糖尿病急性并发症

糖尿病急性并发症 糖尿病 全球面临的威胁 1型2型共计 3 5115118 4 4147151 5 5215221 1995 2000 2010 IGT人数占总人口的10 以上 AmosAFetal Diab Med1997 14 57 585 百万 12345678910Total 印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他国家 19 416 013 98 96 34 94 54 33 83 649 7135 3 印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西l埃及日本所有其他国家 57 237 621 914 512 412 211 711 68 88 5103 6300 0 成年糖尿病患者估计人数前10位的国家 KingH etal DiabetesCare1998 21 1414 31 排名 国家 国家 1995 百万 2025 百万 KingH etal DiabetesCare1998 21 1414 31 美国IGT和糖尿病的患病率 HarrisMI DiabetesCare1993 16 642 652 年龄 岁 IGT 未诊断糖尿病案 已诊断糖尿病 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 20 44 45 54 55 64 65 74 人类的进化 thousandsofyears 100years 由于生活方式的西方化和预期寿命的延长 亚太地区的IGT和糖尿病的患病率急剧增加 到2006年 亚太地区大约有1 75亿IGT人群 而同时有1 15亿糖尿病患者 占全世界患者总数的 习惯 糖尿病的现状 三高 患病率高 并发症和致残率高费用高 三低 认知率低 诊断率低 控制率低 糖尿病血糖控制达标的概念 FPG fastingplasmaglucose AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2004 27 suppl1 S15 35 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists EndocrPract2002 8 suppl1 43 84 JapanDiabetesSociety Availableat http www jds or jp InternationalDiabetesFederation DiabetMed1999 16 716 30 1 2hourspostprandial 2hourspostprandial 中国 8 1 8 8 2型糖尿病的血糖控制不尽人意 2型糖尿病平均A1c 德国 8 5 丹麦 9 以色列 8 美国 8 5 阿根廷 8 HarrisMI etal DiabetesCare1999 22 403 408 62 Percentageofsubjects 38 0 20 40 60 80 100 NHANESIII Toofewindividualswithtype2diabetesachievegoodglycemiccontrolinUS 7 7 HbA1c 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征乳酸性酸中毒低血糖昏迷 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 1型糖尿病的自然病程 细胞 TCELL 自身免疫 第一时相胰岛素分泌消失 IVGTT 糖耐量异常 OGTT 触发因素 100 0 GeneticFactors 胰岛素抵抗 细胞功能缺陷 餐后高血糖 2型糖尿病发病机理 妊娠 内分泌疾病 引起糖尿病的药 宫内营养不良 摄食过多 缺乏活动 应激 吸烟 DeFronzoR A etal DiabetesCare 1998 在2型糖尿病诊断时 胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在 糖尿病进程 正常 代偿期 糖尿病 2型糖尿病的发病机制 UKPDS研究中 细胞功能的渐进恶化 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年限 细胞的功能 AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Diabetes 1995 44 1249 1258 糖尿病酮症酸中毒 流行资料 西方国家1995年 每1000个糖尿病入院患者中有4 6 8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2 10 大于64岁的患者 死亡率达20 年轻人的死亡率为2 4 DanKraft TheUniversityofNorthCarolina 糖尿病酮症酸中毒的严重程度 酮症酸中毒昏迷 一 诱因 急性感染饮食失控 胃肠疾病 呕吐 腹泻等 应激 创伤 手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒 二 病理生理1 酸中毒 胰岛素缺乏 脂肪分解 TG 游离脂肪酸 在肝脏经B氧化酶作用 乙酰乙酸 B 羟丁酸和丙酮 酮体 乙酰乙酸 B 羟丁酸均为较强的有机酸 大量消耗体内储备硷 当血酮体继续升高 超过机体的处理能力 代谢性酸中毒 2 严重失水 原因 血糖 加重渗透性利尿 大量酮体从肾肺带走大量水分 蛋白质和脂肪分解 大量酸性代谢产物排出 加重失水 厌食 恶心 呕吐等消化道症状 体液丢失 水分入量减少 糖尿病酮症酸中毒 3 电解质平衡紊乱渗透性利尿 钠 钾 氯等离子大量丢失酸中毒 钾离子从细胞内释出至细胞外 尿钾排出增加 由于失水大于失钠 血液浓缩 治疗前血钾浓度正常或偏高 4 携带氧系统失常酸中毒 pH 血红蛋白和氧的亲和力 血氧解离曲线右移 有利组织供氧 直接作用酸中毒 2 3 DPG 血红蛋白与氧的亲和力 血氧解离曲线左移 组织缺氧 间接作用通常直接作用 间接作用 但间接作用较慢而持久 糖尿病酮症酸中毒 5 周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水 血容量下降酸中毒 微循环障碍 低血容量性休克 血压下降 肾灌注减少 少尿或无尿 发生肾衰竭 6 中枢神经功能障碍严重失水循环障碍 中枢神经功能障碍 意识障碍 渗透压升高嗜睡 昏迷 甚至脑水肿 脑细胞缺氧 葡萄糖产生 葡萄糖摄取 胰岛素缺乏 反向调节激素水平增高 脂肪分解 TG裂解 蛋白质分解 血浆游离脂肪酸 肝脏游离脂肪酸 高血糖 血浆氨基酸 肝脏氨基酸 糖异生 酮体产生 糖尿 渗透性利尿电解质丢失 细胞脱水 血容量不足 酮血症 酮尿 硷储备减少 酸中毒 肾衰 休克 糖尿病酮症酸中毒 三 临床表现1 脱水 皮肤黏膜干燥 弹性差 眼球下陷而眼压低 脉搏细速 尿量减少 严重者循环衰竭或低血容量休克 2 酸中毒 呼吸深大 呼气中有丙酮味 如烂苹果味 两颊潮红 舌唇呈樱桃红 3 神经系统 烦躁 神志淡漠 倦怠嗜睡 肌张力下降 反射迟钝 甚至昏迷 4 其他 少数病人表现为腹痛 易误诊急腹症 部分患者为DKA为首发症状 糖尿病酮症酸中毒 四 实验室检查1 尿 尿糖 尿酮体呈强阳性 当肾功能严重损害而阈值增高时 尿糖 尿酮体阳性程度与血糖血酮体不相称 可有蛋白尿和管型尿 2 血 血糖多数为16 7 33 3mmol L 有时可达55 5mmol L以上 血酮体强阳性 CO2 CP 18 0mmol L PH 7 35 SB 2 3mmol L 阴离子间隙增大3 电解质 血钾正常或偏低 严重者增高 血钠 血氯降低 BUN Cr常偏高 血渗透压可上升 白细胞数升高 即使无合并感染 糖尿病酮症酸中毒诊断流程 临床表现及体征 诱因 尿糖阳性 血糖 14mmol L 血酮阳性 糖尿病酮症 阴离子间隙增加 CO2CP减低 PH 7 35 HCO3降低 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液控制血糖 纠正酸中毒 胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗 如抗感染 轻症 仅有酮症 无酸中毒 无电解质紊乱 能规律进食者 胃肠道补液 皮下注射常规胰岛素 糖尿病酮症酸中毒治疗 水电解质 液体量 1升 小时 给3小时 此后根据需要调整 通常治疗的第一个24小时内液体总量为4 6升液体种类 通常使用等渗盐水 当血糖降至14mmol L后 每4 6小时使用1升5 的葡萄糖 注意个体化原则 糖尿病酮症酸中毒治疗 胰岛素 初始剂量为0 1单位 公斤 小时 平均1 12单位 小时 直到血糖降至 14mmol L 随后调整输注5 葡萄糖时的胰岛素输注速度 通常为1 4单位 小时 以使患者血糖维持在10mmol L左右 直到患者能进食为止每1 2小时监测一次血糖 并根据血糖调整胰岛素用量 持续静脉输注 糖尿病酮症酸中毒 补钾由于DKA时 体内绝对缺钾 但血清钾常正常或偏高 在治疗过程中应注意严重低血钾的发生 发生低血钾原因 1 胰岛素治疗促使钾进入细胞内 2 酸中毒的纠正 促使钾向细胞内转移 3 血糖的下降 使水分向细胞内转移 将钾带入细胞内 4 细胞内糖原合成增加 利用钾离子 5 血容量恢复 肾灌注增加 尿量增加 钾排泄增加 糖尿病酮症酸中毒治疗 补钾 补钾原则 见尿补钾 血钾 3mmol L 补钾40mEq h血钾 4mmol L 补钾30mEq h 血钾 5mmol L 补钾20mEq h血钾 5 5mmol L 暂停补钾并取血测钾 血钾 6mmol L 给予生理盐水或糖盐水等 补钾治疗一般需要5 7天方能纠正 糖尿病酮症酸中毒治疗 纠正酸中毒 补碱应慎重轻度酸中毒经输液和滴注胰岛素后 可逐渐纠正 不必补碱 严重酸中毒 应给予相应治疗 补碱条件 PH 7 1 HCO3 5mmol L CO2CP 9mmol L过多过早补碱缺点 1 NaHCO3产生的CO2弥散入细胞内和脑脊液 可使细胞和脑脊液PH值反常降低 2 氧离曲线左移 不利于血红蛋白释放氧和组织供氧 3 增加低血钾的发生4 钠负荷增加诱发心衰 脑肺水肿 糖尿病酮症酸中毒 5 处理诱发病和防治并发症休克严重感染心力衰竭 心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道表现6 护理 高渗性非酮症高血糖性昏迷 高渗性非酮症高血糖性昏迷 特点 老年及外科手术后多见严重脱水 出现眼球凹陷等体征严重高血糖 通常 33 3mmol L 600mg dl 高血浆渗透压 350mmol L血清钠 155mmol L无明显酮症伴有进行性意识障碍 糖尿病非酮症高渗性综合征 诱发原因 感染药物如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素 环胞霉素 大仑丁 西咪替丁 噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料医源性 糖尿病非酮症高渗性综合征 发病率及死亡率 在美国 糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30 糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31 糖尿病非酮症高渗性综合征 临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿 烦渴 躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病非酮症高渗性综合症 诊断 显著的高血糖 有时可大于33 3mmol L 有效血浆渗透压升高 330mOsm L 无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法 血浆有效渗透压 2x 血钠mmol L 血钾mmol L 血葡萄糖水平mmol L 血浆渗透压单位 mOsm L 糖尿病非酮症高渗性综合症 鉴别诊断 本病常伴有轻度酮症 有的病人可合并严重酮症酸中毒 当只伴轻度酮症时 应与糖尿病酮症酸中毒鉴别 在老年人尚应与脑血管意外鉴别 与糖尿病酮症酸中毒鉴别高渗酮症酸中毒呼吸酮味无有神经系统表现常有除昏迷外 无血糖 33mmol L350 350酮体阴性或 强阳性血钠增高变化较大酸中毒无或轻度严重 治疗 补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水 因此补液在治疗过程中至关重要 估计患者失水量 决定补液总量补液速度宜先快后慢 前提是无明显心脏疾患 开始时可考虑每小时补1000ml 失水应在24 48小时内纠正 补液种类 首选生理盐水 相对患者血渗透压为低渗 可降低患者血渗透压 补液途经为静脉输注和胃肠道补液 胃肠道补液可以减少输液量和速度 尤其对合并心脏病的患者有利 治疗 胰岛素应用 小剂量胰岛素治疗法 静脉5u 1 12u 小时滴注胰岛素 之后根据情况调整胰岛素用量 非酮症性高渗性综合症得到纠正后 患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗 为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发 糖尿病患者应尽量避免使用利尿药 并且禁饮用含葡萄糖的饮料 治疗 补钾 HNKHC体内失钾相当多 可达510mmol L 输注生理盐水过程中可出现低血钾 静脉补钾可按10 15mmol 小时 口服可以每天4 6克补氯化钾或10 的枸橼酸钾40 60ml 乳酸酸中毒 乳酸是葡萄糖无氧代谢的产物 血乳酸升高并引起酸中毒 称之为乳酸酸中毒 乳酸中毒尚无满意的抢救方法 死亡率达50 以上预防措施肝肾功能受损时 血乳酸易积聚升高 因此 凡有肝肾功能不全者 不应用双胍类降糖药 乳酸酸中毒 有休克 心衰 呼吸衰竭等缺氧状态时 应尽早控制在老年人和肝肾功能受损者 避免使用使血乳酸升高的药物 如双胍类降糖药 乙醇 甲醇 木糖醇 水杨酸盐 雷米封 儿茶酚胺等用降糖灵治疗时 每天剂量宜在75毫克以下 不得超过150毫克 如每天用量超过150毫克 多数患者不能耐受 部分患者可发生乳酸酸中毒 糖尿病低血糖症 低血糖诊断标准 对具体患者来说 个体的低血糖标准可能有较大差异 症状与血糖值可以不同步 当血糖小于2 8mmol L 可诊断为低血糖症 一般患者发生低血糖时出现低血糖 Whipple 三联征 即 低血糖症状和体征 血糖浓度低 血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 如怀疑低血糖但又无法及时测定血糖时可先予静脉推注50 葡萄糖 胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动 时间过长 突然 肾功能减退 导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后 及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺 甲状腺或垂体功能衰竭 糖尿病患者发生低血糖的常见原因 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌 以拮抗胰岛素的作用 升高血糖使心血管系统发生相应变化 以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状 如饥饿 以迅速纠正低血糖 血糖水平及生理应答反应 1 血糖水平降低至4 6mmol l时 胰岛素分泌受抑制血糖水平在3 8mmol l时 胰高血糖素 肾上腺素开始释放血糖水平在3 0mmol l时 开始出现低血糖症状血糖水平低于2 8mmol l时 患者出现进行性认知能力下降血糖低于1 0mmol l时 患者出现昏迷 血糖水平及生理应答反应 2 低血糖时拮抗激素和交感神经反应 胰腺 低血糖的临床表现 低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括神经源性 自主神经 症状 肌肉颤抖 心悸 焦虑 出汗 饥饿感 皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状 神志改变 性格变化 虚弱 乏力 认知障碍 抽搐 昏迷等 夜间发生的低血糖 夜间血糖监测发现 成人及儿童糖尿