江苏省住院病历质量判定标准[2012年版]医院下载.doc

江苏省住院病历质量判定标准2012年版项 目缺 陷 内 容扣分标准基 本规 则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷（2）有两处以上明显涂改重度缺陷（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认5（5）病历眉栏填写不完整1（6）表格病历填写有漏项2（7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷病案首页（8）病案首页应填项目有缺项2（9）缺科主任(病区责任医师)或主（副主）任医师签名;缺主治医师或住院医师签名2（10）缺质控医师或质控护士签名；缺责任护士或编码员签名2（11）门（急）诊诊断、入院诊断未填写或填写有缺陷2（12）病案质量判定有误；药物过敏栏空白或填写错误2（13）出院主要诊断选择错误5住院病历/入院记录病 史（14）主诉与现病史不能紧密结合5（15）现病史无鉴别诊断资料5（16）疾病发展变化过程描述不清5（17）缺重要的阴性症状记录2（18）既往史中缺与主要诊断相关内容2体格检查（19）遗漏主要阳性体征5（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（21）需写专科情况的病历缺专科情况2（22）专科情况记录有缺陷2诊 断（23）诊断不确切、依据不充分重度缺陷（24）主次排列颠倒2（25）其它主要疾病误诊、漏诊5病 程 记 录与护 理 文 件（26）首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。10（27）未按规定时期书写病程记录1（28）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签重度缺陷（29）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签重度缺陷（30）医学院校附属医院无教学查房记录2（31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录5（32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（33）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（34）缺会诊记录单或会诊不及时2（35）缺反映会诊意见执行情况的记录2说明：项 目缺 陷 内 容扣分标准病 程 记 录与护 理 文 件（36）缺更改重要医嘱的理由的记录3（37）缺重要治疗措施的记录3（38）缺抢救病人的抢救记录10（39）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（40）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷（41）缺手术病人的手术记录和/或手术安全核查记录重度缺陷（42）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（43）缺术后3天内上级医师查看病人的记录 3（44）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（45）慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录5（46）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷（47）缺传染病疫情报告记录2（48）病程记录与护理记录不一致2（49）医嘱单缺医师签名2知情同意书（50）缺特殊检查治疗同意书或缺患者(近亲属)签名重度缺陷（51）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者(近亲属)签名重度缺陷（52）特殊检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名重度缺陷（53）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件重度缺陷（54）将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式10（55）病危患者无书面病危通知书51.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）在无重度缺陷项的情况下，每份病历扣分15分为无缺陷或轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为不合格病历 。（2）病历质量判定标准中列出了 17项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，等同于不合格病历。（3）2012年1月1日以后病历，发现一份病历未执行新住院病历