（优质课件）重复经颅磁刺激在神经疾病的应用

重复经颅磁刺激在神经内科领域的应用 内容 TMS与rTMS在临床中应用 TMS与rTMS1 脑卒中2 癫痫3 帕金森病4 肌张力障碍等5 神经性疼痛6 抑郁焦虑症 2 CompanyLogo 临床应用 一 rTMS在脑卒中方面的应用脑卒中是神经科最常见的病种 流行病学数据显示 我国约75 的患者留有不同程度的残疾 包括运动 语言 吞咽等功能障碍 近年来发现 rTMS在缺血性脑卒中后康复方面具有巨大潜力 3 CompanyLogo 临床应用 一 rTMS在脑卒中方面的应用原理神经系统的可塑性 交互性半球间抑制 缺血性脑卒中发生后 自健侧半球向患侧半球的抑制得到加强 通过rTMS下调健侧半球的兴奋性继而降低其对患侧半球的有害性抑制效应 另一种途径为上调患侧半球的兴奋性 4 CompanyLogo 临床应用 一 rTMS在脑卒中方面的应用2 作用 改善皮层的兴奋性 通过对健侧脑的运动和运动前皮质区高频TMS 5Hz以上 促进运动功能 语言 吞咽功能恢复 增加患者纹状体多巴胺的释放 改善患者抑郁情绪 3 安全性 有效性 无创 无痛 持续6个月以上 5 CompanyLogo 临床应用 二 rTMS在癫痫方面的应用癫痫是神经科仅次于脑卒中的常见病 据世界卫生组织 WHO 统计 全世界癫痫患者超过5000万 中国超过900万 其中20 30 的患者属药物难治性癫痫 这类患者可通过外科手术 迷走神经刺激术 脑深部电刺激 等方法治疗 6 CompanyLogo 临床应用 1 低频rTMS对部分性癫痫患者具有较好的疗效 对颞叶外侧癫痫的疗效优于颞叶内侧癫痫 2 低频rTMS对原发性全面性癫痫的疗效则不太理想 有报道对这类患者在顶部予以rTMS治疗后 发作频率未见减少 但是平均皮质静息期时限延长 提示rTMS会增强原发性全面性癫痫患者的皮质内抑制作用 仍需要进行更多研究来评估rTMS对全面性癫痫的疗效 7 CompanyLogo 临床应用 3 刺激频率 rTMS调节皮质兴奋性的效应与刺激频率有关 通常高频 1Hz 刺激可以增强皮质兴奋性 而低频 lHz 则抑制皮质兴奋性 这就为临床上使用rTMS治疗癫痫提供了可能 4 刺激强度 除刺激频率外 rTMS对皮质兴奋性的影响在一定程度山也依赖于刺激强度 皮质兴奋性一般通过运动诱发电位 motorevokedpotential MEP 或静息运动阈值 restingmotorthreshold RMT 来测量 低频rTMS的主要效应是使MEP幅度降低 RMT增加 8 CompanyLogo 临床应用 5 rTMS的安全性偶有头痛或头晕 非特异性不适感 皮肤刺激症状 治疗期间上臂抽动 一过性视力缺损以及癫痫发作 其中 癫痫发作是最为严重的不良事件 但发生率较低 曾有学者认为出现TMS相关性发作可能与抗癫痫药物药浓度较低 脑电图间期频繁异常放电等情况有关 9 CompanyLogo 临床应用 6 展望 rTMS疗效与刺激频率 刺激时限 刺激部位 线圈形状 患者发病特征以及抗癫痫药物治疗等方面都有一定关联 尚无明确的参数标准 10 CompanyLogo 临床应用 三 rTMS在帕金森病方面的应用在超过6O岁的人群中 帕金森病的发生率为1 2 随着人口老龄化 帕金森病正日益成为常见的神经科疾病 目前左旋多巴为代表的药物治疗仍是帕金森病最有效的治疗手段 然而该类药物长期使用常导致部分患者出现症状波动和异动症等副作用 丘脑或苍白球毁损术对部分帕金森患者有效 近年研究表明rTMS可显著改善帕金森病患者症状 11 CompanyLogo 临床应用 功能影像研究显示了帕金森病患者在运动过程中辅助运动区和前额叶皮质的低代谢状态 这可能主要是由于基底节的功能障碍造成的 左旋多巴等治疗可以在一定程度上使这种改变逆转 而兴奋性的rTMS也有类似的作用 这为rTMS用于临床改善患者的症状提供了一定的依据 12 CompanyLogo 临床应用 rTMS还可以诱导多巴胺从基底节的释放 在健康人 10Hz的rTMS作用于运动皮质或背侧前额叶皮质分别可以诱导同侧壳核和尾状核多巴胺的释放rTMS作用于帕金森病患者的运动皮质后也会产生类似的效果 13 CompanyLogo 临床应用 Lomarev等分别对18例帕金森患者左 右运动皮层及左 右前额叶背外侧皮层行25Hz 300脉冲 部位 100 rMT 连续4周的rTMS治疗 结果显示帕金森患者步行速度和上肢做复杂动作的功能均明显改善 疗效至少可维持1月 14 CompanyLogo 临床应用 四 rTMS对肌张力障碍的治疗作用 目前局限性手部肌张力障碍的治疗还很困难 药物和注射肉毒毒素的疗效都不明显 因此急需一种新的方法来治疗这种类型的肌张力障碍 电生理研究探测到了肌张力障碍患者的大脑 脑干和脊髓柬的抑制运动环路的广泛异常 功能影像也显示了一些脑区 包括前额叶 顶叶 辅助运动区 岛叶和小脑血流和葡萄糖代谢的增加 因此 可以利用抑制性rTMS降低皮质的异常兴奋性 从而改善症状 15 CompanyLogo 临床应用 五 rTMS在神经性疼痛方面的应用非肿瘤所致的神经性疼痛是临床最常见的疾病之一 直接困扰着约8 的人群 神经性疼痛的患者常伴焦虑症 抑郁症和睡眠障碍 严重影响其工作能力和生活质量 神经性疼痛目前主要依赖阿片类药物 抗癫痫药物 如 加巴喷丁等 三环类抗抑郁药物等 其副作用大 疗效有限 近年来诸多研究表明rTMS可用于神经性疼痛治疗 16 CompanyLogo 临床应用 Lefaucheur等对36例单侧面部或上肢慢性神经性疼痛患者的对侧运动皮质面部或上肢投射区行10Hz 90 rMT 100脉冲 序列 序列间间隔50秒 共20序列的rTMS治疗 结果显示 与基线状态相比 所有患者疼痛视觉模拟量表 VisualAnalogueScale VAS 评分均显著降低 17 CompanyLogo 临床应用 另外 经颅磁刺激可产生弥散性镇痛作用 临床研究显示刺激神经病理性痛的病人初级运动皮层 MI 可以引起镇痛 对健康被试的研究也表明 刺激单侧M1或者前额叶背外侧皮层 DLPFC 可以降低实验模型中由温度 化学或者电刺激引起的疼痛感觉 18 CompanyLogo 临床应用 有研究发现 10Hz的rTMS刺激M1区后能够降低皮肤电刺激产生的疼痛的阈值和耐受性 持续时间至少30S 另有研究报道 在皮层刺激后立刻进行皮肤电刺激会增加人们的不愉快情绪 但实验对象的疼痛屈肌反射并未随之改变 提示痛觉的下行调控系统以及下行的脊髓束参与皮层刺激的镇痛效应 这已被 植入的运动皮层刺激治疗神经病理性疼痛 的研究证实 19 CompanyLogo 临床应用 六 rTMS在治疗抑郁症方面的应用抑郁症具有高发病率 高复发率 高经济负担率50 患者没有寻求帮助 50 患者没有被诊断出抑郁症0 患者没有接受充分的治疗接受治疗的患者依从性差 不足50 现有治疗抑郁的手段药物治疗心理治疗脑刺激技术 rTMS是其中之一 可作为电休克的替代 20 CompanyLogo 临床应用 很多对照研究表明 经颅磁刺激 TMS 是严重抑郁症的一种有效的非药物治疗方式 优势在于无创和对皮层功能的高聚焦额区rTMS可以调整额叶 边缘环路功能 可逆的改变重症抑郁 21 CompanyLogo 临床应用 PET研究表明抑郁症患者左侧DLPFC 背外侧额叶 代谢下降rTMS可以使得DLPFC代谢改变rTMS增加BDNF的mRNA表达 22 CompanyLogo 国内王晓明等研究发现予左前额叶70 运动阈强度 20Hz的rTMS治疗抑郁症患者 HAMD评分明显下降 抑郁症状改善 同时其rCBF明显增加 而5Hz的rTMS对HAMD评分及rCBF低灌注改善不明显 提示低强度高频rTMS对治疗抑郁症有一定价值 23 CompanyLogo Grunhaus等的一项随机对照研究表明 对于不伴精神病性症状的抑郁症患者 rTMS的疗效与电抽搐 ECT 治疗效果相当 而且由于rTMS的高选择性和无痛性刺激 副作用小等特点 更易被接受为常规治疗 因此 rTMS可用于18岁以下的青少年 24 CompanyLogo 对于伴有抑郁症状的癫痫患者 rTMS不但可以治疗抑郁症状 还可以用来治疗癫痫 是一种安全有效的治疗方法 总的倾向认为左背外侧前额叶高频刺激和右背外侧前顶叶低频刺激 对抑郁症是有效的 但临床获益不肯定 可能与患者的年龄 有无伴随精神病性症状 刺激时间等有关 尚需进一步澄清该技术的最佳治疗参数 得到最佳的治疗效果 25 CompanyLogo 颅磁刺激的应用前景 TMS是目前国际上较为先进的诊断及治疗技术之一 它无痛 无创且操作简单 不会造成