2012年第四季度院感质量综合检查分析记录表

2012年第四季度院感质量综合检查分析记录表检查时段：10月-12月检查日期：12月10日-13日为检查阶段 12月22日-23日为追踪检查阶段检查人员：医院感染委员会成员、院感办专职人员、院感重点科室护士长或科主任检查内容：手卫生管理、医疗废物管理、重点环节、重点人群、高危因素的管理、重点部门的布局工作流程、科室规章制度建立是否达到持续改进及是否不完善。第四季度重点科室感染管理质量综合督查分析汇总表项目医院感染管理的全面督查时间2012.12.10-13被督查部门ICU、新生儿、产房、手术室、内镜室、介入导管室、供应室、急诊科、神经外科ICU、医疗垃圾中转站、口腔科门诊、皮肤科、门诊耳鼻喉、输血科、检验科、主持部门医院感染管理科参与人员或部门共性问题：1、重点环节、重点部位风险评估资料不完善，大部分缺制定风险时的讨论会议记录；大部分科室降低风险的措施无针对性；个别科室对重点部位的感染管理措施未落实到位。2、大部分清洁工对消毒液的配制及使用方法不明确，医疗垃圾分类未完全掌握。3、医院感染知识掌握不全（皮肤科、门诊耳鼻喉、输血科）4、六步洗手法掌握不正确和漏项，手卫生依从性差。5、无医疗废物分类收集方法示意图。个性问题：一、神经外科ICU1、紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养累计时间记录。2、走廊洗手设施损坏未及时维修，手卫生考核一实习护士洗手时间不够。3、无防护用品，个别护理人员对防护用品不知晓。4、无污物通道，污物处理不规范。5、现场询问：冯驰对临床分离的前五位病原微生物名称及其耐药率掌握不全，医院感染核心制度不知晓；曹华丽对多重耐药菌及感染性疾病隔离措施回答不全面，医院感染核心制度不知晓；提问清洁工吴建敏医疗垃圾分类不熟悉，陈九华对消毒液配制方法错误，护士陈思对医疗垃圾分类不熟悉。二、重症医学科1、一次性物品摆放不规范。2、开启的棉签未注明使用时间。3、现场询问：清洁工刘桂芳对消毒液的配制回答不全；护士曲慧对医院感染核心制度回答不全。三、血液净化科1、护士芮晓芳接触病人后未进行手消。2、科室医院感染监测和报告制度流程需修改。3、缺防护鞋。四、产房1、医师张美玲外科手消不正确。2、隔离产房洗手池应改为非接触式，无干手设施。3、洗手设施损坏未及时维修。4、缺医务人员防护用品缺鞋、衣、面罩。5、现场询问：清洁工老张消毒液配制回答不正确，医疗垃圾分类回答不正确是；医师张美玲对本科室重点环节重点人群未掌握。五、新生儿1、培训缺具体培训计划，培训教材课件题目与内容不一致。2、现场询问：护士刘妍对科室的重点环节、重点人群与高位因素掌握不全；护士刘砚臻对医院感染核心制度掌握不全。六、手术室七、暂存点 医疗废物收集运送人员个人防护不到位。八、皮肤科 无菌物品未专柜设置九、检验科 1、止血带不能做到一人一用一消毒2、无临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其相应的生物安全制度十、感染科 医疗废物未标明产生科室十一、输血科 感染管理手册记录不完善原因分析1、因重点人群、重点环节、高危因素管理是医院感染管理的重要部分，规范的管理模式尚未形成，各部门都在摸索阶段，医务人员对此项工作的重视程度不高。2、清洁工文化层次较低，掌握知识的能力及表达能力较差。3、医疗人员对手卫生知识重视不够，清洁工及实习同学是手卫生管理的薄弱环节。4、医疗垃圾分类方面清洁工及医务人员知道如何做，却未形成系统的知识。整改措施1、检查中存在的个性问题分门别类的反馈到具体部门，要求制定具体的整改措施，并限期整改。2、已分别对所查科室重点、环节重点人群风险管理工作进行指导，要求各部门限期整改。3、要求所有科室对清洁工进行院感知识培训。追踪结果1、 大部分科室对存在的问题已整改到位。2、 清洁工对消毒液的配制及医疗垃圾分类相关知识仍未完全掌握。3、 个别科室对重点环节重点人群管理中出现的问题仍未整改到位。4、神经外科损坏的洗手池仍未及时维修。需下一轮整改的问题1、ICU对督查中存在的问题已整改到位，但出现新的问题，一多重耐药