护理案例分析

精品文档 1欢迎下载 附件 3 护理案例分析 一 患者病情一 患者病情 床号 4529 床 姓名 凌长庚 性别 男 年龄 60 岁 籍贯 江苏盐城 入院日期 2016 2 9 入院医疗诊断 左侧基底节区 左侧颞顶叶脑出血 主诉主诉 突发头痛伴神志渐不清 5 小时余 现病史现病史 患者因突发头痛不适 伴有恶心呕吐胃内容物 渐出现神志不清 当地医院就诊 行头 颅 CT 检查 提示 左侧基底节区出血 急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术 术毕回房 神志为浅昏迷 左瞳孔直径 5 0mm 右瞳孔直径 2 0mm 对光反射消失 头部引流 管两根 尿管一根在位畅 接监护吸氧 患者病情平稳后 拔出引流管 停监护吸氧 患者 有高血压病史 术后 23 天 神志为智能障碍 双侧瞳孔等大等圆 直径 2 0mm 对光反射灵 敏 过去史 过去史 平素体健 有 高血压 病 具体血压情况不详 有头部外伤史 否认 糖尿病 等病史 否认 乙肝 伤寒 结核 等传染病史 否认输血史 否认药物及其他过敏史 随群预防 接种 家庭遗传史 家庭遗传史 家族中无乙肝 结核 性病等病史 否认血友病 糖尿病等家族性遗传病史 日常生活规律及自理程度 日常生活规律及自理程度 1 饮食情况 半流质 2 休息与睡眠情况 正常 3 排泄情况 正常 4 日常活动与自理情况 日常活动需他人帮助 生活不能自理 5 嗜好 无 心理社会资料心理社会资料 包括心理状态 对疾病的认识 个人工作学习情况 经济与家庭支持系统等 患者焦虑状态 对疾病知识了解缺乏 现职业为个体户 经济条件一般 家庭成员均支持积 极治疗 二 身体评估二 身体评估 包括生命体征 身高 体重 一般状况 心肺腹部体检等阳性体征 专科情 况 T 36 5 P 76 次 分 R 16 次 分 Bp 160 100 mmHg 身高 169cm 体重 70kg 精品文档 2欢迎下载 体格检查 体格检查 发育正常 营养中等 体形偏瘦 全身皮肤粘膜无黄染 骨窗压力正常 神志 清 双侧瞳孔等大等圆 直径 2 0mm 对光反射灵敏 颈项无强直 脉搏有力 节律规则 无奇脉和交替脉 无动脉异常搏动 腹平坦 无胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张 腹软 无压痛反跳痛 未扪及包块 肝脾肋下未及 无叩痛 无肾区叩击痛 无移动性浊音 肠 鸣音不亢 肛门 外生殖器未见异常 脊柱四肢无畸形 左侧肢体刺痛屈曲 右侧肢体肌力 1 级 右侧膝反射消失 右侧巴氏征阳性 专科检查 专科检查 Bp 160 100mmHg 神志清醒 检查合作 双侧瞳孔等大等圆 直径2 0mm 对 光反射灵敏 伸舌合作 颈部无抵抗 左侧肢体刺痛屈曲 右侧肢体肌 力1级 右侧膝反射 消失 右侧巴氏征阳性 三 实验室及其他诊断性检查结果三 实验室及其他诊断性检查结果 脑部脑部 CTCT 左侧基底节区 左侧颞顶叶脑出血 四 目前的主要治疗方案 四 目前的主要治疗方案 如饮食 静脉用药 口服 皮下注射 肌肉注射药物 雾化治疗 等 饮饮 食食 半流质 静脉用药 静脉用药 盐酸纳洛酮 胞磷胆碱 甘露醇 吡拉西坦 乙酰谷酰胺等 口服 口服 丙戊酸钠 0 2g 尼群地平片 10mg 卡托普利片 25mg 精品文档 3欢迎下载 5 5 主要护理问题主要护理问题 脑组织灌注不足 与脑出血有关 舒适的改变 与手术创伤有关 焦虑 与担心疾病预后有关 自理能力缺陷 与脑出血所致偏瘫有关 躯体移动障碍 与一侧肢体功能障碍有关 知识缺乏 缺乏术后及疾病的康复知识 潜在并发症 再出血 压疮 六 主要护理措施六 主要护理措施 突出该患者护理的重点 个性化护理措施 1 严密观察病情生命体征变化 意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸 肢体活动等 2 体位与活动 床头抬高 并指导协助家属做好病人床上肢体活动 尤其是偏瘫肢体 3 饮食 指导进食高热量高蛋白高维生素半流质 多食蔬菜水果 保持大便通畅 4 术后严格控制输液速度及量 控制输液速度 如甘露醇等药物 5 观察切口有无渗液 渗血 观察有无并发症 6 关心安慰患者及家属 介绍同类疾病恢复成