Budd-Chiari综合征与小腿溃疡一例.docx

69例家族性良性慢性天疱疮临床分析69例家族性良性慢性天疱疮临床分析中华皮肤科杂志 1998年第6期第31卷 论著摘要作者：顾恒常宝珠陈炜邵长庚单位：210042 南京，中国医学科学院中国协和医科大学皮肤病研究所家族性良性慢性天疱疮是一种少见的常染色体显性遗传性皮肤病，以皱褶、易摩擦部位反复出现红斑、水疱为主要临床表现，病程迁延，治疗较为困难，现将我所近20年来资料较为完整的69例患者作一临床分析，报道如下。一、一般资料69例患者中，男55例，女14例，男女比例为3.931；年龄2070岁，平均43.23岁；发病年龄360岁，平均29.09岁；病期8天至40年，平均14.62年。有12例仅就诊一次， 另外57例患者随访时间1个月至18年，平均3.17年。二、家族史所有患者中有27例有家族史，其中男性21例，罹患者有父母、兄弟、姐妹、儿子、祖父母、曾祖母、叔、外甥。女性6例有阳性家族史，罹患者有父母、兄弟、姐妹、祖母和侄女。三、季节影响55例男性患者中夏季病情加重者38例，冬春季加重者各1例，其余15例不受季节影响。女性患者14例中夏季病情加重者有11例，另外3例病情与季节无关。四、皮疹情况患者皮疹初发时大多数为多部位发生，男性患者以外阴腹股沟(21例)、颈(18例)、腋(17例)为多见，另有脐(9例)、腹(8例)、腘窝(7例)、腰(6例)、肘窝(5例)、背(5例)、肛周(4例)，头(1例)、胸(1例)、手背(1例)。1例初发时即为全身泛发，但以皱褶和摩擦部位为重。女性最多见为腋(7例)，其次依次为颈(5例)，腘窝(5例)，外阴腹股沟(3例)和乳房下(3例)，腰、手背、腹、肘窝、脐(各2例)，头部和足底(各1例)。皮疹初起为红斑，红斑基础上水疱，继而糜烂、渗出、结痂，最后创面愈合，但皮疹反复发作，部分患者反复发作部位的皮肤逐渐增厚。初次就诊时体检：皮损部位男性以外阴腹股沟、腋、颈、腹为主，女性以腋、腘窝和颈为多见，详见附表。患者初诊时临床表现为红斑、水疱者50例(72.46)，糜烂、渗出者36例(52.17)，结痂35例(50.72)，淡褐色丘疹11例(15.94)，肥厚、浸润性斑块9例(13.04)，脓疱6例(8.7)，皲裂4例(5.80)。附表家族性良性慢性天疱疮患者初诊时皮损部位皮损部位男女合计外阴、腹股沟28（50.91）5（35.71）33（47.83）腋27（49.09）9（64.29）36（52.17）腹21（38.18）1（7.14）22（31.88）脐13（23.64）2（14.29）15（21.74）腘窝13（23.64）7（50.00）20（28.99）肘窝12（21.83）4（28.57）16（23.19）胸12（21.82）012（17.39）背11（20.00）1（7.14）12（17.39）腰10（18.18）3（21.43）13（18.18）肛周8（14.55）2（14.29）10（14.49）头4（7.27）1（7.14）5（7.25）鼻唇沟1（1.82）01（1.45）乳房下05（35.71）5（7.25）手背02（14.29）2（2.9）足底01（7.14）1（1.45）注：括号内数值为百分率皮疹形态与患者就诊时病期有关。急性发作时以红斑、周边有水疱(皮损多为环形)为主，亦可见糜烂、渗出等。水疱一般较小，米粒或绿豆大小，大多疱壁松弛，尼氏征可为阳性或阴性，男性中阴性19例，阳性9例；女性中阴性6例，阳性2例。病程后期主要为结痂、肥厚和浸润斑块。五、病理检查有44例患者(男35例，女9例)取皮损作病理检查，所有患者均有不同程度的表皮内棘层松解，基底层上方裂隙及水疱形成，疱内可见棘刺松解细胞，但大部分棘剌松解细胞之间仍有间桥相连，似倒塌墙砖。28例标本中可见角化不良细胞，有2例可见表皮结痂，1例表皮明显增厚。所有标本真皮上部有轻度毛细血管扩张和炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，5例有少量嗜酸粒细胞浸润。8例患者(男7例，女1例)作免疫病理检查，除1例有C3基底膜带线状沉积外，其余IgA、IgG、IgM、C3均为阴性。六、治疗单独口服氨苯砜片(DDS)者12例，50mg日2次，有效者6例，约2周左右起效；单用泼尼松片者5例，2025mg/d，有效者4例，2周左右明显起效。DDS加泼尼松者7例，有效者6例，约10天起效。DDS加抗生素12例，有效5例。DDS、泼尼松、雷公藤片(68片/d，分3到4次服)、抗生素(主要为四环素片0.25g，每日4次，红霉素片0.25g，每日4次或TMP片0.1g，每日2次)联合治疗22例，有效者19例，且起效快(1周左右)。DDS、泼尼松和反应停片(2550mg，每日3次)治疗4例，有效者2例。外用药物根据皮损不同给予不同剂型，有糜烂渗出者给予雷弗诺尔糊剂，有感染者使用抗生素软膏，红斑、丘疹、斑块性皮损局部使用皮质类固醇激素制剂，如肤轻松霜、复方咪康唑霜、去炎松霜等，但无单用外用药有效者。有8例患者因口服、外用药物疗效较差而加用境界线治疗，球管电压10kV，未加滤过板，每次照射剂量2Gy，每周2次，总剂量为1218Gy，可提高疗效。七、讨论新近的研究提示，本病的病因为先天性表皮缺陷，其基因位点在3q21-q24染色体，明胶酶、桥粒斑珠蛋白、E-钙粘蛋白和凝集素的异常在发病机理中起着一定的作用。本病以皱褶易摩擦部位反复出现水疱、病程迁延为主要临床表现，病理表现为表皮内水疱和棘剌松解现象。我们所报道的69例患者，均有典型的临床表现，其中44例患者皮损组织病理检查亦符合本病特点，因此可确诊为家族性良性慢性天疱疮。家族性良性慢性天疱疮属常染色体显性遗传，我们的病例中27例有阳性家族史，占39.13(男38.18，女42.29)，低于文献报道的70左右的阳性家族史。罹患者累及所有、 级亲属，其中8个家庭是3代多人患病，符合常染色体显性遗传规律。理论上这一遗传方式患病率应是两性相等的，但是，在我们的资料中，男性患者明显多于女性。这可能与女性激素水平存在差异有关，因为曾有作者报道用雌激素治疗本病取得一定疗效，其作用机理尚未明了。文献报道本病病情50岁以后可逐渐减轻。但我们的69例患者中有26例在50岁以后仍反复发病，病情未见减轻，占37.68。本病以皱褶、间擦部位反复出现红斑、水疱、糜烂、结痂、最后愈合为主要临床表现，但我们的69例患者中有1例皮疹初发时为足底红斑、水疱，以后才累及间擦部位，虽然有文献报道这类患者掌部可见点状角化性皮损，但尚未见有掌部水疱的报道。对于本病的防治目前尚无特效治疗方法，保持间擦部位的干燥，避免摩擦有助于减少复发。朱学骏等报道口服抗生素、外用及内服皮质类固醇激素和氨苯砜治疗本病有一定疗效，可使病情得以缓解。在我们的病例中，虽然单服氨苯砜、泼尼松或氨苯砜加泼尼松、氨苯砜加抗生素对部分患者有一定疗效，但临床上仍以联合疗法(氨苯砜、泼尼松、雷公藤和抗生素)的疗效好、起效快。但值得指出的是，本病好发于青壮年，且病程迁延，反复发作，因此对未生育者(特别是男性)应慎用雷公藤，同时对长期使用该药者，应注意血液和骨骼系统的不良反应。对药物治疗困难、病程迁延者加用X线是较为有效的疗法。在我们的患者中，有8例使用境界线治疗，球管电压10kV，未加滤过板，每次照射剂量2Gy，每周2次，一疗程总照射量为1218Gy，可加速创面愈合，肥厚皮损消退。有作者报道境界线对人的安全剂量为60Gy以下，虽然在该类患者的病程中可反复使用数个疗程，但我们认为，为防止出现放射性损害，X线治疗一般适用于年龄偏大者，因为放射性损害在达到累积剂量后许多年才能发生。在我们治疗的患者中，未发现有皮肤放射性损害。参考文献1 Kobayashi T, Sakuraoka K. Hattori S, et al. Immunolocalization of human gelatinase (type collagenase,MMP-a) and tissue inhibitor of metalloproteinase 1 in Hailey-Hailey and Dariers disease. Dermatology, 1996,193110-114.2 Burge SM, Schomberg KH. Adhesion molecules and related proteins in Dariers disease and Hailey-Hailey disease. Br J Dermatol, 1992,127335-343.3 Domonkos AN. Andrews diseases of the skin clinical dermatology. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1982.703-705.4 赵辨主编. 临床皮肤病学. 第2版. 南京:江苏科学技术出版社, 1989.721-722.5 朱学骏, 王爱民, 杨海珍. 家族性良性慢性天疱疮20例分