2012年美国甲状腺学会甲状腺未分化癌诊治指南解读.doc

中华内分泌代谢杂志 2014 年 4 月第 30 卷第 4 期摇 Chin J Endocrinol Metab, April 2014, Vol. 30, No. 4284誗 指 南 与 共 识 誗2012 美国甲状腺学会甲状腺未分化癌诊治指南解读陈国芳摇 刘超摇 摇 揖提要铱摇 甲状腺未分化癌是临床上罕见但致死率极高的恶性肿瘤。 2012 年美国甲状腺学会首次公布了针对甲状腺未分化癌的诊治指南。 指南强调,甲状腺未分化癌一经诊断,需尽快明确分期和制定治疗方案,采取多学科多方法综合治疗。 手术完全切除和高剂量体外放射治疗是延长生存时间的重要因素。揖关键词铱摇 甲状腺未分化癌; 指南; 手术; 放射治疗; 全身化疗Interpretation of the American ts withanaplastic thyroid cancer摇 摇 Ch Hospitalon Integration of Chinese and Weste ranch ofChina Academy of Chinese MedicalEmail: chenguofang9801 163. coCorresponding author:Liu Chao, E揖Summary铱摇 Anaplastic th originalATC guidelines were published by nce thediagnosis of ATC has been verifie , and amultidisciplinary management is re rapy areimportant factors associated with pr揖Key words铱摇 Anaplastic th y4鄄287)摇 摇 全球甲状腺肿瘤的患病最高的 甲 状 腺 未 分 化 癌 中一些常见的概念进行了ATC)的患病率却因饮食中腺分化癌(differentiated thyr 疗:手术前进行的放疗、全理而略有下降。 在美国,AT 术前辅助治疗( neoadjuvant其他国家报道的数据在 1. 全身化疗或联合治疗称为位存活时间 5 个月,1 年存活rapy)。上对其诊治尚缺少足够的经dard radiation prescription):状腺 癌 的 指 南 主 要 针 对 DTC 和 甲 状 腺 髓 样 癌 包括放疗总剂量,共分多少次,每次的剂量,以及总疗(medullary thyroid cancer),仅有极少指南用极小篇幅 程长度。 如总疗程 6. 5 周,总剂量 66 Gy,分 33 d 进讨论了 ATC 的管理。 为此,2012 年,美国甲状腺学会 行,每周 5 d,每天 1 次,每次 2 Gy。 除标准放疗处方专门制定了针对 ATC 的诊治指南,就 ATC 的诊断、初 外,根据不同治疗目的,医生还可以选择不同的放疗频始评估、治疗目标、局部病灶和转移病灶的治疗、姑息 次(高频放疗、低频放疗、短期高频放疗)和放疗剂量治疗和临终关怀、随访监察等问题进行了讨论,共列出 (根治剂量、姑息剂量)。65 条推荐1 。 本文对该指南要点进行分析解读,以助 3. 同步放化疗(concurrent chemoradiation):可以 临床上内分泌科、外科、肿瘤科以及放射科医师合理而 增加放疗的敏感性,但同时也增加了毒副作用。 需注规范地诊治 ATC 患者。 意的是,同步放化疗的目的是增加对局部病灶的控制,其化疗剂量往往不能对潜在或已知的转移病灶发挥作DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 1000鄄6699. 2014. 04. 002 作者单位:210028 南京,中国中医科学院江苏分院,南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌代谢病院区用。4. 适形放疗和调强适形放疗(conformal radiation,Email: chenguofang9801 163. com通信作者:刘超,Email: liuchao nfmcn. com intensity鄄modulated radiotherapy, IMRT):根据肿瘤体积中华内分泌代谢杂志 2014 年 4 月第 30 卷第 4 期摇 Chin J Endocrinol Metab, April 2014, Vol. 30, No. 4285调节放疗体积和剂量,减小对瘤旁正常组织的损伤,增 排突变见于甲状腺乳头样癌,预示肿瘤去分化的可能。强对肿瘤的放疗效应。 此外,还有立体定向放疗(脑 RET / PTC1 和 PAX8 / PPAR酌 见于甲状腺乳头样癌和滤部的伽玛刀)和立体定向体部放疗(射波刀,X 刀)等。 泡样癌,但 ATC 中未有检测。 这些分子突变将为临床5. TNM 分期:所有 ATC 均为郁期:郁A 期:肿瘤 治疗甲状腺癌提供新的靶点,且有助于判断预后以及病灶局限在甲状腺内( T4a) ,N0,M0(无远处转移);郁 协助诊断。 然而,BRAF 和 RAS 虽突变阳性率高,但缺B 期:原发肿瘤有甲状腺外侵袭,N0 N3,M0;郁C 期: 乏特异性;RET / PTC 和 PAX8 / PPAR酌 虽然可以确定肿肿瘤有远处转移。 瘤的甲状腺特异性起源,但 ATC 中罕见。 仅 TP53 和6. 实 体 肿 瘤 治 疗 反 应 评 价 标 准 ( response 茁鄄catenin 可提示去分化的甲状腺癌,虽然它们亦偶尔evaluation criteria in solid tumors):治疗后随访,根据 CT 见于低分化甲状腺癌。 因此,推荐 5 认为,目前,基于结果评价肿瘤大小,完全应答(complete response)为所 DNA / RNA 的分子学研究尚不作为诊断和管理 ATC 患有肿瘤病灶均消失;部分应答(partial response)为肿瘤 者所必需。体积减少至少 30% ;病情进展(progressive disease) 为 三、 初始评估肿瘤体积增加 20% 及以上 估:一旦诊断为 ATC 后,应指肿瘤的变化介于部分应答 者的基本状态,评估肿瘤分治疗后残余肿瘤( resid 南建议的实验室检查包括:有残余肿瘤病灶;R1 =镜检 评估有无贫血,血小板数目,见大体残余病灶;RX =不能 减少(免疫缺陷),极少数二、 诊断:组织病理学和 而表现为白细胞显著增多;推荐 1 3 指出,诊断 素氮、肌酐、葡萄糖和肝功学联合适当的免疫染色,以 因肿瘤体积大往往甲状腺 状腺肿瘤。 一般采用细针穿 进行术前诊断,标本不满意尽量在术前明确诊断。 ATC 肿瘤的细胞学特征 的异形细胞核以及多种不典 组织病理学生长类型为纺锤细胞,以一种表现为主或几 ATC 可 能 来 源 于 分 化differentiated thyroid cancers表明,高达 80% 的 ATC 患者90% 的 ATC 病例,组织学检存,或患者既往有 WDTC 或differentiated thyroid cancer, PDTC ) 手术切除史。 当ATC 与 WDTC 或 PDTC 共存时,在诊断上有助于排除他部位来源的的转移癌或者非上皮恶性肿瘤;并且,ATC 所占比例少者预后时间相对较长。 推荐 4 认为,当 ATC 与 WDTC 共存时,因前者所占比例大小会影响患者的预后和治疗方案,因此,病理医师需评估 ATC在肿瘤中所占的比例。在去分化过程中,基因突变及核不稳定性的累积,导致 WDTC 衍变成 PDTC,最终形成 ATC。 ATC 最常见的突变为 TP53 和 茁鄄catenin,这2 个基因的突变极少见于 WDTC。 BRAF 和 RAS 突 变 可 见 于 WDTC 和ATC,出现在前者中,预示肿瘤的去分化潜能。 PIK3C和 PTEN 突变同样见于 WDTC 和 ATC。 RET / PTC3 重表现为显著甲状腺毒症;钙 腺,极少情况下表现为恶性功能:凝血酶原时间和活化到 ATC 手术复杂,术中可能型和交叉配血试验。 影像检查,18 氟脱氧葡萄糖标记ET/ CT) 检查,磁共振呈像( CT)。 这些影像学检查主有无远处转移等。择适当的影像学检查包括颈扫描、PET / CT 等评估肿瘤处转移病灶进行活检来确 定组织来源,但不可因这些检查而耽误对 ATC 原发病 灶的处理,必要时可在原发肿瘤手术后再对转移灶进 行活检。 包括麻醉评估在内的所有重要术前检查必须 优先考虑,尽快完成。 虽然对原发病灶的处理排在首 位,但当出现危及生命的脑转移、脊椎转移或肺出血时,则应将原发灶处理延后(推荐 10)。 如果术前分期 以及对原发肿瘤的评估结果显示肿瘤不能被切除,应 先行术前辅助治疗控制病灶,使肿瘤可切(推荐 11)。 2. 气道和声带评估:ATC 肿瘤生长迅速,常累及 声带造成声带麻痹、声音嘶哑。 推荐 9 指出,所有患者 均需进行声带功能评估。 光导纤维喉镜因能检查对侧 声带,声带的移动性,喉内的病理学变化,声门下及气 管上部是否有病变侵犯,为最佳检查方法。 普通镜检 中华内分泌代谢杂志 2014 年 4 月第 30 卷第 4 期摇 Chin J Endocrinol Metab, April 2014, Vol. 30, No. 4286查亦可使用。 是患者生存情况的独立预测因子。 指南认为,对原发3. 预后评估:所有患者应进行预后评估,评估指 肿瘤可切除(R0 / R1)的患者,没有明确证据显示术前标包括年龄、性别、肿瘤大小、组织学和肿瘤分期(推 辅助治疗优于术后,故首先考虑手术,术后根据需要进荐 13)。 郁A、郁B、郁C 期患者的 1 年存活率分别为 行放化疗;在手术恢复后,应尽早开始辅助治疗,通常72. 7% 、24. 8% 和 8. 2% 。 手术切除范围广、女性、年 在术后 1 周内开始化疗,术后 2 3 周内启用放疗(推龄小( 60 岁)、肿瘤体积小(40 Gy),患者的局部病灶控制 一些新开发或正在研发的药物,主要是抗微管类药物,和整体存活率均明显改善,一定范围内放疗剂量越大, 如 康 普 瑞 汀 及 其 前 体 康 普 瑞 汀 磷 酸 二 钠中位存活时间越长。 SEER 对 516 名 ATC 患者进行多 (fosbretabulin),激酶类抑制剂,如多激酶抑制剂索拉变量分析显示,仅手术切除联合体外放疗与年龄一样, 非尼 ( sorafenib )、 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 阿 西 替 尼中华内分泌代谢杂志 2014 年 4 月第 30 卷第 4 期摇 Chin J Endocrinol Metab, April 2014, Vol. 30, No. 4287(axitinib)、表皮生长因子受体激酶抑制剂吉非替尼 用低分子肝素治疗,根据患者病情确定个体化方案(gefitinib)、伊马替尼(imatinib)等。 (推荐 56、57) 。然而,目前尚没有一种化疗药物被确证能够改善 六、 姑息治疗和临终关怀晚期 ATC 患者的存活情况和生活质量,亦未有足够数 该部分主要讨论了姑息治疗和临终关怀的定义及据证实何种全身化疗方案更优,因此,对想要积极治疗 两者的区别。 ATC 治疗团队中应该有姑息治疗专家,的晚期转移 ATC 患者,应鼓励其参加临床试验,为今 在整个治疗过程中随时帮助患者缓解疼痛、控制症状、后制定合理有效的化疗方案提供循证学依据(推荐 处理心理精神问题等。 姑息治疗适用于接受治疗期望44)。 若患者不符合临床试验纳入标准,则立即启用 延长生命的所有 ATC 患者;而临终关怀则用于患者拒紫杉醇类和(或)蒽环类药物治疗(推荐 45)。 绝延长生命的治疗时,在剩下的时间里缓解患者的疼2. 转移病灶的治疗: ATC 患者远处转移见于肺 痛和相关症状(推荐 58、59) 。(37. 2% )、纵膈(25% )、肝脏(10. 1% )、骨(6. 4% )、 七、 长期随访监控肾脏(5. 3% )、心脏和肾上腺(5. 2% )以及脑(4. 4% )。 所有 ATC 患者(不管是否有局部病灶复发或远处针对 ATC 远处转移的治疗 6 12 个月内,每 1 3 个月其他恶性肿瘤远处转移的处 盆腔的影像学检查,之后 1指南推荐 47 50 指出 ;同时,应在治疗后每 3 6MRI 或 CT 检查评估有无脑 标记的 PET 扫描,以观察患随后,在随访中如果患者出 小的病灶出现,若有,则需症状时,需及时行影像学检 不愿进一步治疗,则在出现优于 CT,两者均优于 PET。 荐 60、61、64、65)。 脑转移瘤或放射治疗改善病 症状时,不需要常规使用皮 症状体征时,需要给予地塞 疗,根据患者具体情况确定 量、疗程等个体化给药方案推荐预防性使用抗惊厥药。 查血清 Tg 或采用放射性碘 分为 WDTC,未分化癌仅仅 访 6 12 个月后,ATC 没有瘤存在 WDTC 成分,则应考 。患者出现疼痛或病理性应及时行放射学检查。 与其相似,ATC 骨转移同样强调能则手术治疗。 当转移发生前先行矫形固定术。 另外,脉使用双膦酸盐或皮下使用缺少证据,指南未明确推荐程(推荐 51 53)。 对肺、肝脏、皮肤转移病灶的处理亦