（优质课件）麻醉前评估

麻醉前患者评估EvaluatingthePatientBeforeAnesthesia 1 本次业务学习的意义 本专业医务人员 对麻醉前评估有更全面的了解和认识 有利于在日常做好此项工作非本专业医务人员 了解麻醉前评估的内容 对手术患者做辅助检查时更有针对性 避免检查不足和过度检查 2 麻醉医师的职责就是保证手术患者的生命安全 为手术的顺利开展提供必要的条件 为患者的尽快康复提供高质量的心理及生理保护 3 安全的麻醉始于全面的麻醉前评估和准备工作 4 通过全面的评估可以发现一些未知病情 这样麻醉医师就能预见到问题所在 并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响 5 术前评估给予麻醉医师信心和处理突发事件的心理准备 也会使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力 6 最终目标 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率 7 麻醉前评估的手段 阅读病历 体检病人 与病人交流获取相关病史 最终达到掌握病情的目的 8 麻醉前评估的内容 1 获得有关病史 体格检查 实验室检查 特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况 进行分析和判断 以完善术前准备并制定合适的麻醉方案 必要时就麻醉和手术的风险与手术医师 病人取得共识 2 指导病人配合麻醉 回答有关问题 解除病人的焦虑和恐惧 告知患者有关麻醉 围手术期治疗以及疼痛处理的事项 以减轻患者的焦虑和促进恢复 9 麻醉前的评估的重点 循环功能 含血容量与血红蛋白 及呼吸功能 含呼吸道通畅与否 凝血功能和肝肾功能 10 麻醉前评估的结果 1 根据病人的具体情况 确定病人是否处于合适的手术时机 何时手术 禁食起始时间 2有无必要进行其它检查和治疗 术前医嘱是否符合麻醉要求 3 填写术前访视单 并制定麻醉及围术期处理方案 如有无特殊麻醉监测设备及辅助治疗 例如 自体输血 备血量 备特殊血液用品如血小板 凝血因子等 手术后有无特殊监护需要 有无转入ICU必要 有无术后进行机械辅助通气需要 有无术后镇痛需要等 4 进行麻醉前谈话 病人和 或 病人的委托人在 麻醉知情同意书 上签字以示对麻醉风险知情同意 11 病史询问 1 询问及查阅住院病史 分析原发病 注意生命体征的变化和液体平衡状态 2 了解病人精神状态 发育情况 近期内的体重变化 了解病人日常活动情况 3 体检记录 注意血压 脉搏 体温 出凝血时间等常规检查结果 以及全面了解心 肺 肝 肾 脑等生命器官的功能状况 4 检查中发现有明显异常或并存内科疾病时 需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查 5 询问病史时重在疾病的症状 体征 治疗的近期变化 对不熟悉的实验室检查结果 治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助 应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类 剂量 6 了解个人史 过去史 以往手术麻醉史及治疗用药史 12 个人史 过去史 以往手术麻醉史及治疗用药史 1 个人史 是否吸烟 时程及量 有无嗜酒及使用安眠药等 鼓励病人术前2 4周减少吸烟 术前一周戒烟 以降低气道高反应性和围术期肺部并发症 嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压 震颤 谵妄和抽搐 并明显增加麻醉药用量 滥用兴奋药者可能导致心悸 心绞痛 消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值 13 2 围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见 应注意区别是变态反应还是药物反应 真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红 发痒 荨麻疹 面部或口腔肿胀 呼吸短促 窒息 喘鸣 低血压血管虚脱等 应进一步寻找可能的变态反应源 14 3 对有麻醉史的病人应重在了解 对镇静 镇痛及麻醉药物的敏感性 有无气管插管困难病史 围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒 牙损伤 术后严重恶心 呕吐 术后心梗或心衰 术后苏醒延长或ICU停留时间等 15 在术前评估中麻醉医生应该认识到 能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况 16 第二节体格检查 麻醉医师对病人的体检应全面 但要突出重点 应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度 心 肺 脑的功能 脊柱 四肢状况等 17 一 一般状况 测血压 测脉搏的节律及频率 测呼吸的节律及频率及呼吸方式 了解体重与身高 计算体重指数 BMI BMI kg m2 体重 kg 身高 m2 正常男性的为22kg m2 女性为20kg m2 BMI25 29为超重 BMI 30kg m2为肥胖 若体重超过标准体重的100 为病态肥胖 18 二 颈部 头颈部的检查的目的 评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度 应从 张口大小头颈活动度甲颏距离喉部的活动度有无甲状腺包块气管有无移位等方面评估 19 三 心 肺心前区有无异常隆起 心界大小 心脏听诊有无杂音 奔马律 心包磨擦音 呼吸通畅与否 有无辅助呼吸肌参与呼吸 听诊有无哮鸣音 干湿啰音及范围 四 腹部腹胀程度 腹压大小 有无腹水 包块 腹壁静脉曲张 五 脊柱四肢脊柱有无畸形 感染 四肢肌肉有无萎缩 杵状指 紫绀及皮肤感染等 六 神经系统意识状态 颅神经功能 认知能力及周围感觉运动功能 20 第三节实验室检查 一 常规化验检查我国目前通用的观点为 择期手术术前一般应检查近期 术前一周 的血常规 凝血功能检查 对小儿 50岁以上的病人尤其应做此检查 21 二 血生化检查酌情而定 如合并呕吐频繁 肠梗阻等情况 年龄 65岁 患有慢性肾脏疾病 心血管疾病 肝脏疾病 长期口服洋地黄类药物 利尿剂 类固醇等类药物 应查血电解质及肌酐 尿素氮等 22 三 心电图年龄 40岁 男 或50岁 女 应做EEG 对EEG异常结果 结合病史 体检等 决定是否需要进一步检查 心要时请心内科会诊 23 对于有充血性心力衰竭 原发性心肌病 缺血性心脏病 心脏瓣膜病 高血压 心律失常 心包炎 动脉炎或其他动脉粥样硬化病史的患者 术前应该检查心脏彩超 24 对于有心肌梗死 复发的心绞痛或类似症状复发 充血性心力衰竭或有类似充血性心力衰竭症状 需要治疗的糖尿病 ECG有Q波改变等病史的患者应该进行动态ECG监测ST段或24h动态心电图 25 四 胸部X线片当有临床指征时 如长期吸烟 老年人 肥胖 重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等 应做胸部X线片检查 26 对于慢性阻塞性肺疾病 呼吸急促 端坐呼吸 术后需要较长时间保留气管导管以及拟行肺叶切除术的患者 应行肺功能检查 一些老年患者如股骨颈骨折 术前进行呼吸功能检查结果往往是肺功能中 重度减退 而这实际上主要是由于患者只能在平卧下完成呼吸功能检查或不能按医嘱要求完成检查而造成的结果 对这类患者 必要时可行动脉血气分析检查 27 当怀疑患者其他组织器官功能异常或者与麻醉实施密切相关时 麻醉医师可以要求进行一些特殊的检查以减小风险 例如拟行椎管麻醉前发现患者下肢活动轻度障碍 偶有大小便失禁并高度怀疑脊髓栓系时应进行腰椎的核磁共振检查以排除脊柱脊髓方面病变 28 指导病人禁食 禁水 成人麻醉前禁食12小时 禁水4小时 如末次进食为脂肪含量很低的食物 至少应禁食8小时 禁水2小时 小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时 1 5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体 禁水根据最新的研究 术前2小时进清淡液体 clearwater 并不增加误吸的危险 建议对 36个月者禁奶和固体食物6小时 禁饮2小时 36个月者 禁食8小时 禁饮清淡液体2小时 29 美国麻醉医师学会 AmericanSocietyofAnesthesiologists ASA 将病人分为六级 ASA 级 指病人的重要器官功能正常 体格健壮 能耐受麻醉和手术 ASA 级 指病人的重要器官功能虽有轻度病变 但代偿完全 日常活动不受限制 能耐受一般麻醉和手术 ASA 级 指病人重要器官功能病变严重 功能受损在代偿范围内 日常活动受限 但尚能完成 对施行麻醉和手术仍有顾虑 ASA 级 指病人的重要器官功能病变严重 功能代偿不全 已威胁安全 施行麻醉和手术均有危险 ASA 级 指病人病情已达濒死阶段 不论手术与否难以存活24小时 手术麻醉冒更大风险 ASA 级 已宣布为脑死亡的病人 其器官被用于捐献 如系急诊手术 在分类顺序之前冠一 急 或 E 字 以示麻醉风险大于平诊手术 30 ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率 ASA与病死率之间的关系 31 第五节全身各器官功能评估 麻醉手术的危险性 常因同时并存重要器官疾病而明显提高 使麻醉处理复杂化 32 一 心血管系统 区别心脏病的类型 判断心功能 掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容 明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能 心肌缺血 心绞痛 心肌梗塞 高血压及治疗情况 心律失常等 33 1 心功能分级 对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量目前常采用纽约心脏病学会 NYHA 四级分类法 34 NYHA心功能分级法 35 有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数 ejectionfraction EF 左室舒张末期压 leftventricularend diastolicpressure LVEDP 心指数 cardiacindex CI 等一些客观的指标 36 心功能分级与心功能检查之间存在对应关系 37 2 对心脏氧供需平衡的评估 应注意运动量 运动极限与心绞痛发作之间的关系 心绞痛 冠心病治疗用药情况 24小时动态心电图 心脏平板运动试验可提供有价值的信息 体格检查中应注意从颈 胸 心 腹等部位寻找有无心衰的表现 38 先天性心脏病的麻醉风险 主要与心功能及是否合并肺动脉高压有关 房缺或室缺的病人如心功能仍在 级或以往无心力衰竭史者 能较好地耐受一般手术 如果同时伴有肺动脉高压者 则死亡率显着升高 除非急症 一般应暂缓手术 39 已施行手术矫正的先天性心脏病病人 修补术后仍存在影响 室缺病人残留肺动脉高压 右室功能障碍 心功能不全等 部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞法四病人术后大多数残留右室功能障碍 左束支传导阻滞 右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄 可能诱发右心功能不全和心律失常 少数病人有残留的室缺或左室功能障碍因此 术前有必要行超声心动图检查 以明确心功能 肺功能压 心脏残留病变等情况 40 高血压病人的危险性 取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态 只要不并存冠状动脉病变 心力衰竭或肾功能减退 即使有左室肥大和异常心电图 只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理 耐受力仍属良好 凡舒张压持续大于90mmHg 均需抗高血压药物治疗 治疗后的病人病理生理可得到改善 41 对在病史中存在糖尿病 高血压病 肥胖病 心电图示左室肥厚 周围动脉硬化 不明原因的心动过速和疲劳的病况时 应高度怀疑并存缺血性心脏病 准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要 42 术前有心肌缺血者 术中及术后心肌梗塞发生率明显增高 陈旧性心肌梗塞的发生年龄 部位 目前心功能 残余的心肌状态 目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关 43 心梗后心肌的愈合主要发生在4 6周 一般人群的围术期心梗发生率为0 7 冠心病为1 陈旧性心梗者为6 新近发生心梗的再发率6 37 二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞 未行冠脉搭桥术或介入治疗者 的心脏病患者 不宜进行择期手术 44 对麻醉处理有影响的心律失常包括 心房颤动 心房扑动 术前应控制其心室率在80次 分左右 度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞 右束支伴左前或后半束支传导阻滞 术前需做好心脏起搏器准备 45 在40岁以上的病人 房 室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者 应考虑有器质性心脏病的可能 频发 5次 分 多源性或R波T波相重的室性早博 容易演变为心室纤颤 术前必须用药物加以控制 46 无症状的右或左束支传导阻滞 一般不增加麻醉危险性 房性早博或室性早博 偶发者 在青年人多属功能性 一般无需特处理 47 安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能 安装时间 目前病人症状与心功能 如果安装时间在6周内 应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位 起搏失败 手术前应请专科医生会诊 判断电池电能状况 并调整为非同步起搏状态 以防术中干扰信号诱发意外起搏 术后应重新评估起搏器功能 48 长期应用利尿药和低盐饮食病人 有并发低血钾 低血钠的可能 术中易发生心律失常和休克 应及时补充钠和钾 49 二 呼吸系统 肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因 术前应明确肺疾病的类型及严重程度 结合手术部位 持续时间等因素 对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断 加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率 50 麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病 如病人处于急性呼吸系统感染期间 如感冒 咽炎 扁桃体炎 气管支气管炎或肺炎 手术必须推迟到完全治愈1 2周后方能手术 否则术后易并发肺不张和肺炎 术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍 51 临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有 1 呼吸困难 活动后呼吸困难 肺功能不全2 慢性支气管炎 一年中持续3个月 有二年以上历史 此为慢性阻塞性病 术后易发生肺泡通气不足或肺不张 3 感冒 病毒性呼吸道感染 抑制呼吸功能 呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低 4 哮喘 提示呼吸道已明显阻塞 5 吸烟 10 20支 日 即使是青年人肺功能开始就有变化 20支 日以上 并有10年以上历史 即并存慢性支气管炎 术前戒烟24 48小时 可降低碳氧血红蛋白含量 戒烟 4周 可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性 择期手术至少应要求戒烟二周 彻底控制感染 改善通气功能 6 高龄 老年并存慢性疾病 尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见 它可继发引起肺动脉高压和肺心病 是老年人麻醉主要危险原因之一 须做好细致的术前工作 52 简易的床边肺功能检查 1 屏气试验 20秒以上 麻醉无特殊困难 短于20秒者肺功能已属显着不全 心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因 至于心与肺何者为主 可以根据临床情况而确定 2 吹气试验 被测者尽力吸气后 能在3秒内全部呼出者 示时间肺活量正常 若5秒以上才能完成呼气 提示有阻塞性通气功能障碍 3 火柴试验 施行时是将一点燃 纸型 火柴置于病人口前15厘米远处 让病人张大口用力将火柴吹灭 不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80 以下 或是低于时间 1秒 肺含量85 以下 53 肺功能检查与血气分析 基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症 54 阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点 通气障碍可以为功能性或器质性 其代表性的疾病有肺气肿 慢性支气管炎 哮喘 气道内新生物 甲状腺包块等 限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征 气道阻力一般正常 肺容量下降 主要代表病变有肺水肿 肺纤维化 胸膜炎 膈肌活动受限等 55 肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病 并可评价病人对治疗的反应 通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价 肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助 但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了 56 一般认为 肺活量 预计值的60 通气储量百分比 70 第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比 60 或50 术后发生呼吸衰竭的可能性大 57 肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标 58 Hi Dr Cheng MayIbeexcused Mybrainisfull 59 三 肝脏 肝脏仅占全身体重的2 但接受的血流量是心排血量的20 肝动脉供给肝脏血流的25 和需氧量的50 门静脉提供肝血流的75 和需氧量的50 肝脏疾病的严重程度可通过Child分级标准来评估围手术期危险 60 绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响 手术创伤 失血 低血压 低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足 严重时可引起肝细胞损害 肝功能极其多样复杂 但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要 61 1 轻度肝功能不全病人 对麻醉和手术的耐受力影响不大 2 中度肝功能不全或濒于失代偿病人 麻醉耐受力显着减退 需经较长时间的严格准备 方可施行择期手术 3 急性肝炎病人 术中 术后易发凝血机制障碍 休克等并发症 预后极为不良 除紧急抢救性手术外 一律禁忌手术 62 四 肾脏 肾脏重量仅占全身体重的0 5 但肾血流量是心排血量的20 当肾动脉压在80 160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定 但外源性影响如交感缩血管作用 肾素 血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化 因此 应重视急性肾功衰的防治 63 老年或并存高血压 动脉硬化 严重肝病 糖尿病 前列腺肥大病人 容易并发肾功能不全 应进行尿常规及肾功能检查 以评估对麻醉和手术的耐受能力 麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎 糖尿病性肾病 多囊肾 判断肾功能的状况 肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退 64 尿常规检查有助于对一般肾功能进行评价 晨尿比重 1 018提示肾浓缩功能正常 肌酐测定是检验肾小球滤过率的可靠指标 也是鉴别急性肾衰的主要指标之一 65 血肌酐 Cr 浓度上升一倍时 肾小球滤过率即下降一半 血肌酐清除率 Ccr 是推测肾储备功能的最佳指标 其正常值为80 120ml min Ccr50 80ml min为轻度肾功不全 计算公式为Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Cr 男 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Cr 0 85 女 66 临床上一般把肾功能分为四期 1 正常期 检测结果均正常 2 肾功能不全代偿期 肝酐消除率降至正常值的50 肌酐和尿素氮正常 3 失代偿期 肌酐清除率常降至正常值的50 以下 肌酐 132 6umol L 尿素氮增高 4 尿毒症期 尿素氮 18 6 mol L 67 正常人尿素氮一般在5 36 mol L以下 不超过7 14 mol L 如果尿素氮超过8 9 mol L 称为氮质血症 提示肾小球功能受损 如果超过28 6 mol L 患者可出现各种尿毒症症状 健康男性血清肌酐值为70 106 mol L 女性53 80 mol L 68 根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为 1 轻度损害 132 6 221 mol L 2 中度损害 229 8 397 8 mol L 3 重度损害 397 8 mol L 69 五 内分泌系统 患有内分泌病的手术病人 全身情况变化较突出 麻醉危险性增加 应注意围麻醉期处理 70 1 甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人 麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚 并筹划必要措施 2 甲状腺机能亢进的病人 术前必须得到良好的准备 病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉博稳定在90次 分以下 基础代谢率 20 以下 便可手术 71 3 糖尿病病人麻醉和手术 现今已不复成为严重问题 在麻醉时的困难 并非由于高血糖所致 低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素 麻醉前不必使血糖降至 正常 水平 而应稍高于此水平 此种病人常合并动脉血管硬化 血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情 围术期应控制血糖 但要求不宜过严 因发生低血糖也可造成严重后果 72 4 嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤 但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 病情凶险 变化多端 故可认为是 功能恶性肿瘤 此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术 73 5 肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗 或由于自身免疫反应所致 引起血液中肾上腺皮质激素降低 难以承担手术时的应激反应 故术前及术中应加以防治 74 六 中枢神经系统 颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征 慢性颅内高压 可呈现头痛 恶心 呕吐 乳头水肿 一侧瞳孔散大等临床症状或体征 麻醉时常多见急性颅内高压 病人往往进入昏迷状态 可根据昏迷程度判断颅内高压程度 可用GlasgowComaScale GCS 昏迷评分来表示昏迷深度 75 七 水和电解质 水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果 因此麻醉前可借以了解其潜在病情 判断水和电解质异常 须根据病因 体征及化验结果等综合分析 论定其性质是等渗 低渗或高渗性失水 然后采取相应方法进行处理 76 急诊病人水电解质平衡失调以脱水 低钾或高钾较多见 对人体生理机能扰乱也较大 一般都为等渗性脱水 多伴有血容量不足 血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则 失血量小于全身血量15 时 可用乳酸钠林格氏液 血浆代用品等补充 但输液量须大于失血量2 3倍 77 急性低钠即稀释性低钠 可引起脑水肿或脑肿胀 此时须快速利尿使血钠达130mmol L 方可麻醉和手术 由慢性疾病所造成低钠 常因非短时间内可以纠正 同时对麻醉不致产生困难 一般可以不处理 78 低钾时心血管的功能难以保持稳定 择期手术应术前及早进行补钾 使血钾达到3 5mmol L以上方能进行手术 急症病例可在心电图监测下 连续输入含钾溶液进行麻醉和手术 维持血清K 浓度 从而使心血管功能稳定 但须注意 低钾病人在扩容后 尿量恢复到40ml h方可补钾 且速度不宜超过20mmol h 79 高钾病人 有心律失常时 可用10 葡萄糖酸钙10ml静脉推注 或用50 葡萄糖加胰岛素10单位静脉推注 随后应用15 葡萄糖液 每2g糖加1单位胰岛素静滴 80 八 麻醉期间药物相互作用 近代麻醉的发展是多种药物联合应用 要尽量发挥药物相互作用的有利方面 避免不利影响 一般而言 大部分药物将被持续用于术前包括术晨 可能在剂量上有所调整如抗高血压药 胰岛素 某些药物应在术前停用如单胺氧化酶抑制药 术前2 3周 阿斯匹林 至少1周 81 针对术前服用特殊药物的患者 麻醉医师应具体问题具体对待 必要时请相关科室会诊 以决定术前以及围手术期是否继续用药或换药以及停药 82 1抗高血压药物2抗凝血药物和抑制血小板功能药物3激素类替代用药4其他药物 83 抗高血压药物 一般主张术前继续应用抗高血压药物直到术日晨 使血压控制在适当的水平 术中和术后继续使用静脉抗高血压药物 保持围手术期血压在基础值的80