（优质课件）全身炎症反应综合征医学PPT

全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndrome 三 防治原则 二 多器官功能障碍 一 全身炎症反应综合征 概要 四 小结 1 定义 1991年ACCP SCCM 美国胸科医师学会与危重病医学会 公布的SIRS临床诊断标准如下 凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS 2 诊断标准 表1SIRS临床诊断标准 持续高代谢 耗氧量 通气量增加 高血糖症 蛋白消耗增多 负氮平衡以及高乳酸血症等 高动力循环状态 高心输出量 低外周血管阻力 过度的炎症反应 除全身炎症的典型症状外 还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放 3 主要临床特征 1 感染性因素70 左右的SIRS由感染引起 临床多见继发于急性腹膜炎 大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症 肺部感染也是常见的原因 主要发生在老年人 2 非感染性因素严重的组织创伤 如多发性骨折 大面积烧伤 大手术或低血容量性休克等情况下 患者有全身性感染的典型症状 但血中检测不到细菌或内毒素 主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的 急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因 4 病因 图1SIRS的病因 5 始动环节 1 内毒素的全面启动作用内毒素 即脂多糖 LPS LPS进入血液循环后 与脂多糖结合蛋白 lipopolysaccharidebindingprotein LBP 结合形成复合物 这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CD14结合再作用于TLR4受体 引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质 图2内毒素启动全身炎症反应综合征 图3LPS导致炎症介质泛滥的机制 1 内毒素的全面启动作用 2 器官血流量减少和再灌注损伤严重创伤 休克 急性出血性坏死性胰腺炎 烧伤时重要器官微循环血液灌注减少 引起缺血缺氧 造成器官组织损伤 在复苏治疗后的患者 体内发生缺血 再灌注损伤 缺血再灌注导致大量氧自由基和炎症介质产生 细胞内钙超载 微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加 发生广泛的炎症级联反应 造成组织损伤 3 肠屏障功能受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有明显的感染灶 但其血培养中可见到肠道细菌 为什么呢 可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损 使大量细菌和内毒素吸收入血 通过门静脉系统进入肝 而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低 即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降 造成细菌和内毒素进入体循环 继而激活各处的效应细胞释放炎症介质 导致SIRS的发生和发展 图4肠屏障功能受损及肠细菌移位 1 炎症细胞活化2 炎症介质泛滥 1 细胞因子泛滥 2 脂类炎症介质泛滥 3 粘附分子类表达增多 4 氧自由基与NO 5 血浆源性炎症介质大量活化 6 发病机制 1 炎症细胞活化炎症细胞包括 中性白细胞 单核 巨噬细胞 血小板和内皮细胞 它们一旦受到刺激 会发生细胞变形 分泌炎症介质 溶酶体酶或凝血因子 形态上伴有脱颗粒的变化以及细胞表面表达黏附分子 这个过程称为炎症细胞激活 activationofinflammatorycells 2 炎症介质泛滥炎症细胞激活后会释放炎症介质 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的 参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质 inflammatorymediators 炎症介质的特点 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力 2 炎症介质泛滥炎症介质的分类 炎症介质按其来源分为细胞源性和血浆源性 细胞源性又分为细胞因子 脂类炎症介质 黏附分子和自由基 表2炎症介质的分类 2 炎症介质泛滥 1 细胞因子泛滥 细胞因子 cytokine 是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化 调节免疫功能 参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称 细胞因子的特点 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用 细胞因子的分类 细胞因子按其功能分为 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子 家族 趋化因子等 目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子 TNF a 肿瘤坏死因子 tumornecrosisfactor TNF TNF 的发现 P Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死 1900 W Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS 1944 G Algire发现LPS通过诱发低血压 肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死 O Malley发现LPS的作用是由一种血清因子 tumor negrotizingfactor 介导 1985被命名为肿瘤坏死因子 TNF TNF 是参与SIRS和MODS最重要的炎症介质 其细胞来源极为广泛 包括各种免疫细胞 内皮细胞 成纤维细胞 表皮细胞 成骨细胞等 TNF 的功能 启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 参与创伤后的高代谢 激活凝血系统和补体系统 图5TNF 参与组织细胞损伤 b 其他的细胞因子 表3其他的细胞因子 组织细胞损伤时 膜磷脂降解 花生四烯酸的代谢产物增多 其中PGE2和PGI2可以扩张血管 使血管壁通透性增加 但又能抑制巨噬细胞的功能 因此是重要的抗炎介质 TXA2能促进血小板聚集及血管收缩 2 炎症介质泛滥 2 脂类炎症介质泛滥 图6脂类炎症介质的产生和作用 炎症 烧伤 创伤 休克等病理过程中 中性粒细胞是血液循环中最多 最先到达损伤部位的炎症细胞 中性粒细胞和血管内皮细胞释放大量黏附分子 包括整合素 选择素和免疫球蛋白三个家族等 黏附分子主要介导中性粒细胞和内皮细胞的黏附反应 从而造成白细胞聚集 血栓相成 血管阻塞 内皮损伤 加重缺血 2 炎症介质泛滥 3 粘附分子类表达增多 图7中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制 氧自由基可以攻击细胞的所有成份 从而损伤细胞质膜 使许多酶失活等 自由基除细胞毒性外 它还可作为信使分子参与多种细胞的信号转导过程 2 炎症介质泛滥 4 氧自由基与NO 图8活性氧的产生 组织损伤可以激活补体 从而释放C3a C5aC3a C5a可作为趋化因子吸引中性粒细胞到达炎症部位 促进其呼吸爆发 从而释放氧自由基和溶酶体酶等 还刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺 2 炎症介质泛滥 5 血浆源性炎症介质大量活化 组胺是一种很强的舒血管物质 它与C3a C5a 激肽一起扩张血管 增加血管通透性 造成血管损害 组织损伤时 内 外源凝血途径均被激活 产生大量的凝血酶 使凝血级联反应不断扩大 形成血栓 造成器官微循环障碍 图9补体的激活和作用 在SIRS和MODS的发生发展中 以上各种炎症介质的泛滥起着关键作用 而在炎症介质释放增多的同时 机体的抗炎反应也在增强 炎症细胞既能产生炎症介质 也能生成具有抗炎作用的因子 两者在不同的环节上相互作用 相互拮抗 适量的抗炎介质有助于控制炎症 恢复内环境稳定 抗炎介质过量释放 则引起免疫功能降低及对感染的易感性 即CARS 体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的 二者保持平衡则可维持内环境的稳定 若炎症反应占优势时即表现为SIRS 抗炎反应占优势时则表现为CARS 无论是SIRS还是CARS 都反映机体炎症反应失控 最终导致多器官功能障碍综合征 表4机体内主要的抗炎介质 三 防治原则 二 多器官功能障碍 一 全身炎症反应综合征 概要 四 小结 多器官功能障碍综合征 1 定义 多器官功能障碍综合征 Tilney 1973 sequentialsystemfailure 序贯性系统衰竭 Eiseman 1976 multipleorganfailure MOF Border 1976 multiplesystemorganfailure MSOF Demling 1988 创伤后多系统器官衰竭 ACCP SCCM 1991 MOF MODS在第2次世界大战 60年代朝鲜战争中 外科医师发现 创伤 失血性休克等进行大手术的病人 原先健全的器官在术后反而相继出现衰竭 造成很高的死亡率 这一种新的临床综合征引起医学界的广泛重视 并称其为 序贯性器官衰竭 多器官衰竭 多系统器官衰竭 但是 多器官衰竭 这一名词过于强调器官衰竭这一终点 未反映衰竭以前的状态 1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会 将 多器官衰竭 这一术语改为 多器官功能障碍综合征 MODS 在第四届国际休克会议 对MODS和SIRS之间的关系进行了争论 有学者认为MODS SIRS 也有学者认为MODS比SIRS更严重 SIRS是一个过程 MODS是它的结局 MODS发生的本质是SIRS 2 对MODS的认识过程 多器官功能障碍综合征 3 MODS的分型 MODS与其它器官衰竭的区别 MODS患者发病前器官功能良好 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔 MODS病情发展迅速 死亡率高 除非到终末期 MODS可以逆转 治愈后功能完全恢复 单相速发型又称一次打击型 常在休克和创伤后迅速发生 如患者常在休克复苏后12 36小时发生呼吸衰竭 继而发生其他器官系统的功能障碍和衰竭 患者在短期内恢复或死亡 双相迟发型又称二次打击型 部分患者在创伤 休克 失血等致伤因素作用下出现第一个器官衰竭高峰后 1 2天内经处理即缓解 但3 5天后病情急剧恶化 发生第二个器官衰竭高峰 可能的原因是机体异常反应 多器官功能障碍综合征 图10MODS的分型 4 机体主要器官的功能和代谢障碍 图11MODS发生时系统器官衰竭的发生率 表5553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系 MODS发生过程中肺功能不全的发生率最高 其次是肝 MODS中衰竭器官的数目越多 死亡率越高 多器官功能障碍综合征 4 机体主要器官的功能和代谢障碍 1 肺功能不全 体征 发生急性呼吸窘迫综合征ARDS 进行性呼吸困难和紫绀 PaO2 50mmHg或需要吸入50 以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上肺损伤机制 肺是全身静脉回流的主要滤器 全身组织中回流的许多代谢产物和毒物在这里被吞噬 灭活和转化 创伤或感染时的大量坏死组织 内毒素等可激活肺巨噬细胞 中性粒细胞及补体系统等 一方面 这些效应细胞可以通过在肺血管内淤积阻塞 黏附于内皮细胞等对肺造成直接损害 另一方面 它们释放出多种血管活性物质和炎症介质 损伤肺组织 明显削弱肺防御功能 更利于细菌从呼吸道入侵 多器官功能障碍综合征 4 机体主要器官的功能和代谢障碍 2 肝功能不全 体征 出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素 34 2 mol L ALT AST LDH AKP在正常值上限的2倍以上肝损伤机制 创伤 休克和全身感染都可引起肝血流量减少 直接影响肝实质细胞和枯否细胞的能量代谢 各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收 迁移 进入血液循环 细菌或毒素到达肝脏后 可直接损害肝实质细胞或通过肝枯否细胞合成并释放TNF IL 1等多种活性介质造成对肝细胞的损害 多器官功能障碍综合征 体征 急性肾功能衰竭血浆肌酐持续高于177 mol L 2mg dl 尿素氮大于18mmol L 50mg ml 肾损伤的机制 休克 创伤等致伤因素引起血流在体内重新分布 肾血液灌流量减少 先损害肾皮质造成肾小球缺血 继而累及髓质造成肾小管缺血 循环中的一些有毒物质 如肌红蛋白 内毒素等 可损伤已缺血的肾小管 造成急性肾小管坏死 4 机体主要器官的功能和代谢障碍 3 肾功能不全 多器官功能障碍综合征 三 防治原则 二 多器官功能障碍 一 全身炎症反应综合征 概要 四 小结 防治感染和创伤及时补足血容量 防治休克和缺血 再灌注损伤尽可能由胃肠道进食阻断炎症瀑布反应代谢支持 防治原则 感染性休克治疗 一 一般治疗措施 重点监护体温 脉搏 心率 血压 呼吸 尿量 血小板计数等 维持有效血容量 给予输液 纠正水电解质平衡紊乱 对发生功能衰竭的器官给予支持疗法 消除病因 控制感染 抗生素使用的原则 选用强有力 抗菌谱广 对病原微生物敏感的抗生素 应用要及时 剂量要足够 疗程要够长 联合用药 一般2种以上抗生素同时使用 在强有力抗菌的同时 应及时处理化脓病灶 液体复苏 原则 先晶后胶 先快后慢 纠正酸中毒与保护心功能兼顾 液体复苏注意事项 呼吸机应用时CVP可达12 15cmH2O若脉压差过小 建议用胶体液不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容在缺乏出血证据或创伤性操作 不主张用大量血浆纠正实验检查的凝血异常 液体复苏注意事项 血液浓缩阶段不宜输血 当液体复苏后CVP达8 12cmH2O 而中心静脉或混合静脉血氧饱合度 70 或血红蛋白30 血小板的输入 血小板 5000 mm3 血小板5000 30000 mm3 有出血倾向 血小板 血管活性药物使用 去甲肾上腺素和多巴胺为首选药物 对难治性休克可联合应用多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 通过血管收缩增加平均动脉压 多巴胺 通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压和心输出量 血管加压素 Vasopressin 难治性休克 液体复苏和高剂量常规血管活性药物 病程的24 48小时有相对血管加压素缺乏成人剂量为0 01 0 04units min小儿 Sepsis 0 0001 0 001units kg min剂量 0 04units min有心肌缺血 心输出量下降和心脏骤停的危险 正性肌力药物 感染性休克病人有低 正常和高心输出量之分对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时多巴酚丁胺为首选药物在无法做心输出量监测 血压不能维持正常的情况下 推荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用 正性肌力药物 超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克 硝普钠 硝酸甘油为一线药物磷酸二酯酶抑制剂为二线药物 米力农 氨力农 常用药物剂量 多巴胺5 20 g kg min多巴酚丁胺2 20 g kg min肾上腺素0 01 1 0 g kg min去甲肾上腺素0 01 0 5 g kg min硝酸甘油0 5 10 g kg min硝普钠0 5 10 g kg min氨力农Load0 5 0 75mg kgover10minthen5 10 g kg min米力农Load0 05mg kgover10minthen0 3 0 75 g kg min 激素的应用 休克病人存在相对性皮质功能不全激素的用量及疗程有争议 有的主张 大剂量 短疗程的激素不能改善严重感染及感染性休克的预后 小剂量 长疗程的激素应用 氢化考的松3 5mg kg dor甲基强的松龙2 3mg kg d 分2 3次应用 7天或视临床而定 有的主张 早期大剂量 短疗程的激素应用 DXM2 6mg kg 次or甲基强的松龙10 20mg kg 次 Q12H 应用 3天后减量 强化胰岛素治疗 大规模 随机对照研究证明 血糖控制于4 4 6 1mmol L 与常规治疗血糖控制于10 0 11 1mmol L 明显改善危重病人的预后 监护室的死亡率从20 2 降至10 6 病人预后的改善与血糖控制有关 而与胰岛素剂量无关 胰岛素0 05u kg hr始 改善预后的机制还不清楚 高血糖损害白细胞的吞噬功能 诱发细胞凋亡 应激性溃疡的预防 采用H2受体阻止剂 西米替丁 雷尼替丁等 深静脉血栓 DVT 的预防 早期小剂量肝素或低分子肝素应用 5 10U kgIHOrIV 但下列情况禁用 血栓性血小板减少症 严重凝血障碍 活动性出血 近期颅内出血镇静及肌松药物的应用 在机械通气病人主张应用镇静药物 肌松药物视病人的情况而定 连续性血液净化疗法 CBP 连续性血液净化疗法是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 连续地清除机体过多的水分能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小溶质清除率高能清除细胞因子及炎症因子有效地纠正电解质和酸碱失衡有利于营养改善从而改善危重病症患者的预后 在MODS的发展过程中 如能对每个瞬