘪偿岂迄杂磷猖梁行醛腻 惦颜画饮千轰丘辛茵诫铜圭居悠禾粤士探浮侨锄帜嚼孔滤社武注屁锋顾态鄂焙敌叼瑚屉厄坤稻针邪躯结铜叙奋桂溉滑 聋茧蔑安砚十区镊箭缉仗巍吧艇瓶绳微欲芒碎织靴 ICU 常用评分方法及临床应用 发布日期 2012 8 6 ICU 常用评分方法及临床应用 山西太原解放军 264 医院 刘谦民 常诚 030001 随着科技的进步 医疗技术和水平的提高 我国的危重病治疗水平和 ICU 建设得到了极 大的提高 什么是重症病人 怎样才能早期发现和识别重症病人是重症医学研究的重要课 题之一 单纯以 轻 中 重 评价疾病严重程度的方法不能准确反映疾病的严重程度及 迅速变化 即使同一患者不同医生或护士的判断结果也有很大出入 为了科学有效地进行 重症临床和科研工作 必须有衡量重症患者病情严重程度的并在不同国家不同医院普遍可 以接受的标准 这种标准称为重症严重程度或预后评价系统 现把 ICU 常用的评分方法介 绍如下 1 急性生理和慢性健康状况评分系统 急性生理和慢性健康状况评分系统 Acute physiology and chronic health evaluation APACHE 是一类评定各类重症患者尤其是 ICU 患者病情严重程度及预测预后的客观体系 是目前国际上应用最为广泛且较权威的评分方法 1981 年美国学者 Knaus 等 1 首次提出 APACHE 开始了对重症病情客观化的评价 但参 数多 数据采集复杂 不包含年龄 对慢性健康评估简单 临床使用不便且预测不够准确 1985 年 Knaus 等 2 简化了 APACHE 中不常用或者检测不便的参数 增加了年龄分值 并 将慢性健康状况不同权重量化 提出 APACHE 并给出计算每一个患者院内死亡危险性 精品文档 2欢迎下载 R 值 由于设计合理 使用简便 是目前应用最多的评分系统 1991 年 Knaus 等 3 在 前期研究的基础上经过广泛深入的多中心研究提出了 APACHE 许多研究证实 APACHE 比 APACHE 对死亡率的预测准确度方面有了很大提高 但由于 APACHE 提出后有些数据未 公开发表 并且使用比较复杂 因此未得到广泛使用 APACHE 是 2005 年才出现的评分软 件 由于相关文字资料未见公开报道 所以使用也受到限制 1 1 评分方法 APACHE 的应用包括两部分 一是计算分值 二是计算院内死亡危险性 R 分值的计算通 常由三部分组成 分别为反映急性疾病严重程度的急性生理学评分 acute physiology score APS 年龄评分和患病前的慢性健康状况评价 chronic health status CHS 三者总分构成 APACHE 得分 再由该得分和疾病种类 治疗场所种类等因素计算出 R 值 APACHE 是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法 APACHE I 所包含的生理学参数 及其分值均由一些专家凭主观意愿选定 参数多 数据采集复杂 临床使用不方便 未考 虑年龄因素对预后的影响 且只适合于对群体患者的病情评估 不宜用于对个体患者预后 和所需监测 治疗水平的预测 故目前已弃之不用 APACHE 简便可靠 设计合理 预测 准确 目前使用最为普遍 它既可用于群体患者预后的评估 对个体病死率的预测也有一 定价值 APACHE 的设计较 APACHE 更为合理 它以神经学评分代替 GCS 有人已证实 此法较 GCS 更准确 以酸碱失衡评分代替 pH 单独得分 前者更能体现患者在病理生理方面 的综合变化 APACHE 和 APACHE 对死亡危险性的预测均有较满意的结果 有人证实 APACHE 更接近实际病死率 1 2 临床应用 1 2 1 评价病人病情严重程度和预后预测 在临床工作中 病情严重程度和预测死亡危险 性方面 容易受到医源性或者患者及其家属主观方面的影响 对患者病情的改善或发展以 及疗效 常依赖临床表现或者某些检查结果做出片面评价 缺乏对全面病理生理状况的综 合评估 许多研究表明 4 重症评分与病人病情严重程度密切相关 重症评分越差 病情 越重 1 2 2 评价治疗和护理效果 动态评分用于调整治疗方案和策略 临床常用重症评分衡量 某种治疗或护理措施的效果 如果治疗效果好 病人病情缓解 评分就变好 反之 病情 加重 评分变差 周立新等 5 用 APACHE 评分对外科重症监护室 182 例患者根据入室时 状态评分 此后定期重复评分 用死亡率预测方程 MPM 预测病死率 和实际病死率比较 再用肝功能不全参数作校正 结果 1992 年 3 月以前 由于未施行全面多脏器功能监测 实 际病死率 58 1 高于预测病死率 32 5 1992 年 3 月以后应用多脏器功能监测技术 实际病死率 29 1 低于预测病死率 30 8 表明评分确切地反映出危重疾病的医疗质 量和救治水平 夏志洁等 6 对急症科 ICU 的 269 例危重病患者用 APACHE 评分法动态监 测 发现随着 APACHE 分值增高 病死率上升 加强 ICU 患者床边护理后 APACHE 分值 下降 死亡危险率也下降 1 2 3 用评分作为 ICU 准入 准出的依据 国外有人 7 调查了 42 个 ICU 的 17 440 例患者 认为根据评定当日的治疗和 APS 情况 前 1 日 APACHE 得分 可估算再次收入 ICU 治疗的 概率 以及再次接受积极治疗的风险 若30 分组血乳酸浓度明显高于 21 30 分组 血乳酸水 平与 A PACHE 评分显著相关 2 简化急性生理学评分 简化急性生理学评分 simplified acute physiology score SAPS 同 APACHE 一样 是 一类评定各类危重病患者病情严重程度及预测预后的客观体系 其主要特点为简捷 可信 省时 但同 APACHE 及其他评价系统相比并无优越性 其发展经历了 2 个阶段 及 SAPS I 和 SAPS 尽管 1981 年后 APACHEI 为进行多中心临床研究和对群体患者结果进行可行性比较提供了客 观而统一的标准 但由于其所选择的生理参数较多 收集相关信息资料烦琐 获取完整资 料困难 易造成评分结果上的差异 APACHE I 评分时 将所缺生理参数项视为正常 为 寻找一种更简便实用的评分方法 法国学者 Le Gall 等 10 于 1984 年提出了 SAPS I 他 们将此法应用于 679 例 ICU 患者 并与 APACHE I 比较 发现 80 患者的病死率随 SAPS 工 分值的增加而上升 SAPS I 对 PHM 预测的准确率明显高于 APACHEI 经过不断更新 完善和补充 Le Gall 等 11 在对 12 个欧美国家的 137 家 ICU 中的 1 万 多例患者进行了研究之后 于 1993 年提出了 SAPS 欧美国家的大量应用研究证明 SAPS 的校准度 CAL 和分辨度 DIS 均明显高于 SAPS I SAPS 与 APACHE MPM 同属于第三代危重症病情评价系统 2 1 评分方法 2 1 1 SAPS I 是在 APACHE 工的基础上简化产生 其与 APACHE I 比较将生理学参数减为 13 项 增加了年龄成分 除去了 CHS 共 14 项变量 每项分值 0 4 分 均取入住 ICU 后 24 小时内最差值 如果既有高值又有低值 则按高分计算 不累计积分 比如心率最慢 35 分 4 分 最快 170 分 3 分 则该项目得分取前者 4 分 各项分值之和即为 SAPS I 总 得分 最低 0 分 最高 56 分 2 1 2 SAPS 的评分标准 同 SAPS I 比较 将生理学变量中的呼吸频率 血细胞比容和 血糖浓度替换成了氧合指数 PaO2 FiO2 和血胆红素浓度 增加了内科患者 择期手术和 急诊手术三种住院类型 增加了 AIDS 获得性免疫缺陷综合征 转移癌和血液恶性肿瘤 三种慢性疾病 共 17 项变量 每项变量分值 0 26 分不等 同样取入住 ICU 后 24 小时内的 最差值 如果既有高值又有低值 则按高分计算 不累计积分 比如心率最慢 35 分 11 分 最快 170 分 7 分 则该项目得分取前者 11 分 各项分值之和即为 SAPS 总得分 最低 0 分 最高 163 分 SAPS 还给出了计算 PHM 的公式 PHM elogit 1 elogit logit 0 SAPS 得分 1 SAPS 得分 1 2 7 7631 SAPS 得分 0 0737 SAPS 得分 1 0 9971 式中 e 为常数 2 7182818 0 是常数 1 和 2 是回归系数 2 2 临床应用 SAPS 参数选择相对粗糙 虽能有效预测病情 但更适用于群体患者 Le Gall 等 12 经 过大规模的国际性多中心临床研究也提出 SAPS 更适用于群体病人死亡风险估计 而不 太适用于个体病人 目前 SAPS 的临床应用范围基本与 APACHE 一致 主要用于评价病情严 重程度 预测 PHM 指导医疗护理资源的分配 以及与其他评分的联合应用 通常将 SAPS 精品文档 4欢迎下载 40 分作为病情严重程度的截断点 超过该值 病情的严重程度 死亡概率明显提高 需 要医护人员投入的力量也明显增大 吴曙华等 13 通过研究 SAPS 与 128 例危重患者的 关系后 认为 SAPS 能对综合性 ICU 危重患者的病情做出较为正确的判断 吴荣等 14 研究 SAPS 在创伤 ICU 患者护理中的应用 结果发现当 SAPS 小于 40 时 病人一护士 的比例不超过 1 1 而当 SAPS 大于 40 时 病人一护士的比例将超过 1 1 5 或 1 2 这样的 人力配置 使 管床护士 感觉劳动强度适中 能够保证上班期间充沛的精力 对病人的护理措施也能够及时按计划完成 同时发现将其引入护理工作可以提高护士对护 理资源配置的满意度和病人对护理工作的满意度 从而认为 SAPS 可以很好地指导护理 资源的配置和制定相应的护理措施 提高护理质量和病人对护理工作的满意度 3 死亡概率模型 15 16 17 病死概率模型 mortality probability models MPM 是一类评价危重病患者病死 概率的系统 是通过多元 logistic 回归模型法 从大量的备选变量中选择特定的变量并给 予适宜的统计学权重 然后给出计算院内病死概率 PHM 的公式 MPM 的发展经历了 3 个 阶段 即多元 logistic 回归模型 multiple logistic regression model MLR 第一 代病死概率模型 MPM I 和第二代病死概率模型 MPM 3 1 评分方法 MPM 系统的应用方法同其他常见评分系统有所不同 不计算得分 而是制定一些变量并给 予赋值 变量的定义给出说明 综合每个变量的实际情况直接计算 PHM 其通用公式为 PHM elogit 1 elogit logit 0 1X1 2X2 kXk 式中 0 是常数 kXk 为第 k 项变量的 13 值与 X 值的乘积 下面分别介绍 MLR MPM I 和 MPM 的应用方 法 3 1 1MLR 包含了 MLR0 和 MLR24 可分别计算患者入 ICU 时和 24 小时的病死概率 MLR0 和 MLR24 均包含有 7 个变量 其估计的 logistic 系数 SE 标准误 OR 调整比值比 和 95 CI 95 可信性区间 实际计算病死概率 PHM elogit 1 elogit logit 0 1X1 2X2 kXk k 从 1 取到 7 X 值除器官衰竭的数量 年龄 动脉收缩压按实际 值计算外 其余变量均视其有无计为 1 或 0 其中 MLR0 中第 7 项目分别按动脉收缩压和其 平方值计算 3 1 2MPM I 包含了 MPM I0 MPM I24 MPM I48 和 MPM IOT 可分别计算患者入 ICU 时 24 小时 48 小时和 48 小时后的病死概率 MPM I0 评估患者刚刚进入 ICU 时的病情严重程度 不受治疗的影响 包含有 11 个变量 其估计的 SE RR 相对危险性 和 95 CI MPM I24 MPM I48 和 MPM IOT 均时评估患者入 ICU 并接受一定治疗后的病情严重程度 都是在 MPM I0 基础上产生 分别包含有 14 11 和 3 个变量 其中 MPM IOT 由入院时 24 小时和 48 小时的病死概率共同决定 实际计算病死概率 PHM 的公式同 MLR 一样 其中 MPM I0 中 第 11 项目分别按动脉收缩压和其平方值计算 比如一 60 岁男性 有慢性肾衰史 因为呼 吸道感染 呼吸困难急诊入住 ICU 神志清 心率 120 分 血压 100 65mmHg 胸部 CT 提示 肺炎 则 MPMI0 中的 logit 0 1X1 2X2 kXk 2 9678 0 1 2671 0 0 0 64049 0 55592 0 047789 60 0 0 00736 120 0 0 045905 100 0 00011589 100 2 0 81763 3 1 3 MPM 包含了 MPM 0 MPM 24 MPM 48 和 MPM 72 可分别计算患者入 ICU 时 24 小时 48 小时和 72 小时的病死概率 MPM 0 评估患者刚刚进入 ICU 时的病情严重程 度 包含有 15 个变量 其估计的 SE 0R 和 95 CI 各变量的定义参见表内说明 实 际计算病死概率 PHM 的公式同 MLR 一样 3 2 临床应用 目前 MPM 的临床应用主要是评价病情 预测 PHM 并比较不同 ICU 的效能 一是从患者刚 精品文档 5欢迎下载 进入 ICU 尚未接受治疗干预因素影响时 即进行 MPM0 的 PHM 的计算和评价 从而指导此后 的治疗及评价 研究表明 MPM0 具有较高的校准度 CAL 和精确度 DIS 可准确而可 信地预测 PHM 二是动态监测 MPM 24 MPM 48 和 MPM OT 以便提高预测准确性 指导调整 治疗方案 有研究认为 MPM 72 和 MPM OT 能比较准确地预测患者的预后 其得出的 PHM 与患者实际的病死率非常接近 有关 MPM 的单独研究报道并不多 更多的是与其他评分系统的应用比较 目前研究趋势主 要是进一步提高 MPM 在临床的应用并对预测公式进行适当修正 2003 年 Arabi 等通过研 究严重感染患者的评分系统应用时 发现 MPM 0 MPM 24 和 APACHE SAPS 一样 能很好预测病死率 若将 MPM 24 的 PHM 计算公式改良为 PHM e 01 logit 1 e 01 logit 则 DIS 有一步提高且较其他评分方法有显著性差异 箩垢纯欧闯符妇膝厨裳策孔闭粱加甸摄帕肺址锨诱婿伟管盛木阻贿冈庸兆踩较仙亿制娃巷苇虾编椰航体毙蝗疽眉门坪 快围爆橇疤渊乌腹贴钉韦柯皆贝断侥埔臃造铂湍套瘸淑嫉圃赣昧榔拖趁兑匆亩厅谨谣计届苇咏愈噪叮庇行沧甭赋篓松 袄虞税躬摆少汝碌强肯覆讹壹谤翻洁了徽澈待哮某姨止誉黔顺癸钉吓痘贼狐弹啮悼概撕墅酌兼渤糯追甘郡娩行败蒸柬 锡液跃名洞财采瑰溅尊咋莫严撇亥暴残支胶贿喂徊专逝患或尤鱼络寥途爽尔秸掳卡慰颠侠磋巡渣伪份群蓉洋帐漂阿桐 宅猿醋