（优质课件）超声引导下的神经阻滞

超声引导下的神经阻滞 1 一 神经阻滞的定位方法 解剖定位异感定位神经刺激器定位超声和放射学定位 2 一 解剖定位 神经解剖变异 神经分布不规则 神经不是集中某个单一的点 解剖标记不明确或不易辨认 因此 临床操作难度较大 3 二 异感定位 是否需要寻找异感尚有争议找到 异感 麻醉效果并非一定完善神经分布与病人状态 可无法引出异感寻找异感可能损伤神经 4 盲法的缺点 局麻药毒性反应神经 血管的损伤和气胸过长的神经定位时间和病人不适阻滞失败或者不完全 5 神经刺激器用于神经阻滞的优点 阻滞成功的指标客观 明确适用于无法准确说明异感或定位困难病人 小儿 老年及不合作用镇静药 适度镇静可减少病人的不适感最大程度减少神经损伤成功率较高 6 神经刺激器与传统异感定位的对比 7 超声定位 借助超声技术实施神经阻滞已于1978年开始在临床应用 利用超声显像可直观地分辨出局部组织结构 并在其实时引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁 可观察局麻药的分布 使局麻药充分地浸润神经 大大提高了神经阻滞的成功率 减少了并发症 直观 实时 麻药的分布 无放射损伤 8 一神经超声成像的基本原理 1使用高频率超声 10MHz 因高频线阵超声探头可清晰地显示神经的分布 走行及粗细 2当分辨率提高时 穿透性降低 要获得良好的超声图像 还需神经的解剖位置比较表浅 波长和频率的关系 成反比 频率为超声最常用参数 声阻抗 决定回声的强弱 频率越高 超声穿透力越差而分辨率越高 9 超声成像主要与三方面因素有关 组织器官的解剖形态与内部结构 组织器官的回声特性 周围脏器的毗邻关系 10 超声引导外周神经阻滞优缺点 11 1 肌间沟中轴斜面2 锁骨上冠状斜面3 锁骨下矢状面4 腋部横断面5 肱骨中部横断面 超声探头的位置 PerlasA etal Anesthesiology 2003 99 429 12 探头的准备 无菌 保证探头与皮肤间无气体存在 13 仪器 Terason便携超声仪 14 不同组织超声成像特点 15 二超声引导神经阻滞的影像学研究 16 三超声引导神经阻滞的临床研究 1978年 LaGrange等首先报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术 阻滞成功率达98 无并发症从此 超声被用来引导辅助各类神经阻滞操作 臂丛阻滞 股神经阻滞 坐骨神经阻滞等 17 四超声引导下神经阻滞 1适应证理论上说对于能在超声仪上成像的各类外周神经 直径 2mm 均可在超声引导下进行阻滞 尤其是对于以往无法通过解剖或者寻找异感定位的神经 适用于某些特定人群 如小儿 肥胖 解剖变异或装有心脏起博器不适用神经刺激器的病人 不配合或者是处于麻醉状态的病人 18 2禁忌证穿刺部位感染 血肿 对局麻药过敏以及拒绝神经阻滞的病人应列为禁忌 19 3超声探头的选择对于位置表浅的神经丛 如斜角肌间隙 锁骨上区域及腋窝的臂丛神经 探头 换能器 的分辨率需要在8MHz以上 对于这类神经阻滞 使用直形探头容易获得较好的成像效果 若需要进行深部神经阻滞 如锁骨下神经 臀下坐骨神经 腘窝神经阻滞 则宜选用弧形探头 频率在4 7MHz 这种低频探头具有更好的穿透性 能更精确的进行神经定位 许多超声仪具有血流色彩指示功能 其软件系统可帮助操作者将动静脉区分开来 20 4超声引导技术实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式 一是体表标记技术 一是实时引导技术 21 超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式 操作者手持探头 寻找到靶神经 然后便可进针并使其进入超声声束的轴线 当针邻近神经时 便可注入局麻药 操作者可清晰地观察到局麻药注射过程 从而判断局麻药是否完全弥散至神经周围 若局麻药流人其它部位 可重新轻微调整阻滞针的位置 使局麻药包裹神经 从而达到最佳的阻滞效果 当穿刺针在单一位点阻滞不能获得良好的效果时 可围绕神经进行多位点阻滞以达到效果 使用此技术可减少30 40 局麻药的用量 22 五超声引导下的各种神经阻滞1颈深丛阻滞 Sandeman等对超声引导下的颈深丛阻滞作了研究 结果表明成功率增加 严重的并发症减少 向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术 随机分为超声介导颈丛阻滞麻醉组 A组 和普通颈丛阻滞麻醉组 B组 A组在B超监测下 B组以盲穿法行C4一点法双侧颈深丛阻滞 以视觉模拟评分法 VAS 评价两组麻醉效果 记录两组患者的麻醉并发症 结果A组患者麻醉效果明显优于B组 P 0 05 且麻醉并发症发生率明显降低 因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果 减少麻醉并发症 23 2臂丛神经阻滞2 1斜角肌间隙尽可能使用较高频率的 5 12MHz 探头 在前或中斜角肌间隙寻找到神经 沿超声声束轴线方向进针 在肌间隙注射局麻药 使其包裹神经周围 24 Fig Transverseviewofthebrachialplexusatthelateralborderofthesternocleidomastoidmuscle attheleveloftheposteriorinterscalenespacebetweentheanteriorandthemedianscalenemuscles usinganApliosystemwithan8 14 MHzlinearprobe Thearrowsindicatetherootsofthebrachialplexus whicharereflectedashypoechoicovalstructures ASM anteriorscalenemuscle MSM medianscalenemuscle SCM sternosternocleidomastoidmuscle BritishJournalofAnaesthesia 94 1 7 17 2005Jan 25 Fig Viewoftheinterscalenespaceafteradministrationof15mllocalanaesthetic usinganApliosystemwithan8 14 MHzlinearprobe Thearrowsindicatethenerverootsofthebrachialplexussurroundedbylocalanaesthetic LA localanaesthetic SCM sternocleidomastoidmuscle BritishJournalofAnaesthesia 94 1 7 17 2005Jan 26 2 2锁骨下Sandhu成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞 并指出应注意的事项 获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图 穿刺前确定超声探头的位置 全程监控穿刺针的完整图像 将局麻药注射至每一束神经周围 导管应置于后束前面 Williams报道用7 5MHz超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞各分支阻滞完善率达95 在喙突旁1cm处使用频率在4 7MHz的宽波段弧形探头 可在横切面上清晰地观察到神经结构 神经组织表现为高回声环 形成低密度葡萄样结构影 27 Fig Transverseviewofthesupraclavicularbrachialplexuscraniolateraltothesubclavianartery Thearrowsindicatethebrachialplexus Theskinto pleuradistanceis2 2cm SA subclavianartery BritishJournalofAnaesthesia 94 1 7 17 2005Jan 28 锁骨下声像图 29 臂丛 腋部解剖 30 2 3腋路用超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端 可使用任何探头及频率进行操作 在超声声束的纵轴方向 从探头的一侧进针 进入臂丛神经鞘后注射局麻药 31 腋部声像图 Needle Courtesy VincentChan MD 32 Fig Transverseviewoftheaxillarypartofthebrachialplexus usinganApliosystemwithan8 14 MHzlinearprobe AA axillaryartery BV basilicvein BritishJournalofAnaesthesia 94 1 7 17 2005Jan 33 Fig Transverseviewofthemediannerve arrows nexttothebrachialarteryvisualizedbycolourDoppler usinganApliosystemwithan8 14 MHzlinearprobe BA brachialartery BritishJournalofAnaesthesia 94 1 7 17 2005Jan 34 3腰丛阻滞 盲探穿刺风险较大 甚至可致肾血肿 精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键 Kirehmair等首次用超声探测了椎旁包绕腰丛神经的结构 对L2 3 L3 4 L4 5三个层面的观察后发现 低频 4和5MHz 凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示腰丛神经周围的腰大肌 腰方肌 竖脊肌 肾脏及横突等结构 尤以L2 3和L3 4层面为佳 腰丛 皮肤距离与患者体重系数 体重 体表面积 成正相关 超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞 35 4交感神经节阻滞 交感神经节通常位于躯体深部并紧邻大血管 给超声引导带来了较大困难 但临床上仍可根据其邻近的解剖结构实施超声引导定位阻滞 Kirvela等首先以超声多普勒引导穿刺针行腰交感神经节阻滞 证实超声可精确定位腰交感神经干 阻滞有效率达100 36 星状神经节阻滞 KapralS等已经用超声成像技术对星状神经节阻滞作了研究 12名病人先后采用超声引导和盲穿 结果发现超声引导组穿刺针定位准确 阻滞效果满意 操作时间缩短 安全可靠 而且可以观察局麻药的分布 并且局麻药用量减少 很好避免了并发症的发生 37 5股神经 可使用直形探头 选择4 8MHz间任一频率进行操作 在横切面上观察股动脉及股神经 在超声声束纵轴方向由侧面向中间进针由于股神经是所有神经中最难显像的 可同时辅助使用神经刺激器 神经结构表现为高回声 位于股动脉旁 38 股神经阻滞 腹股沟解剖 Clemente C Anatomy 39 腹股沟声像图 40 Fig Transverseviewofthefemoralnervelateraltothefemoralarteryandfemoralvein usinganApliosystemwithan8 14 MHzlinearprobe FA femoralartery FV femoralvein BritishJournalofAnaesthesia 94 1 7 17 2005Jan 41 6坐骨神经 臀下坐骨神经阻滞选择较小尺寸的探头 分辨率为4 7MHz 使病人处于俯卧位 先识别病人的臀褶线 在此平面可触及股二头肌肌键 在肌健旁约1cm处横切面上使神经显像 此处神经组织表现为单独的高回声影 沿超声声束的纵轴方向 从侧面向中间进针 年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像极易与周围软组织混淆而导致阻滞失败 小儿则很清晰 故建议此方法应主要用于小儿 42 7三合一阻滞 三合一阻滞是指一次穿刺注药同时阻滞股神经 闭孔神经 股外侧皮神经的麻醉方法 Marhofer等报道的超声引导经腹股沟血管旁行3合l阻滞成功率达95 将患肢外展15度并外旋 先用7 5MHz高频线阵超声探头探测腹股沟区大的股血管 并在髂耻筋膜下股动脉外侧1cm处找到股神经 超声监控下将穿刺针向头端与皮肤成30度角指向腹股沟韧带进针2cm 随后注入局麻药 43 9舌咽神经阻滞 Bedder等应用超声引导技术对舌咽神经阻滞进行了研究 讨论了有关的解剖学及技术因素 结果发现此方法减少了并发症的发生 增加了神经阻滞的有效率 对癌症病人的疼痛治疗效果显著 44 10肋间神经阻滞 VaghadiaH与JenkinsLC曾用超声引导进行肋间神经阻滞 超声能辨别肋间动脉 可以减少误入血管的机会 操作时间缩短 成功率高 在肥胖病人中优势更加明显 yas smith等用超声引导技术进行肋间神经的冷冻消融术 操作的过程中能探及胸膜的位置 是超声的最大优势 避免并发症的发生 在消瘦病人中 更有益处 45 Figure Theneedletipisvisibleandplacedattheintercostalgroove withintheinternalintercostalmuscle Inthinpatients thepleuraiswithin0 5cmoftheintercostalgroove showinghowlittlemovementsmayresultinpunctureintothepleuralspace Ascryoablationisinitiated ahyperechoicrimwillappeararoundtheprobe signifyingtheformationoftheiceball 46 12腹腔神经丛阻滞 国内已有大量关于超声引导下进行腹腔神经丛及腹腔神经节阻滞治疗疼痛的研究 孙思予等对16例进展期胰腺癌患者行内镜超声引导下的腹腔神经丛阻滞 得出结论 内镜引导下腹腔神经丛阻滞是治疗进展期胰腺癌疼痛较安全 有效的方法 超声介入腹腔神经节阻滞进行胰腺癌治疗也得到满意结果 47 13硬膜外阻滞 脊柱骨骼的干扰硬膜外间隙的位置比较深导致超声在硬膜外阻滞方面的应用受到限制 48 Grau等用超声对孕妇腰椎的硬膜外间隙进行了研究并用超声成功识别了在胸段与硬膜外有关的标志总的来说 其这方面的超声影像资料不令人满意 49 YoonJS等用彩色多谱勒观察骶管类固醇注射 并与透视进行比较 超声引导下的53人中有52人成功注入 用透视进行验证 发现这52人中的50人真正无误 所以超声能引导针正确进入骶管内 可防止误入血管内等并发症 50 Willschke和Rapp等用超声引导进行了小儿的硬膜外置管结果表明 1 超声可以探测神经轴结构 黄韧带 硬脊膜及硬膜外腔等 2 能探测置管后的药物分布 51 Fig Measuringpointsforskin epiduraldistanceanddiameterofepiduralspaceinalongitudinaltransversalparamedianultrasonographicview Thelowergreyarrowindicatesthedura From Willschke BR J ANAESTH Volume97 2 August2006 200 207 52 Fig Longitudinaltransversalultrasonographicviewofneuraxialanatomyinachildweighing4kg Theepiduralspaceiswidercranially left thancaudally right becauseoftheexpansiveforceoflocalanaestheticinfusedthroughtheepiduralcatheter From Willschke BR J ANAESTH Volume97 2 August2006 200 207 53 Figure Ultrasoundimagingofthesacralvertebralchannel levelS2 3ina7 mo oldinfant Top Longitudinalsection paramedian bottom transversalsection CSF cerebrospinalfluid From Rapp AnesthAnalg Volume101 2 August2005 333 339 54 14超声引导与小关节阻滞 ullmer等在 名志愿者身上进行了超声引导下行腰椎及腰骶椎联合处的小关节注射注射位置准确 未发生误入椎管内的病例 认为超声引导安全 经济 可作为临床上透视等引导技术的替代方法 55 aliano等先后在尸体上进行了超声引导与 对比行腰椎和中低段颈椎小关节注射的试验评价超声引导技术对脊柱小关节注射的可靠性及准确性 结果表明 超声可以成为小关节阻滞的一有效的辅助手段 其定位准确 安全 避免并发症的方法 防止放射线的危害 56 Figure SpinousprocessesofL1 5demonstratedinaposteriorparavertebralparasagittalsonogramusingthepanoramicviewtechniqueofultrasound From Galiano AnesthAnalg Volume101 2 August2005 579 583 57 Figure Definitionofthereference point needletip asthemidpointofthelumbarfacetjointinitscranio caudalextensiononitsdorsalsurfaceinalumbarmodel cp costalprocess sp spinalprocess mf medialfacet lf lateralfacet From Galiano AnesthAnalg Volume101 2 August2005 579 583 58 Figure Axialtransverseanatomical ultrasoundandcomputedtomographyimageofthefacetjointatlevelL4 5 Depth A indicatesthedistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocesstothereferencepoint lateraldistance B wasdefinedasthehorizontaldistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocesstothereferencepoint perpendiculartothespinousprocess sp spinalprocess closedarrow jointspace openarrow bonefragmentwithlateralfacet From Galiano AnesthAnalg Volume101 2 August20 59 Figure Axialtransversecomputedtomographyandcorrespondingultrasoundimagedemonstratingtheneedleplacementwithinthefacetjoint sp spinalprocess mf me