2016年新版医院感染管理制度汇编

医医 院院 感感 染染 制制 度度 汇汇 编编 1 医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会工作制度 1 医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责 按时参加会议 尽职尽责 2 感染控制委员会成员要经常深入科室 尤其重点科室 专职人员每月 1 次 检 查医院感染管理情况 征求意见和提出改进措施 3 掌握每季度医院感染的监测动态 分析监测情况 找出问题 查明原因 提出 改进方法 4 定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况 并及时做好总结 评价 反馈 等工作 5 医院感染管理委员会 每半年召开一次会议 通报医院感染管理工作情况 解 决工作中的问题 必要时随时召开 2 感染管理科工作制度感染管理科工作制度 1 在医院感染管理委员会的领导下 负责医院感染管理工作 拟定医院感染管理 工作的计划和目标 2 对医院各类人员进行医院感染知识培训 建立医院感染管理的在职培训制度 定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训 3 制定医院感染管理委员会的工作制度 定期向医院感染管理委员会汇报感染 监测情况 负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作 待讨论决定后贯 彻实行 对医院有关感染的资料进行汇总 分析 统计医院感染发病率及其它情况 并定期向委员会和有关部门报告 4 制定医院感染管理计划 并具体组织实施 检查督促计划执行情况 执行各项 监测制度 制定医院感染监控方案 对策 措施 效果评价和登记报告制度 并作为 医院评审的重要条件 定期或不定期检查 5 指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实 负责环境卫生学监测 6 参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理 7 定期了解病区情况 协助科室制定感染控制措施 8 协调各科室的医院感染监控工作 提供业务技术指导和咨询等 9 当医院感染发生暴发流行时 负责进行流行病学调查并制定措施 10 各病区发现医院感染病例后 兼职感染监控人员协助住院医师 填写医院感 染登记调查表 及时报告医院感染专职人员 由专职人员复核确定 感染率过高或漏 报率高的应查明原因 11 执行各项监测制度 定期监测分析 每月向院领导及各科室颁布医院感染发 病情况 参与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作 12 控制医院感染发病率 提高医疗质量 严格隔离消毒 使全院平均医院感染 发病率低于 10 漏报率低于 10 13 除定期定点监测外 对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监 测 各项细菌总数不得超过标准要求 14 认真贯彻执行 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国传染病防 治法实施细则 及 消毒管理办法 的有关规定 15 建立健全医院感染管理组织 配合 专 兼 职人员 认真履行职责 3 16 对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定 17 建立合理使用抗菌药物的管理办法 18 医院须建立特殊区域 如手术室 消毒供应室 产房 婴儿室 新生儿室 新生儿病 房 治疗室 保洁 消毒或无菌的监控制度和措施 医院感染管理科要定 期检查和督导 4 科室医院感染管理小组制度科室医院感染管理小组制度 1 在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作 根据本科医院感染的特点 制定工作计划 并组织实施 2 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感染发 病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积极协助调查 3 检查本科室抗菌药物使用情况 4 组织本科室预防与控制医院感染知识的培训 5 检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度 做好个人防护 并按要求做好职业暴露后的处置工作 6 有针对性进行目标监测 采取有效措施 降低本科医院感染发病率 7 每月一次空气 工作人员手 物体表面细菌培养 每季度一次消毒液细菌培养 8 按时参加医院组织召开的医院感染管理会议 9 负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施 10 发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报 医院感 染病例登记表 并在 24 小时内上报医院感染管理科 5 病房的医院感染管理制度病房的医院感染管理制度 1 遵守医院感染管理的规章制度 2 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测 按要求报告医院感 染发病情况 对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施 3 患者的安置原则应为 感染病人与非感染病人分开 同类感染病人相对集中 特殊感染病人单独安置 4 病室内应使用通换气机组定时通风换气 必要时进行空气消毒 地面应湿式清 扫 遇污染时即刻消毒 然后再进行清洁 5 病人床单 被套 枕套每周更换 1 2 次 枕心 棉被 床垫定期消毒 被血 液 体液污染时 及时更换 禁止在病房 走廊清点更换下来的衣物 6 病房应湿式清扫 一床一套 巾 床头柜应一桌一抹布 用后均需消毒 病 人出院 转科或死亡后 床单元必须进行终末消毒处理 7 药杯 体温计等用后应消毒处理 8 各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理 9 便具应固定使用 保持清洁 定期消毒和终末消毒 10 治疗室 病室 厕所等应分别设置专用拖布 标记明确 分开清洗 悬挂晾 干 定期消毒 11 医用垃圾与生活垃圾应分开放置 医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内 封闭运送 6 消毒隔离管理制度消毒隔离管理制度 1 医务人员上班时间要衣帽整齐 下班 就餐 开会时应脱去工作服 2 严格执行洗手或者手消毒指征 无菌操作时要严格遵守无菌操作规程 3 盛放无菌器械的容器 持物钳等要定期消毒 灭菌消毒液定期更换 4 病房要定期通风换气 必要时进行空气消毒 地面 床头桌 椅子等每日清洁 如 果有污染先进行消毒然后全面清洁 抹布专用 定期消毒 5 换下的污衣服应放于指定处 不随处乱丢 不在病房清理 便器每日用后消毒 6 各种医疗用具使用后均应消毒备用 药杯餐具必须消毒后再用 病人被褥要定 期更换消毒 7 严重感染或脏器移植的手术病人住单独病房 病室要先进行消毒 床垫被褥洗 晒后消毒 死亡病人的被褥应更换 用具应消毒 8 传染病人按常规隔离 病人的排泄物和用过的物品要进行处理 未经消毒的物 品不得带出病房 也不得给他人使用 传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒 9 进入治疗室 换药室应衣帽整齐 戴口罩 私人物品不准带入室内 严格遵守 无菌操作规则 10 治疗室 换药室每天通风换气 清洁时采用湿式清扫 紫外线照射 每 6 个 月监测紫外线灯管强度 1 次 并建立登记本 或用消毒液喷雾消毒 每周彻底大扫除 1 次 每月做细菌培养 1 次 11 每天检查无菌物品是否过期 用过的物品应与未用过的物品严格分开 有明 显标识 高压灭菌的物品和一次性物品不得混放 12 治疗室的抹布 拖把等用具专用 13 换药车上的用物定期进行更换和灭菌 每周灭菌 2 次 换药器械在科室初步 清理后统一送消毒供应中心 14 传染病人应在指定的范围内活动 不准互串病房和外出 到其他科室诊疗时 应做好消毒隔离工作 出院 转科 死亡后应行终末消毒 15 传染病人按病种分区隔离 工作人员进入污染区要穿隔离衣 16 凡厌氧菌 绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离 用过的器械 被服 房 间都要严格消毒处理 敷料用双层黄色塑料袋放置 防止渗漏 7 治疗室 处置室 换药室 注射室的医院感染管理制度治疗室 处置室 换药室 注射室的医院感染管理制度 1 室内布局合理 清洁区 污染区分区明确 标志清楚 无菌物品按灭菌日期依 次放入专柜 过期重新灭菌 设有流动水洗手设施 非接触性水龙头 有干手设施 2 医护人员进入室内 应衣帽整洁 严格执行无菌技术操作规程 3 无菌物品必须一人一用一灭菌 4 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间 超过 2 小时后不得使用 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用 最好采用小包装 5 碘酒 洒精应密闭保存 每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 常用无菌敷料罐 应每天更换并灭菌 置于无菌储槽中的灭菌物品 棉球 纱布等 一经打开 使用时 间最长不得超过 24 小时 提倡使用小包装 6 治疗车上物品应排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 进入病室的治疗车 换药车应配有快速手消毒剂 7 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行 特 殊感染伤口如 炭瘟 气性坏瘟 破伤风等应就地 诊室或病室 严格隔离 处置后进 行严格终末消毒 不得进入换药室 感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内 密 闭运送 8 坚持每日清洁 消毒制度 地面湿式清扫 消毒灭菌药械管理制度消毒灭菌药械管理制度 1 医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理 2 感染管理科按照国家有关规定 具体负责对全院消毒灭菌药械的购入 储存和 使用进行监督 检查和指导 对存在问题及时汇报医院感染管理委员会 3 器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购 按照国家有关规定 查验必 要证件 监督进货产品的质量 并按有关要求进行登记 4 应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围 方法 注意事项 掌握消毒灭菌药械的 使用浓度 配制方法 更换时间 影响消毒灭菌效果的因素等 发现问题 及时报告 医院感染管理委员会予以解决 8 医院消毒灭菌监测制度医院消毒灭菌监测制度 一 压力蒸汽灭菌 1 工艺监测 每锅登记温度 压力 时间 锅次 消毒员等 2 化学监测 每包内放化学指示卡 包外粘贴 3M 指示胶带 3 B D 试验 每日一次 4 生物监测 每周一次 二 紫外线 1 日常监测 灯管使用时间 累计照射时间 使用人签名 2 强度监测 每半年一次 三 消毒剂 1 生物监测 碘 酒精 过氧乙酸 氯每季一次 戊二醛每月一次 2 化学监测 含氯消毒剂等每日进行浓度监测 戊二醛每天进行浓度监测 四 消毒或灭菌物品 手 物体表面 空气 每月生物监测一次 五 污水 污物 1 污水余氯每日 2 次监测 2 每月进行粪大肠杆菌监测 3 每月进行一次致病菌监测 六 内窥镜 生物监测 消毒后内镜每季度监测 1 次 灭菌后内镜每月监测 1 次 七 透析液 生物监测 入口液 出口液每月分别进行 1 次 9 常用物品的消毒管理制度常用物品的消毒管理制度 1 病人使用的氧气湿化瓶及管道 雾化呼吸机的管道一人一用一消毒 湿化液每 日更换 使用后统一交到消毒供应中心集中消毒 2 无菌持物钳及容器干燥保存 每 4 小时更换 1 次 3 不能高压灭菌的物品 器械选用 2 戊二醛浸泡 30 分钟消毒 浸泡 10 小时灭菌 容器 消毒液每两周更换 1 次 容器应高压灭菌 4 用过的医疗器械 特殊感染 以 500mg L 含氯消毒液浸泡 30 分钟 送消毒供应 中心集中处理 5 病床湿式清洁 一床一套 床头桌一桌一抹布 用毕以 500mg L 含氯消毒液浸 泡 30 分钟 冲洗晾干 6 拖把标记明确 分区分室使用 用后同上处理 7 紫外线灯管每周用 75 酒精棉球擦拭 1 次 有记录 8 使用中的消毒剂定期更换 每月监测 1 次 9 盛装普通病人排泄物的容器用后清洗 盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯 消毒液消毒 10 凡接触病人血液 体液 废弃的标本 检验科一次性容器 锐利器具 手术 切除的组织 全部按医疗废物处理规定执行 10 紫外线灯的消毒管理制度紫外线灯的消毒管理制度 1 紫外线灯用于空气消毒时 悬挂于房中 离地面 1 8 2 2m 一般每 1 5W m2面 积安装紫外线灯管 1 支 消毒时间不少于 30 分钟 2 紫外线灯用于污染表面消毒时 一般距物体表面 1m 以内 照射时间不少于 30 分钟 消毒有效区为灯管周围 1 5 2m 处 3 保持灯管表面清洁 保证消毒效果 每周用 75 酒精棉球或纱布擦拭 1 次 有 记录 4 紫外线灯管一般累计使用时间不得大于 1000 小时 每半年监测强度 1 次 监测 时开灯 5 分钟后 待紫外线灯稳定后方可测定 低于 70 w cm2 时 应及时更换 5 消毒时 室内应清洁 干燥无灰尘或水雾 室温在 20 40 相对湿度 40 60 时 消毒效果最好 6 紫外线灯消毒时 仅限于表面消毒 对无菌程度严格的手术室 治疗室 无菌间 等 除每天紫外线照射外 均应配合化学消毒剂的喷洒 熏蒸消毒 7 勿直视紫外线光源 眼睛及皮肤暴露在紫外线下 会造成灼伤 红斑 紫外线眼 炎等 应做好防护工作 11 医院感染知识培训制度医院感染知识培训制度 1 医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班 每年不 少于 15 学时 2 医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核 对全 院医务人员进行有关医院感染知识的培训 每年不少于 6 学时 3 新上岗进修生 实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训 每年不 少于 3 学时 4 后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训 每年不少于 4 学 时 5 每位参加培训的学员必须签到 如有特殊情况不能参加的 须提前向有关科室 请假 6 科室定期学习院感的法律法规 无菌技术操作规程 医院感染诊断标准 抗菌 药物合理使用 消毒药械正确使用等相关知识 7 培训内容 签名及考卷归档保存 3 年 12 医院感染病例监测及报告制度医院感染病例监测及报告制度 1 医院感染病例由临床主管医生按照 医院感染诊断标准 进行初步诊断 及时 联系进行病原微生物检测 2 明确诊断后 由管床医生于 24 小时内报告感染管理科 登陆医生工作站实行 网络直报系统上报 在出院病例首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称 认真 填写 医院感染病例登记表 登记在 医院感染管理手册 二 上 3 确诊为传染病的医院感染病例 尚需按 中华人民共和国传染病防治法 的有 关规定进行报告 以网络直报形式上报公共卫生科 4 对疑似医院感染的诊断 主管医生报告科主任 会同该科 医院感染管理小组 一同讨论 讨论后能确定的按本制度第 2 条的规定进行报告 5 小组讨论尚不能认定的 须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理 科 由医院感染管理科研究 分析 最后认定或否定 6 临床医生必须按照要求 认真登陆医生工作站 医院感染病例登记上报系统 进行上报 填写 医院感染病例登记表 医院感染病例登记表 作为病历的组成部 分 列病历最后一页 7 填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一 纳入医院病案质量管理和医院目 标考核内容 实施目标考核 8 感染管理科必须及时对监测资料进行汇总 上报上级卫生部门医院感染监控办 公室 并写出分析报告 并进行效果评价 提出预防措施 监测资料应妥善归档保存 13 医疗废物管理制度医疗废物管理制度 1 医院建立 健全医疗废物管理责任制 建立管理领导小组 法定代表人 主管 院长 为我院第一责任人 履行相关职责 确保医疗废物的安全管理 2 制定并落实医疗废物管理的规章制度 工作流程和要求 工作职责及发生医疗 废物流失 泄漏 扩散和意外事故的应急方案 3 设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科 有专 兼 职人员 履行相 应职责 4 负责指导 检查医疗废物分类收集 运送 暂时贮存及机构内处置过程中各项 工作的落实情况 职业卫生安全防护工作 意外事故发生时的紧急处理工作等 5 如果发生医疗废物流失 泄漏 扩散时 应当在 48 小时内向所在地的县级人 民政府卫生行政主管部门 环境保护行政主管部门报告 调查处理工作结束后 将调查 处理结果及时报告 6 根据医疗废物分类收集 运送 暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业 技术 职业卫生安全防护和紧急处理知识等 制定相关工作人员的培训计划并组织实 施 7 根据 医疗废物分类目录 对医疗废物实施分类管理 8 根据医疗废物的类别 将医疗废物分置于符合 医疗废物专用包装物 容器的 标准和警示标识的规定 的包装物或者容器内 在盛装医疗废物前 应当对医疗废物 包装物或者容器进行认真检查 确保无破损 渗漏和其它缺陷 感染性废物 病理性 废物 损伤性废物 药物性废物及化学性废物不能混合收集 9 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物 应当按照 国家规定严格消毒 达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统 隔离的传染 病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物 并及时密封 10 放入包装物或者容器内的感染性废物 病理性废物 损伤性废物不得取出 11 医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说 明 12 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3 4 时 应当使用有效的封口方式 使包装物或者容器的封口紧实 严密 13 包装物或者容器的外表面被感染 14 性废物污染时 应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装 14 盛装医疗废物的每个包装物 容器外表面应当有警示标识 在包装物 容器 上应当系中文标签 内容应当包括 医疗废物产生单位 产生日期 类别及需要的特 别说明等 15 回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至 暂时贮存地点 16 运送人员在接医疗废物前 应当检查包装物或者容器的标识 标签及封口是 否符合要求 不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点 17 医疗废物暂时贮存设施 设备符合规范要求 有必要的洗手和消毒设施 医 疗废物暂时贮存的时间不得超过 2 天 18 对医疗废物进行登记 登记内容应当包括医疗废物的来源 种类 重量或者 数量 交接时间 最终去向以及经办人签名等项目 登记资料至少保存 3 年 19 禁止任何人转让 买卖医疗废物 禁止在非收集 非暂时贮存地点倾倒 堆 放医疗废物 禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾 20 依据 医疗废物管理条例 和 医疗卫生机构医疗废物管理办法 及 本院 医院感染质量考核标准 的有关规定 如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行 扣罚 并对相关责任人处 100 2000 元的罚款 造成传染病传播的 给予停职并暂扣 或者吊销执业证件等 构成犯罪的 依法追究刑事责任 15 医院感染暴发流行报告制度医院感染暴发流行报告制度 1 出现医院感染暴发流行趋势时 临床科室经治医师立即报告科主任 同时报告 医院感染管理科 确认后及时报告分管院长 并通报相关部门 2 经医院调查证实出现以下情况时 医院应于 12 小时内报告枣庄市医院感染质 控中心 CDC 和枣庄市卫生局 5 例以上医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果 3 发生以下情形时应当按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求进行报告 10 例以上的医院感染爆发事件 发生特殊病原体或新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染 16 手卫生管理制度手卫生管理制度 1 手卫生为洗手 卫生手消毒和外科手消毒的总称 2 全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施 设置流动水洗手 重点部门应配 备非手触式水龙头 提倡用洗手液洗手 应配备干手物品或设施 避免二次污染 应 配备合格的速干手消毒剂 3 遵循洗手与卫生手消毒的原则 严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征 4 医务人员在下列情况时应先洗手 再进行卫生手消毒 a 接触患者的血液 体 液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 b 直接为传染病患者进行检查 治 疗 护理或处理传染患者污物之后 5 禁止佩戴手部饰物 指甲长度不超过指尖 医务人员遵照六步洗手法进行洗手 或卫生手消毒 应注意清洗双手所有皮肤 6 手术室 产房配备合格的外科手消毒设施 洗手池应每天清洁与消毒 配备清 洁指甲用品及手卫生的揉搓用品 用后放在指定的容器中 揉搓用品一人一用一清洁 灭菌或一次性使用 清洁指甲用品应每日清洁与消毒 手消毒剂采用一次性包装 非 手触式手消毒剂的出液器 7 配备一次性干手纸巾 如果使用干手巾 应一人一用一灭菌 盛装消毒巾的容 器应每次清洗 灭菌 8 外科手消毒应遵循的原则 a 先洗手 后消毒 b 不同患者手术之间 手套破 损或手被污染时应重新进行外科手消毒 9 严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒 在整个手消毒过程中应保持双手 位于胸前并高于肘部 使水由手流向肘部 10 每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测 当怀疑医院感染 暴发与医务人员手卫生有关时 应及时进行监测 并进行相应致病性微生物的监测 11 手消毒效果应达到相应要求 卫生手消毒 监测的细菌菌落数应 10cfu cm2 外科手消毒 监测的细菌菌落数应 5cfu cm2 17 一次性医疗用品使用管理制度一次性医疗用品使用管理制度 1 所有一次性医疗用品严禁重复使用 违者追究当事人行政责任 并予以罚款处 理 2 一次性无菌医疗用品由医疗器械科统一集中采购 使用科室不得自行采购 3 医疗器械科采购的一次性无菌医疗用品 必须提供生产许可证 卫生许可证和 产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书 4 器械科专人负责建立登记帐册 记录每次到货时间 生产厂家 供货单位 产 品名称 数量 规格 单价 产品批号 消毒灭菌日期 失效期 出厂日期 卫生许 可证 供需双方经办人姓名等 5 医院感染管理科应加强监测 根据具体情况进行抽样监测 输液器和输血器进 行生物学和热源监测 注射器及接触血液 粘膜的用品进行生物学监测 符合标准后 方可用于临床 6 一次性医疗用品存放于阴凉干燥 通风良好的物架上 距地面 20cm 距墙壁 5cm 不得将包装破损 失效 霉变的产品发放至使用科室 7 一次性医疗用品由供应室统一发放 供应室做好各种资料和统计工作 8 各科室使用前应检查小包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 9 各科室使用时如果发生热源反应 感染或者其他异常情况时 必须及时留取标 本送检 按规定详细记录 报告医院感染管理科和医院有关领导 10 各科室使用一次性医疗用品 输液器 注射器 引流袋 后 放入 医疗废 物 专用袋 黄色 内密封后由暂存处专人进行回收 再由枣庄市医疗废物集中处理 中心统一处理 11 严格考核和管理 有关科室认真落实以上规定 如果发现违犯规定现象 对 有关科室和感染管理科 护理部 医务科等职能科室纳入综合目标考核 18 医院感染监测报告制度医院感染监测报告制度 1 建立各种监测登记簿 按照医院感染管理要求认真填写 每月上报 指导和 参与检查各病室的消毒与隔离措施 负责环境卫生的监测 2 每半年对全院所有紫外线灯管的强度进行测定 若达不到 70 w cm2 为不 合格 应及时更换 监测后并有记录 3 制订医院感染监控条例 计划 并具体组织实施 宣传有关医院感染的知识 协调各科室的医院感染监控工作 4 当医院感染发生暴发流行时 负责进行流行病学调查并制定措施 对已发生的 医院感染应查找感染原因 分析簿弱环节 制订改进措施 5 如暴发流行时须立即按规定向卫生主管部门报告 6 使用中的消毒剂 灭菌剂 应进行生物和化学监测 消毒剂每季度一次 不得 检出致病性微生物 灭菌剂每月监测一次 不得检出任何微生物 化学监测 应根据 消毒 灭菌剂的性能定期监测 含氯消毒剂 过氧乙酸 戊二醛等应每日监测 使用 中的消毒液如发现浑浊 变质应立即更换 同时对消毒 灭菌物品进行消毒 灭菌效 果监测 消毒物品不得检出致病性微生物 灭菌物品不得检出任何微生物 7 供应室高压锅灭菌效果的监测每锅进行工艺监测 化学监测 每周生物监测 并做好记录 对所灭菌物品 器械定期抽样做细菌培养 不合格者重新灭菌 新灭菌 器使用前必须先进行生物监测 合格后才能使用 8 各种消毒后的内镜 如胃镜 肠镜 喉镜 气管镜等 及其它消毒物品应每季 度进行生物监测 不得检出致病微生物 9 各种灭菌后的内镜 如腹腔镜 关节镜 胆道镜 膀胱镜 胸腔镜等 活检 钳和灭菌物品 必须每月进行监测 不得检出任何微生物 10 血液净化系统 必须每月对出 入透析器的透析液进行监测 当疑有透析液 污染或有严重感染病例时 应增加采样点 如原水口 软化水出口 反渗水出口 透 析液配液口等 并及时进行监测 当检查结果超过规定标准值时 须再复查 19 门诊 急诊的医院感染管理制度门诊 急诊的医院感染管理制度 1 医院急救中心 儿科门诊应与普通门诊分开 自成体系 设单独出入口和隔离诊 室 建立预检分诊制度 发现传染病人或疑似传染病者 应到指定隔离诊室诊治 并 及时消毒 2 传染科门诊 肝炎 肠道门诊等应做到诊室 人员 时间 器械固定 挂号 候诊 取药 病历 采血及化验 注射等与普通门诊分开 肠道门诊必须设立专用厕 所 3 建立健全日常清洁 消毒制度 4 各诊室要有流动水洗手设备 或备有手消毒设施 5 门诊 急诊治疗室 换药室的医院感染管理按照病房的治疗室 处置室 注射 室 换药室的医院感染管理 观察室的医院感染管理病房的医院感染管理 急救中心 ICU 的医院感染管理参照 ICU 的医院感染管理 急救手术室的医院感染管理参照手术 室的医院感染管理 6 抢救车 平车 轮椅 诊疗床等应每日定时消毒 如被血液 体液污染时应及 时消毒处理 7 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用 一用一消毒或灭菌 20 传染病疫情报告制度传染病疫情报告制度 1 传染病分类 根据 中华人民共和国传染病防治法 的规定 传染病分为甲 乙 丙三类 甲类传染病是指 鼠疫 霍乱 乙类传染病是指 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感 染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟 丙类传染病是指 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风 病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 除霍乱 细菌性和阿米巴 性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 2 认真学习 中华人民共和国传染病防治法 执行传染病管理条例 做到及时诊 断治疗和严格隔离 减少传播 并认真进行登记 填写传染病报告卡 填卡的要求是 全 填卡项目要全 字迹清晰 报告人要签名 快 确诊病例 24 小时内上报预防保健科进行网络直报 不得延误 准 填写 投递准确 加强传染病的登记和报告工作 凡有接触传染病的科室及病房 均要建立传染病登 记簿并有专人负责 收集上报公共卫生科 3 公共卫生科设专人对医院传染病进行总登记并上报区防疫站 每月与科室核对 1 次 要求核对符合率达 100 21 医院感染暴发监测 处置流程医院感染暴发监测 处置流程 出现 3 例临床症状相似 病原体相同的医院感染病例 医院感染病例 报告感染管理科 感染管理科对病例进行确诊 核实 流行或爆发 进行流行病学调查 对病例的 科室 时间 人群的分布进行 描述 推测可能的传染源 传 播途径及感染因素 进行病原学检测 对可能的传 染源及传播途径进行微生物检 测 包括感染病人 接触者 可疑的环境传染源 可能成为 传播途径的物品 医护人员及 陪护人员等 分析调查资料 制定控制措施 初步对感染者 可疑感染者及 相关接触者进行隔离 根据流行病学及病原学调查结 果 最终确定隔离人群 包括 确诊感染患者 与之密切接触 者 可能携带病原者 及无需 隔离人群 包括确诊非感染患 者 无密切接触病原者 非病 原携带者 尽快制定针对性的隔离 治疗措施 报告院领导 上报枣庄市 卫生局 写出调查报告 制定防控 治疗措施 密切配合上级卫生行政部门进 行调查 控制工作 包括调查 采样 现场询问 患者隔离 后勤保障等 总结经验教训 进行结果反馈 启动应 急预案 专职人员前瞻性监测 临床医务 人员监测 微生物室人员监测 22 医院感染暴发的处置预案医院感染暴发的处置预案 1 临床科室发现医院感染暴发流行趋势 在做好报告同时 应配合医院感染管理 科及时进行病原学和流行病学调查 查找感染原因 制订有效控制措施 2 医院感染管理对控制效果作出综合评价 进一步完善防范措施 3 主管院长接到报告 及时组织相关部门协助医院感染管理开展流行病学调查与 控制工作 并从人力 物力和财力方面予以保证 4 做好消毒隔离 诊治控制工作 5 当其它医院发生医院感染流行或暴发时 应对本地区或本院同类潜在危险的因 素进行调查并采取相应控制措施 6 确诊为传染病的医院感染 按 传染病防治法 的有关规定进行管理 医院感染暴发的具体调查步骤 医院感染暴发的具体调查步骤 1 成立调查小组 调查小组由分管院长 感染控制人员 医院流行病学专家 感染发生部门科主任 护士长 微生物学专业人员 药物学专业人员等人员组成 2 早期发现医院感染暴发流行存在的可能 资料来源 医院感染病例监测 环境微生物监测 病区报告 临床微生物实验室 报告 3 确立感染暴发的病例 4 证实暴发流行的存在 除外假性暴发流行 5 绘制流行曲线 了解传染形式 了解医院感染传播方式 人与人之间传播 点传染源 然后人与人之间传播 持续共同传染源 了解感染暴发流行的起始时间 绘制流行曲线 X 轴为时间 Y 轴为发病病例数 X 轴的间隔确定依赖于暴发的 自身特性 应包括潜伏期和发病期 6 未发病者与感染病人 可疑传染源或媒介隔离 7 详细记录调查内容 复习感染病例记录 列出潜在的危险因素 8 制定临时控制措施 根据初步调查结果和文献资料 采取应急措施 使医院感染在最短时间内得以 控制 必要时可采用 封刀 或关闭病房等措施 注意不要销毁用于调查的重要微生物标本 9 有关传染源和传播途径形成假设 10 采用病例对照研究或队列研究证明假设 11 微生物学上证明传染源和传播方式 12 更新控制措施 如果可能 改变政策和操作方法 13 继续监测 明确控制措施的有效性 14 相关科室向医院感染管理委员会递交书面报告 时间 天 感染例数 23 多重耐药菌医院感染监测及管理制度多重耐药菌医院感染监测及管理制度 1 临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试 验 根据药敏及临床表现合理用药 2 检验科微生物室负责开展病原微生物的培养 分离鉴定 药敏试验 并做好记 录和质控 开展病原体的耐药性目标性监测 主要包括产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐 甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRSCN 多重耐药的鲍曼不动杆菌 耐万古霉素肠球 菌 VRE 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA 等 3 临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后 按照我院的 多重耐药菌医院感 染预防控制措施 采取相应消毒隔离措施 严格执行手卫生 防止多重耐药菌院内播散 4 临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例 则按我院的 医院感染监测报告制 度 进行报告 如发生医院感染暴发流行时 则按照我院 医院感染突发事件应急预案 的要求执行 5 检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析 医院感染管理科负责 向全院及医院感染管理委员会反馈 6 医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况 及时到科室指导隔离措 施 7 药剂科应根据细菌耐药动态监测结果 指导临床医生合理使用抗菌药物 并向 药事委员会提出多重耐药菌的抗菌药物的有效控制措施 8 科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测 预防 控制措施的执行情况 医院感染管理科定期检查监督 9 对于不认真执行多重耐药菌监测 预防 控制措施的 予以批评及纳入科室绩 效考核中 每次扣个人劳务费 50 元 如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后 果的 则按医院有关规定处理 24 多重耐药菌管理多科室联席会议制度多重耐药菌管理多科室联席会议制度 1 医务科 药剂科 检验科 相关临床科室及医院感染管理科定期召开联席会议 由医院感染管理主管院长主持 各有关科室主任及负责人参加 讨论研究多重耐药菌 医院感染管理上存在的问题 并着重落实解决重点或难点问题 遇到紧急情况随时组 织召开 2 会议由医院感染管理主管院长主持 主管院长不能出席时 由主管院长委托业 务院长主持 3 每位参加会议的人员必须签到 如有特殊情况不能参加的 须提前向主管院长 或医院感染管理科主任请假 4 联席会议会议实行表决制 表决通过的决议要求相关科室遵照执行 特殊情况 经院长办公会或院党委会通过后执行 5 联席会议专人负责进行会议记录 会后由感染管理科负责编写会议纪要 并向 有关部门通报 25 多重耐药菌感染防治措施培训制度多重耐药菌感染防治措施培训制度 为加强我院多重耐药菌感染控制工作 使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关 知识 提高多重耐药菌的诊断 监测 预防和控制的技术水平 强化医护人员对多重 耐药菌的感控意识 及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点 新方法 制定全院 在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下 1 1 感染管理专职人员感染管理专职人员 接受多重耐药菌控制相关法律 法规 指南 标准的培训 掌握多重耐药菌的流 行病学 感染危险因素 耐药机制 诊断 治疗 预防与控制的方法 接受多重耐药 菌新进展 耐药新机制 相关的消毒 隔离方法 防控措施的培训 了解本院多重耐 药菌的流行趋势 危险因素等相关知识 为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作 好充分准备 培训方式 参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动 学习 各种专业文献 2 2 微生物工作人员微生物工作人员 掌握多重耐药菌最新的检测技术 正确判定方法及实验室感染控制知识 学习多 重耐药菌流行病学 感染危险因素 接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施 的培训 掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识 培训方式 参加继续教育项目 讲课 座谈 网络教育等 培训时间每年不少于 4 学时 3 3 医护人员医护人员 要学习多重耐药菌流行病学 感染危险因素 耐药机制方面的知识 掌握多重耐 药菌的诊断 治疗 预防和控制措施 加强合理使用抗菌药物 消毒隔离 手卫生 个人防护 医疗废物等相关知识的培训 培训方式 参加继续教育项目 新上岗人员 岗前培训 兼职监控员 座谈 观看宣传教育片 网上学习 专家共识 面对面指导 科内学习等 每年不少于 4 学时 4 4 工勤人员工勤人员 不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒 清洁流程 医疗废物处置 手卫 生知识 个人防护的相关知识的培训 培训方式 讲课 座谈 观看宣传教育片 现 场面对面等 每年不少于 2 次 新上岗人员由保洁公司主管负责培训 26 多重耐药菌感染的无菌操作制度多重耐药菌感染的无菌操作制度 1 接触多重耐药菌感染患者 应严格执行无菌技术操作规程 标准预防和手卫生 规范 2 对实施床旁隔离的多重耐药菌感染患者 专人或固定人员护理 不宜与其他患 者一起进行诊疗护理活动 3 进行无菌操作时 应遵守无菌操作原则 必要时穿隔离衣 取无菌物品时 必 须使用无菌持物钳 凡未经消毒的手或手臂不可直接接触或超过无菌区 以免污染 固定使用仪器设备 用后严格清洁 消毒 4 无菌物品应放在无菌包或灭菌容器内 无菌包一经打开 应在 24 小时内用完 超过 24 小时应重新灭菌 5 无菌包应按消毒日期顺序放置 并经常检查是否过期 6 无菌物品要有明显的六项标志 有效期为一周 过期应重新灭菌 7 医疗废物处置符合要求 防渗漏密闭运送 严防污染周围环境 27 多重耐药菌感染防控的保洁与环境消毒制度多重耐药菌感染防控的保洁与环境消毒制度 1 加强诊疗环境的卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房 应 当使用专用的抹布 拖把 并进行清洁和消毒 2 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和适宜的消毒 剂进行擦拭消毒 3 被患者血液 体液污染时应当立即消毒 4 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时 应当增加清洁和消毒频次 5 加强手卫生依从性 6 在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物 应当按照医疗 废物有关规定进行处置和管理 防止渗漏污染周围环境 28 抗菌药物管理制度抗菌药物管理制度 根据卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令 2007 53 号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38 号 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药 物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2011 56 号 等文件精神 特修订 枣 庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度 具体内容如下 一 加强抗菌药物购用管理 建立抗菌药物遴选和定期评估制度 医院药物由药学部门统一采购 优先选用 国家处方集 国家基本药物目录 国 家基本医疗保险 工伤保险和生育保险 工伤保险和生育保险药品目录 基本药物 山东省增补目录 收录的抗菌药物品种 医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物 品种在 50 种以下 同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过 2 种 处方组成类同的复 方制剂 1 2 种 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 口服剂型不超过 5 个品规 注射 剂型不超过 8 个品规 碳青霉烯类不超过 3 个品规 氟喹诺酮类口服及注射剂型各不 超过 4 个品规 深部抗真菌类抗菌药不超过 5 个品规 因特殊感染患者治疗需求 临 床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的 可以启动临时采购程序 临时采购 程序由临床科室主任提出申请 说明申请购入抗菌药物名称 剂型 规格 数量 适 用对象和使用理由 经抗菌药物管理工作组讨论通过后 由药学部门临时一次性购入 使用 购入量不超过该患者预计使用量 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得 超过 5 次 医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情 况 指导抗菌药物的引进和清退 二 实行抗菌药物分级管理制度 根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录 对不同级别抗菌药物处方权限进 行严格限定 严格执行我院 抗菌药物分级管理制度 医师经过抗菌药物临床应用培 训并考核合格后 授予相应级别的抗菌药物处方权 对于限制使用抗菌药物严格执行 主治医师以上人员开具处方或下达医嘱 对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制 度 三 严格医师和药师资质管理 抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训 29 经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限 未经过培训或者考核不合格的 医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限 四 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况 评估抗菌药物使用适宜 性 对使用的趋势进行分析研究 对不合理使用现象及时采取有效的干预措施 医院 定期发布细菌耐药信息 建立细菌预警机制 对接受抗菌药物治疗患者 微生物检验 样本送检率不得低于 30 五 建立抗菌药物处方专项点评制度 医院对抗菌药物处方 医嘱进行专项点评 点评方法参照抗菌药物点评制度 每 月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的 25 对每位医师的点评不少于 50 份处方 医嘱 点评重点抽查感染科 外科 呼吸科 重症医学科等科室以及 I 类 切口和手术介入治疗病例 根据点评结果 对合理使用抗菌药物前 10 名的医师向全院 公示 对不合理使用抗菌药物前 10 名医师全院通报 并将点评结果纳入科室绩效考核 中 对出现抗菌药物超常处方 3 次且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用及 限制使用级别抗菌药物处方权 限制处方权后仍然连续 2 次出现超常处方且无正当理 由的取消抗菌药物处方权 六 加大监督管理力度 严肃查处抗菌药物使用不合理情况 1 抗菌药物临床应用情况检查 医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作 开展下去 抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查 对用药 不规范病历不作为甲级病历奖励 另外 还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌 药物合理使用意识 2 临床用药公示 根据卫生厅有关规定 医院将落实 三项公示制度 即对单品 种用药总量 医师用药情况 医师合理用药评价进行公示 3 处罚 对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚 对各种不 合理用药的情况 包括药物选择错误 剂量错误 溶媒选择错误 用法错误 用药时 间错误 无指征用药 不合理联用等给予 100 200 元罚款 同时按照罚款金额的 20 分别扣罚科室主任 副主任 对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报 并双倍罚款 情节恶劣者报请领导小组讨论 必要时暂停处方权 并重新培训 考核 合格后再恢复处方权 根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内 30 容 认真考核 31 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 一 医院实行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三级 1 非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响 较小 价格相对较低的抗菌药物 2 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较 在疗效 安全性 对 细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用 3 特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 新上市不足 5 年的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药 物 4 抗菌药物分级管理目录由抗菌药物管理小组制定和修订 二 各级药物选用原则 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物 严重感 染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时 可以选用限 制使用级抗菌药物 严格控制特殊使用级抗菌药物使用 特殊使用抗菌药物按照我院 特殊使用抗菌药物管理规定执行 三 医院定期对医师和药师进行抗菌药物相关知识的培训 所有医师和药师无特殊情况必须参加医院组织的抗菌药物培训和考核 医师经考 核合格后获得抗菌药物处方权 药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格 具有中级 以上专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合格后可授予限制使用级抗菌药物 处方权 具有高级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合格后可授予特殊使 用级抗菌药物处方权 但特殊使用抗菌药物必须按照我院规定执行 不可擅自开具特 殊使用抗菌药物 四 特殊使用抗菌药物管理措施 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征 经抗菌药物管理小组指定 人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 门诊医师不得开具特殊使用级抗 菌药物处方 紧急情况下 医师可以越级使用特殊使用抗菌药物 处方量仅限于 1 天 32 用量 如果需要继续使用 必须经过会诊同意后方可使用 33 围手术期抗菌药物预防性使用规定围手术期抗菌药物预防性使用规定 一 围手术期抗菌药物预防性使用基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 1 类切口手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿 生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 仅在下 列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉 及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 2 类切口手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 如经口 咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术 以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手