如何正确使用抗生素(之二).doc

如何正确使用抗生素？（之二） 抗生素使用原则及特殊人群使用抗生素的注意事项一、抗生素使用原则由于抗生素可用于治疗各种感染性疾病，有的人就将抗生素作为万能药，不管得了什么病，都用抗生素治疗。因此强调合理使用抗生素，而不是滥用。那么，该如何科学合理地使用抗生素呢？（1）病毒性疾病不宜用抗生素治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，因此这类疾病无需抗生素而应使用抗病毒药物以及中草药治疗。（2）应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用。（3）抗生素可以治病，同时也会产生副作用，没有一个抗生素是绝对安全而无副作用的，因此使用抗生素应有的放矢，不可滥用。（4）新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应慎用主要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。（5）预防性应用抗生素要严加控制，尽量避免在皮肤、粘膜等局部使用抗生素，因其易导致过敏反应，也易引起耐药菌株的产生。二、特殊人群使用抗生素的注意事项：孕妇、老人和小孩在抗生素使用上面应该非常注意，一般抗生素在青壮年使用不良反应比较少。而老人、小孩、孕妇是人体的特殊时期，他们处于特殊的生理状态，不光是抗生素，任何药物在这些特殊人群中使用都要加以注意。比如小孩，各个器官发育得不太完全，有些组织或者器官生长非常迅速，如果我们不慎使用了一些药物可能造成非常严重的后果。非常明确的是氨基糖苷类的药物在小儿使用可以引起耳神经的损害，导致耳聋和聋哑状态。儿童使用四环素可以引起四环素牙和骨骼发育的损害，氯霉素可以引起肝脏损害等。在孕妇用药过程当中，除了考虑成人以外，还需要考虑她腹中的胎儿避免使用对胎儿有影响的药物，这是非常值得注意的问题。对孕妇相对比较安全的抗生素是青霉素类、头孢菌素类和红霉素类的药物，其他类别的药物尽量避免使用，或者是禁用。对于老年，随着年龄增长，他们的肝脏、肾脏、心脏、肺功能逐渐减退，如果使用抗生素不合理的话，会损害这些器官，加重器官衰退，影响他们的寿命。老年人使用某些药物时的使用量、使用方法和普通人不应该相同，比如要减量使用，延长用药间隔时间等。 除了这三类人群以外，还有一些人群用药也是需要加以注意的。肝脏功能本身不好的人，由于我国是肝炎大国，有肝脏损害的比较多，抗生素应该避免，或是尽量不使用。如抗结核常用的利福平、异烟肼等，很容易发生肝脏损害（所以治疗结核的病人要注意定期复查肝功能，必要时加服护肝药物。对于乙肝患者又有结核的话，最好是咨询相关医生，一定注意肝脏的保护）。平时经常使用的红霉素、四环素、螺旋霉素等也可能发生肝损害。肾脏功能不好的人，比如说慢性肾炎或者是肾功能衰竭的病人，对加重肾脏负担或者是直接对肾脏有损害的药物应该避免使用。对于这些病人，如两性霉素B（抗真菌）、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、多粘菌素、万古霉素、四环素等都要尽量避免使用。而某些抗生素，普通剂量引起肾损害的可能不大，但是如果剂量过大，也可引起肾脏的损害，例如土霉素、利福平等。1、 小儿如何使用抗生素（1）抗生素用量严格根据儿童体重折算或按医生处方使用。（2）小儿由于肝酶系不足或缺乏，应避免使用主要经肝代谢的药物如氯霉素（可发生灰婴综合症）等。（3）小儿由于肾排泄功能不完备，应避免使用主要经肾排泄的氨基糖甙类，四环素类等药。（4）儿童用药应首选口服剂型，其次是肌注，最后才是打吊针。（5）由于新药的临床应用不广泛，尚有一些未知的不良反应，因此儿童应尽量避免使用新抗生素或经常更换抗生素，应尽量使用疗效确切、副作用小的老抗生素。（6）不能盲目同时服用两种以上抗生素。一种抗菌素能解决就没必要用两种。切记不要自行加减药物，否则会导致毒副作用加重或使前段治疗效果尽弃。（7）严格按时用药，抗菌素有6小时1次、8小时1次或12小时1次的，这是根据不同药物在人体内生效的速度不同而决定的，不能随便更改。（8）在使用抗生素期间，要注意不良反应的发生情况，如有可疑现象，如皮疹、荨麻疹等，要及时采取措施，或减量或停药，或进行针对性的治疗。同时，小儿患者在应用抗菌药物时应尽量避免使用以下抗生素： （1）氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 （2）万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 （3）四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 （4）喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。2、 孕妇如何使用抗生素为了胎儿的安全，孕妇应尽量避免使用药物。如必须使用抗生素则可参考以下几点原则：有致畸或明显毒性的须禁用，如四环素类、氯霉素、红霉素酯化物等；有一定毒性或影响应权衡利弊谨慎使用如氨基糖甙类、万古霉素等； 药物毒性低，或对胎儿无明显影响，也无致畸作用，妊娠期间可选用如青霉素类、头孢菌素类、内酰胺类、大环内酯类（除红霉素酯化物）、磷霉素等。具体的注意事项如下：（1）早期避免用：TMP、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺。（2）后期避免用：磺胺、氯霉素。（3）全过程避免用：四环素、红霉素酯化物、氨基糖甙类、喹诺酮类、万古霉素、异烟肼、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷。（4）权衡利弊后谨慎用：氨基糖甙类、异烟肼、氟胞嘧啶、酮康唑。（5）全过程可以用：青霉素类（如阿莫西林胶囊等）头孢菌素类（克必力头孢拉定胶囊/颗粒、世福素头孢克肟胶囊/颗粒等）大环内酯类（乙酰螺旋霉素片、使力康阿奇霉素胶囊等）林可霉素、磷霉素（6）哺乳期：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%。少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类（如阿莫西林胶囊等）、头孢菌素类（如克必力头孢拉定胶囊/颗粒、优克诺头孢克洛片等）等内酰胺类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。3、 老年人如何使用抗生素（1）尽量避免使用毒性大的抗生素，此类药物一般治疗浓度范围狭窄，即治疗药物体液浓度与中毒浓度相差小，且个体差异亦大。属此类药物的有氨基糖甙类（如庆大霉素、卡那霉素等）、万古霉素等，如确有指征应用该类药物时需调整给药方案，最好进行血药浓度监测； （2）可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素。内酰胺酶抑制剂类（金力舒阿莫西林克拉维酸钾片等）、头孢菌素类（银力舒头孢丙稀分散片等）、氨曲南等虽然毒性低，但大多数自肾排泄，老年患者的药物清除明显减少，药物半衰期延长，因此常规剂量的应用可使血药浓度升高，高剂量使用后可出现中枢神经系统的毒性反应。一般无肾病史的70岁以上患者可给予减半量用药。（3）老年人感染宜使用杀菌类抗生素。由于老人免疫功能降低和组织器官功能退化，病灶内细菌的清除更有赖于抗菌药物的杀菌作用，青霉素类（如阿莫西林胶囊等）、头孢菌素类（克必力头孢拉定胶囊/颗粒等）、氨基糖甙类均为可选药物，但仍应按患者肾功能情况调整给药剂量和间期。（4）用氨基糖甙类抗生素要减量：氨基甙类抗生素（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素和小诺霉素等）主要由肾小球过滤排出。而老年人的肾脏渐见萎缩，皮质萎缩较髓质更显著，肾动脉有不同程度的硬化，因此，肾有效血液量减少，肾小球和肾小管功能都受到影响。氨基糖甙类药物剂量减少可用减量或延长给药间期调整，前者给药间期不变，每次给药量减少；后者为每次给药量不变，而给药间期延长。但后者使血药浓度波动幅度较大，可能影响对严重感染的疗效，以减量法更为合宜，也可两者结合应用。无论应用上述方法中的任何一种，首次量仍按正常治疗量给予。4、肝、肾病人如何使用抗生素有肝功能障碍的患者在选用抗生素时，应避免选用肝毒性大的药物。（1）.肝功能低下时，可优先选用的抗生素有：青霉素类（如阿莫西林胶囊等）头孢菌素类（如克必力头孢拉定胶囊/颗粒、优克诺头孢克洛片等）强力霉素、氨基糖苷类、氨曲南等奎诺酮类（如盖洛仙氧氟沙星片）（2）.慎用或需减量的抗生素有：新生霉素、万古霉素、氯霉素、利福平、磺胺药、二性霉素B、林可霉素、氯林可霉素等。（3）.不宜选用的抗生素有：四环素类、大环内脂类、多粘菌素类、酮康唑、咪康唑。肾功能减退时抗生素的选用：（1）.可使用常用量的抗生素：大环内脂类头孢菌素类（优克诺头孢克洛片等）氯霉素、氯林可霉素、克霉唑、双氯苯咪唑。（2）.必须适当调整用量的抗生素：青霉素类、林可霉素、氨曲南等。（3）.必须减少用量的抗生素：万古霉素、氨基糖苷类。（4）.尽量不选用的抗生素：四环素类、二性霉素B、多粘菌素类、环丝氨酸、酮康唑、咪康唑。5、抗生素如何联合用药在治疗感染性疾病时，为了增抗生素的疗效，缩短病程，减少细菌耐药性的产生，我们常常把两种或两种以上的抗生素联合起来使用，叫做“抗生素的联合用药”。联合使用抗生素可能出现以下四种情况：（1）.增强作用：两种抗生素联用时的效果大于它们单独使用时的效果之和。（2）.相加作用：它们联用时的效果等于单用两种抗生素效果之和。（3）.无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果。（4）.拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。我们联合使用抗生素的目的是为了增强疗效，缩短病程，如果联合使用抗生素后得到的是无关作用或者是拮抗作用，这不仅降低疗效，不利于缩短病程和加快病愈，而且还会增加不良反应的发生率。临床药学工作者统计过，联合使用抗生素约60%70%的情况下都表现为无关作用或相加作用；约20%25%的情况下表现为增强作用；约10%15%的情况下表现为相互拮抗作用。现在，我们先按抗生素的作用性质将其可分为四类：繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、；静止期杀菌剂：如氨基糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类（红霉素、琥乙红霉素等）、林可霉素等；慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。然后，我们看以上两类不同抗生素之间联合用药可出现那些情况：（1）.繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用后获增强作用的机会增多。（2）.速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用。（3）.速效抑菌剂之间联合一般产生相加作用，速效抑菌剂与慢效抑菌剂联用也产生相加作用。（4）.静止期杀菌剂与 速效抑菌剂联用可产生相加作用和增强作用。（5）.繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。（6）.繁殖期、静止期杀菌剂、速效抑菌剂联合应用，常发生相加作用和增强作用。如青霉素联用庆大霉素，克林霉素联用红霉素，头孢霉素联用氯霉素等。这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的细胞壁合成，庆大霉素、红霉素和氯霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。而青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等却可能适得其反。这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用最强，而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生素，