2003年ACCAHAESC旁路相关性治疗指南解读.doc

1084 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jul 2007 Vol127 No114前 ,尚无资料说明在不治疗的患者中心动过速导致心肌病 临床情况下 ,窦速是机体为了满足生理或病理情况下的心的风险有多大 ,但认为可能性极小。对需要治疗的病例 ,指 输出量需要的一种代偿机制。治疗的重点是尽快明确病南推荐 2受体阻滞剂 ( 类适应证 )和非二氢吡啶类钙离因 ,针对病因进行治疗 ,通过消除病因来控制窦速。只有当艹子拮抗剂如地尔硫窦速本身对血流动力学造成影响 ,患者症状明显、难以耐受时 ,才需要适当的控制窦性频率。否则 ,在病因没有消除的 选。对难治性的不适当窦速临床上曾经使用过外科窦房结情况下 ,片面的追求正常的窦性频率 ,其后果可能适得其 切除术、右心房大部切除术、经导管机械或化学性窦房结动脉栓塞或闭合术 。但由于这些手术的创伤大 、并发症多 ,且反 ,使原来的病情加重。413控制窦性频率时选用抗心律失常药物失当 当窦性 效果不满意。指南推荐选择导管消融改良窦房结的方法( b类适应证 ) 。频率较快 ,诱发因素已经消除或暂时无法消除 ,窦速持续存3窦房结折返性心动过速在的情况下 ,为了缓解或减轻患者症状以及窦速本身对血流动力学的影响 ,需要使用药物控制窦性频率。指南中推荐可用于窦速治疗的药物只有 2受体阻滞剂和非二氢吡 窦房结折返性或窦房折返性心动过速是由折返机制造成的心动过速 ,其发作呈阵发性 ,常表现为非持续性发作 ,啶类钙离子拮抗剂两类。心功能不全引起的窦速 ,也常使其 P波形态和窦性 P波相同或相似。通常可以被一个房性用洋地黄 。临床上 ,也发现有些医生使用胺碘酮和普罗帕早搏诱发或终止。酮等抗心律失常药物来治疗窦速。虽然这些药物也能减慢311发病机制 窦房结折返环包括窦房结 、结周纤维组织窦性频率 ,但其同时也作用于心房、房室结、H is2Pu rkinje系统 ,使用不当容易引起严重的副反应 ,且目前也没有使用这 和高位心房肌。结周纤维组织的递减性传导特性及窦房结P细胞和心房肌细胞不应期的不一致是形成窦房结折返的些药物有益于窦速的循证医学证据 ,因此 ,不宜将其作为窦基础。由于窦房结起搏细胞属于慢反应细胞 ,产生的电位速的常规治疗药物。为慢反应电位 ,即其静息电位较低 ,动作电位 0期去极化速 2007 - 04 - 08收稿 本文编辑 :颜廷梅度慢 ,幅度小 ,同时窦房结内各细胞间不应期存在差异 ,均有利于折返的形成。312临床表现 发作呈阵发性 ,心率很少超过 180 /m in,【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 14 - 1084 - 04常见症状为心悸、头晕 ,但晕厥相当少见。313诊断 (1)心动过速和相关症状呈阵发性发作 ; (2) P波形态与窦性 P波相同 ; (3)心房激动顺序和窦性心律时相同 ; (4)心动过速可由房性早搏诱发或终止 ; (5)刺激迷2003年 ACC /AHA / ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读走神经或腺苷可终止发作 ; (6)心律失常的诱发与房内或 旁路相关性心动过速 房室结的传导时间无关。诊断困难者须进行电生理检查。314治疗 对疑似窦房结折返性心动过速的患者 ,可采用刺激迷走神经 ,应用腺苷、胺碘酮、2受体阻滞剂、非二氢吡于 波啶类钙离子拮抗剂或地高辛等药物进行治疗。对发作频繁、发作时难以耐受、对药物治疗反应差者 ,可考虑射频消【中图分类号 】R5【文献标志码 】A于波 ,男。医学博士、教融。授、主任医师、博士生导师。4窦性快速性心律失常治疗上存在的一些误区 1987年毕业于哈尔滨医科一般情况下 ,窦速的诊断和治疗并不复杂。但是 ,在诊治过程中有时也存在一些问题。411将其他病理因素所致的窦速误认为心功能不全而使用利尿剂和洋地黄 临床上容易被误认为心功能不全的情况并不少见 ,如循环血容量不足 ,各种原因所致的缺氧、贫血等 。因此 ,在处理窦速时 ,必须详细询问病史 ,仔细体检 ,有针对性地进行一些必要的辅助检查 ,综合分析 ,在明确引起窦速的病因后再进行针对性的治疗。对于非心功能不全大学。 19972000 年 在 美国克立夫兰医学中心从事博士后研究工作 3年 。现任中国医科大学附属第一医院循环内科副主任 。主要从事心脏起搏与心脏电生理以及先心病等的介入治疗工作 。年完成心脏起搏器置入术和心引起的窦速 ,切忌盲目使用利尿药或洋地黄。412不适当的使用抗心律失常药物降低窦性频率 在处 作者单位 :中国医科大学附属第一医院循环内科 ,辽宁 沈阳理窦速时 ,过分强调控制窦性频率的重要性 ,企图使用抗心110001律失常药物将窦性频率控制在正常范围内。然而 ,大多数E2mail: ybdy hotm ail1com中国实用内科杂志 2007年 7月 第 27卷 第 14期 1085律失常射频消融术 500余例。承担包括国家自然科学基金 导联有逆行 P波 , RP间期 PR间期。据电生理检查和消等科研课题 4项 ,累计发表论文 38篇。 融治疗结果显示 ,引起 PJRT的旁路大多位于冠状窦口附【关键词 】心动过速 ,室上性 ;治疗 ;指南KeywordsTachycardia, sup raven tricu la r; Treatm ent;Guideline近 ,与房室结双径路的慢径位置相同而须与快 2慢型房室结折返性心动过速 ( atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)鉴别。少数旁路位于前间隔或游离壁等部位。113预激综合征合并存在心房颤动、心房扑动、AVNRT或2003年美国心脏病学会 (ACC) 、美国心脏学会 (AHA )房速等心律失常 这些室上性快速心律失常一旦经旁路前及欧洲心脏病学会 ( ESC)公布了室上性快速性心律失常 传时 ,虽然旁路不是心动过速折返环的关键部位 ,但是旁路治疗指南 , 2005年 1月中华心血管病杂志 发表我国室的特殊传导性导致快速心室反应是患者日后心功能不全甚上性快速性心律失常治疗指南 。本文结合指南就旁路相 至猝死的根本原因。预激综合征合并心房颤动发生率为关性心动过速的现代诊治策略进行阐述。11% 39% ,明显高于一般人群 ,是潜在致命性心律失常2 。心房颤动发作时如果旁路前传不应期很短 ,激动传1旁路相关性心动过速的诊断导至心室导致快速心室反应可能蜕变成室颤。其发生的可预激综合征 ( p re2exc ita tion syndrome)或 W PW (W o lf2能机制为快速或持续 AVRT引起心房压增高、心肌缺血、心Parkinson2W hite)综合征 ,是一种异常房室传导现象 ,由于房激动顺序异常、神经体液因素改变等使 AVRT蜕变为心胚胎发育时二 、三尖瓣环的纤维环未完全闭合 ,心房和心室 房颤动 ;室早经房室旁路逆传激动心房 ,恰好落入心房易损肌之间出现穿过房室沟的肌性连接而形成除房室结外的附期而诱发心房颤动 ;多旁路更容易诱发 AVRT,使 AVRT蜕加传导径路 ,即房室旁路 1 。室上性冲动经房室旁路可以变为心房颤动可能性增加3 。多因素分析显示 ,年龄、性提前部分或全部激动心室。房室旁路与正常房室径路可形 别及晕厥史是预激综合征并发心房颤动的独立危险因素。成折返环路 ,或者旁路作为旁观者使室上性心律失常的激 预激综合征合并心房扑动少见 ,仅占 4%。预激综合动由旁路快速传导到心室而导致旁路相关性心动过速。 征患者的心房激动是经房室旁路还是正常房室径路激动心典型房室旁路在体表心电图表现为预激波 ,其在一般室取决于心房激动到达时这些传导径路是否处于不应期。人群中心电图检出率为 0115% 0125%。房室旁路患者当心室激动通过旁路逆传到心房时恰逢心房肌在前次激动一级亲属中发生率约 0155%。旁路通常类似普通心肌纤后易损期时即可引起心房扑动或心房颤动。通常异常旁路维呈快速无递减传导 ,有时呈间歇性传导。能前传的旁路较正常房室传导径路更能接受快速连续激动 ,所以预激合称为“显性预激 ”,心电图上有预激波 ,预激程度取决于旁并心房扑动时多数由旁路激动心室导致宽 QRS波群心动路相对于房室结传至心室的速度。只能逆传的旁路称为 过速 ,快室率可致严重血流动力学紊乱 ,具有潜在危险性。“隐匿性预激 ”,常规心电图无法证实其存在。显性旁路通同时这种心电图改变容易与其他心律失常如室性心动过常同时具有前传和逆传功能。只具有前传功能旁路少见 ,速、室上性心动过速合并束支传导阻滞等混淆。约 8%旁路仅有前传功能或逆传呈递减传导。按照旁路在预激综合征可以导致心室颤动。尽管临床上很少见 ,二、三尖瓣环的位置 ,传导特点 (递减与否 )及是否具有前 但可以是无症状预激综合征患者的首发表现 ,其发生率尚传或逆传功能而分类。预激综合征的诊断应该同时具有预不明确 。儿童流行病学调查显示 ,年发生率为 010635%。激心电图表现和 (或 )快速性心律失常。预激综合征致心室颤动机制 :持续性 AVRT触发心房颤动 ;111阵发性房室折返性心动过速 ( a trioven tricu la r reentrant心房有效不应期短 ( 250 m s) ,传导速度快而致快速心室tachyca rd ia, AVR T) 约占全部旁路相关性心动过速的 率 ;体液因素如儿茶酚胺分泌增多 ;抗心律失常药物 (如缩95%。AVRT分为顺传型和逆传型 ,顺传型折返冲动通过 短旁路不应期药物 )应用不当等。房室结从心房传到心室 ,经旁路从心室传回心房 ,心电图表现为窄 QRS波群心动过速 ,容易与其他类型室上速混淆。2预激综合征患者猝死危险分层逆传型占预激综合征 5% 10% ,折返冲动沿旁路从心房预激综合征患者猝死发生率为 0115% 0139%。通前传到心室 ,通过房室结或另一条旁路逆传 ,心电图表现为过体表心电图、动态心电图、运动心电图、药物试验和结合宽 QRS波群心动过速 ,容易与室性心动过速和室上速伴束 病史等无创性方法 ,可初步进行预激综合征患者的危险分支传导阻滞等混淆。 层。由于有创电生理检查阳性预测值低而不适合用于无症112持续性交界部折返性心动过速 (persistant junc tiona l状患者的常规检查 ,而在识别高危患者的潜在价值必须与reentrant tachycardia, PJRT) 是一种少见的隐匿性慢传导 导管消融手术相关并发症 (大约 2% )的危险相平衡考虑。旁路。当冲动经旁路十分缓慢逆传到心房再次抵达房室结 随着导管技术提高 ,电生理检查并发症发生率低 ,与预激潜时 ,房室结已脱离不应期 ,冲动可再次经房室结下传而形成 在的危险性相比 ,利大于弊 。因此 ,尽管现有指南不主张对无休止性心动过速。该心动过速容易发作而不易终止 ,发 所有无症状预激患者特别是 12岁儿童常规行有创性心作时心电图类似于房速或交界部心动过速 ,在 、和 aVF内电生理检查 ,但对于高危患者则应该进行4 。 1 86 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jul 2007 Vol127 No1140 一些对无症状预激综合征患者长期随访发现 , 30%患 疗旁路相关性心动过速正逐渐被导管消融取代。者最终发展为症状性 AVRT,极少数患者发生心室颤动甚411普罗帕酮 目前最大规模研究是其治疗 11例成人预至死亡 。多数观察提示 ,约 1 /3无症状预激综合征且年龄 激综合征的效果 ,普罗帕酮使 4例旁路前传阻滞 , 3例旁路小于 40岁的患者最终会出现临床症状 ,而大于 40岁后心 逆传阻滞 , 6例 AVRT不能诱发 。在 69个月随访期间 ,电图才首次发现预激波患者一般不会出现心律失常。因 其中 10例没有在院外因为心动过速复发而同时应用普罗此 ,对无症状的年轻预激患者应加强临床随访 ,必要时应进帕酮和 2受体阻滞剂 ,无严重副反应。一些小规模试验评行心内电生理检查进行风险评价以决定进一步治疗方案。 价普罗帕酮治疗儿童 AVRT的有效性 ,结果长期应用普罗回顾性研究发现 ,下列情况患者猝死危险性增加 :自发 帕酮有效率 69% ,提示普罗帕酮是有效的长期预防用药。 412氟卡胺 最大规模研究口服和静脉应用氟卡胺治疗性或诱发性心房颤动 ,最短 RR间期 90%患者消除症状性心动过速。氟卡胺治疗延不能诱发心律失常的患者属于低危 ,属于低危者还有 :间歇 长 2次心动过速发作的时间间隔。性预激 ;运动时或静脉应用普鲁卡因胺等药物预激波消失 ,413索他洛尔 一项在 17 例患者口服索他洛尔预防提示旁路前传不应期长 ,并发心房颤动时心室率不快 ,危险 AVRT有效性的研究显示 , 15例在电生理检查时诱发心动性小。 过速的患者静注索他洛尔后 14例仍可诱发心动过速 。平3旁路相关性心动过速的急诊处理均随访 36个月 , 13例在院外口服索他洛尔无心动过速复发。提示口服索他洛尔可能较静脉注射更有效预防旁路相治疗旁路相关性心动过速的药物包括改变房室结传导 关性心动过速的发作。卓艹 、维拉帕米 ,2的药物 (如非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫414胺碘酮 有关胺碘酮治疗 AVRT疗效的研究并未发受体阻滞剂、腺苷、地高辛等 )和改变心房、心室和旁路传现其优于 c类药物或索他洛尔。由于上述研究结果以及导药物如 I类 (如普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮和氟卡胺其较大的毒副反应和较高停药率 ,口服胺碘酮一般不作为等 )和 类 (如依布利特、索他洛尔和胺碘酮等 )抗心律失长期预防预激复发的药物 ,除非患者因器质性心脏病不考 虑消融治疗。常药。研究证明 ,依布利特 、普鲁卡因胺和氟卡胺等药物能够415维拉帕米 一项维拉帕米预防 AVRT有效性的研究 显示 , 17例口服维拉帕米后 4例电生理检查中仍可诱发延缓旁路传导 ,应作为所有旁路相关性心动过速治疗药物AVR T。静注维拉帕米可能促使预激伴心房颤动患者血流 的首选。腺苷有使旁路相关性心动过速演变为快室率心房颤动的危险而不适于应用。作用于旁路或房室结的药物治艹动力学恶化。维拉帕米与地尔硫疗逆向折返性 AVRT均有效。对于经一条旁路前传而经另 应单独用于预激伴心房颤动患者治疗 ,地高辛也同样不能一条旁路逆传的心动过速 ,因为房室结不参与折返 ,房室结 应用。 4162受体阻滞剂 目前 ,没有长期口服 2受体阻滞剂阻滞药物治疗无效。预激伴宽 QRS心动过速应该区别为室上速还是室性心动过速 ,选择对二者均有效的药物 ,如普 治疗 AVRT和 (或 )预激综合征疗效的研究。尽管如此 ,口服 2受体阻滞剂仍可作为预激综合征 ,特别是电生理检查 罗帕酮、普鲁卡因胺和氟卡胺等。旁路作为旁观者的 AVNRT,房速或心房扑动患者应用证实旁路不能快速前传患者的治疗选择。房室结阻滞剂可能由于房室结阻滞而加快旁路传导 ,甚至417其他药物 尚无普鲁卡因胺或奎尼丁治疗 AVRT短发生经旁路 11房室传导 ,使患者的心室率加快 ,有蜕变为期或长期疗效的研究报道。另外 ,对心动过速发作不频繁心房颤动、心室颤动的危险而较少应用。应该使用能够阻的患者可以采取心动过速时单剂口服大剂量抗心律失常药止快速激动经旁观旁路下传的药物。预激伴心房颤动推荐物治疗 ,即“衣袋内药片 ”法 ,只在心动过速发作时服用药使用依布利特、氟卡胺或普鲁卡因胺治疗。预激伴心房颤物。该方法适用于没有显性预激、发作不频繁和血流动力动、心房扑动等快室率时 ,药物治疗无效可选择同步直流电学稳定的心动过速患者。有研究报道 ,经电生理检查诱发复律。艹的室上速联合应用地尔硫4旁路相关性心动过速长期药物治疗使 94%的发作在 (32 22) m in内终止 。该方案在门诊随访中可使 81%的患者发作在 2 h内终止 。单剂口服氟卡胺紧目前 ,还没有药物长期口服预防 AVRT疗效的大规模 急终止室上速效果差。临床对照研究 ,仅有一些小样本 ( 50例 )非随机观察药物治疗和维持室上速患者窦律的有效性及安全性研究。尚没5旁路相关性心动过速经导管消融术有对不同药物间疗效比较的结果。抗心律失常药物长期治 近 20年来 ,由于经导管消融技术的迅猛发展 ,经导管中国实用内科杂志 2007年 7月 第 27卷 第 14期 1087消融治疗成功率高 ,危险性低 ,已经成为预激综合征患者的brillation in patients w ith Wolff2Parkin son2W hite Synd rom e J .首选治疗方法。导管消融与诊断性电生理检查结合进行 ,Kardiol Pol, 2004, 60: 206 - 216. 3 Morady F, Sledge C, Shen E, et al. E lec trop hysio logic testing in the电生理试验证实旁路的存在及部位 ,判断其传导特点 ,确定management of patients with the W olff Pa rk in son W hite synd rom e 2 2其在患者临床心律失常发作中的作用 ,一旦心律失常位置确定 ,可以进行消融治疗 。尽管目前还无前瞻性 、随机临床试验评估旁路经导管消融治疗的安全性和有效性 ,但是 ,已经有许多单中心研究结果6 。据我国七千余例旁路消融治疗的注册资料和国外较大系列临床研究 ,左右房室旁路and atrial fibrillation J . Am J Cardio l, 1985, 51: 1623 - 1628. 4 Sarubbi B,DA lto M , Vergara P, et al. E lec trop hysio logical evalua2tion of a symp tom a tic ventricular p reexcitation in children and ado2lescents J . Int J Cardio l, 2005, 98: 207 - 214. 5 Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al. Ventricular fibrillation in射频消融成功率分别为 91% 97%和 87% 92% ,术后复the W o lff2Parkin son2W hite synd rom e J . N Engl J Med, 1979,发率约 5% ,复发病例可以再次进行消融治疗。301: 1080 - 1085.消融治疗并发症包括放射线暴露、血管穿刺相关损伤 6 Pappone C, Santinelli V ,Manguso F, et al. A random ized study of(如血肿、深静脉血栓形成、动脉穿孔、动静脉瘘、气胸等 ) 、p rophylactic catheter ab la tion in a symp tom a tic patients w ith the导管操作相关损伤 (如瓣膜损伤、微栓塞、冠状窦或心肌壁Wolff2Pa rk inson2W hite synd rom e J . N Engl J Med, 2003, 349:穿孔、冠状动脉夹层、血栓形成等 )和消融能量相关损伤1803 - 1811.(如房室传导阻滞、心肌穿孔、冠状动脉痉挛或闭塞、脑血管意外等 ) 。与消融有关并发症发生率和病死率分别为2 1%和 0 2%。最常见并发症是完全性房室阻滞和心脏 1 12007 - 04 - 17收稿 本文编辑 :颜廷梅压塞 ,不可逆完全房室阻滞发生率为 0117% 110% ,最常发生于邻近房室交界部的间隔旁路消融过程中 ,心脏压塞【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 14 - 1087 - 04发生率 0113% 111%。2003年 ACC /AHA / ESC室上性消融旁路失败的常见原因包括心脏解剖结构异常 (如快速性心律失常治疗指南解读Ebstain畸形 ,心外膜旁路 ) 、特殊类型旁路 (如 Mahaim旁路和 PJRT) 、标测靶点图识别困难等。不同部位旁路的消融选用一些特殊器械 (如左后间隔消融导管、长鞘等 ) ,应用大折返性房速损伤更大的消融能量 (盐水灌注导管、8 mm 消融电极等 )栗印军 ,张英爽 等有助于提高成功率。心外膜旁路可以通过在心房侧消融(右侧心外膜旁路 ) 、经冠状窦途径消融