（优质课件）喘证幻灯

喘证 1 概述 定义 了解 喘证是由肺失宣降 肺气上逆 或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难 张口抬肩 鼻翼煽动 甚至不能平卧为主要临床表现的的病证 严重时喘促持续不解 甚则发为喘脱 2 源流 内经 对喘证的症状 病因 外感 内伤 病位 肺肾 心肝 有详细论述 金匮要略 总结了外感喘证治疗的经验 射干麻黄汤 葶苈大枣泻肺汤 金元医家充实了内伤致喘的证治 如 丹溪心法 认识到六淫 七情 饮食所伤 体质虚弱皆为病因 明代张景岳归纳成虚 实两证 作为喘证的辨证纲领 临证指南医案 明确指出虚实之病位 在肺为实 在肾为虚 按 肺者亦有虚证 类证治裁 进一步提出治则 喘由外感者治肺 由内伤者治肾 按 内伤者治肺亦不少 3 范围 肺炎 喘息型支气管炎 慢阻肺 心源性哮喘 重症肺结核 肺不张 矽肺 成人呼吸窘迫综合征 睡眠呼吸暂停综合征 癔症等病出现以喘症 呼吸困难 为主要的临床表现 4 现代医学对喘证的认识 呼吸困难主观上 病人感觉呼吸费力 或空气不足 客观上 表现呼吸频率 节律 深度异常 喘证 的确切含义是 喘证是指以呼吸急促费力 呼吸次数 节律 深度异常 表现面青 唇紫 鼻翼煽动 烦躁不安为特征的病证 5 临床常见呼吸困难几种类型 肺源性呼吸困难 喉及大气管狭窄 喘支 COPD 重症肺炎或TB 肺泡Ca 肺不张 ARDS等 心源性呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 心源性哮喘 3 贫血和代谢性疾病致喘 神经 肌肉 精神因素致喘 急重病人呼吸中枢衰竭 临濒死亡的呼吸异常几种呼吸形式 潮式呼吸 间停呼吸 点头呼吸 下颌呼吸 叹息呼吸 双吸气呼吸 鼾声呼吸 6 病因病机掌握喘证主因 外感 外邪侵袭 风寒 风热 内伤 饮食不当 情志不调 久病劳欲 病理机制 实喘在肺 虚喘在肺肾两脏 外感风寒外邪袭肺风热壅肺邪壅肺气表寒里热饮食不当痰浊内蕴 上干于肺 痰热蕴肺情志失调 肝气逆乘于肺 肺虚气失所主 气短而喘久病劳欲肾虚气失摄纳 出多入少 肾气上奔而喘实喘为痰邪壅肺 宣降不利虚喘属精气虚衰 肺肾出纳失常 反复发作可致喘脱 肺气不宣 气逆而喘 7 严重阶段 肾阳虚衰 水饮凌心 心阳不振 心脉上贯于肺 肾脉上络于心 心阳根于命门之火 因此 喘证到严重阶段 肺肾俱虚 肾阳无力温煦心阳 面色 唇舌 指甲青紫 甚则喘汗致脱 出现亡阴亡阳的危急症候 8 病因病机的总结 喘证的病位主要在肺 肾 与肝 脾 心有关 明代明确提出了虚喘 实喘的辨证纲领 实喘者有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 实喘在肺 外邪 痰浊 肝郁气逆虚喘在肺肾 肺肾气阴两虚临床常见上实下虚 正虚邪实 虚实夹杂之证 9 诊断 1 以喘促短气 呼吸困难 张口抬肩 鼻翼煽动 甚至不能平卧 或口唇紫为临床表现 2 多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等病史 每遇外感 情志刺激及劳累而诱发 3 体征 两肺可闻干湿罗音 4 实验室检查 血常规 白细胞总数 中性粒细胞比例升高 x ray EKG协诊 10 鉴别诊断 喘证是指多种急 慢性疾病中有呼吸困难的症状 喘以声息言 哮病哮指声响言 为喉中有哮鸣音 是一种有宿根 反复发作的一个独立病证 一般来说 哮必兼喘 喘未必兼哮 1哮病与喘证 11 2喘证与气短相同点 喘证与气短同为呼吸异常 不同点 气短亦即少气 呼吸微弱而浅促 或短气不足以息 似喘而无声 亦不抬肩 尚可平卧 非若喘症之气粗奔迫也 喘证是以呼吸困难 张口抬肩 甚致不能平卧为特征 12 3喘证与肺胀相同 气喘不同 肺胀 还有咳 痰 悸 肿 胀 暗等表现 是多种慢性肺部疾病长期反复发作 痰瘀互结 肺部胀满 不能敛降 喘证 是肺胀的一个症状 长期反复发作 可向肺胀转化 13 辩证论治 一 辨证要点 辨虚实 掌握 实喘 呼吸深长有余 呼出为快 气粗声高 伴有痰鸣咳嗽 脉象有力者 年少或新病之人常多实证 虚喘 呼吸短促难续 深吸为快 气怯声低 少有痰鸣咳嗽 脉象微弱者 年老或久病之人常多虚证 14 辨病位在肺 因外邪 痰浊 七情等致邪壅肺气 宣降不利而喘者 在肺肾 因久病劳欲 肺肾出纳失常而致喘者 15 3 辨寒热属寒 咯痰清稀 色白有沫 面色青灰 伴形寒肢冷 口不渴或渴喜热饮 舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦 属热 咯痰粘稠 色黄或白 口渴欲饮 尿黄便结 舌红苔黄腻或黄燥 脉滑数 16 治疗原则 发病时治标 治肺 平时治本 治肾 实喘 重在治肺 祛邪利气 因寒 热 痰 气不同病因 宜采用温宣 清肃 化痰 降气等法 虚喘 重在肺肾 以肾为主 宜补气摄纳 虚实夹杂 分清主次 权衡标本实喘者当辨别外感内伤 虚喘则应辨清病变脏器 治疗原则实证宜祛邪利肺 虚证当培补摄纳 17 分型论治实喘 1风寒壅肺主症 喘息 呼吸气促 胸部胀闷 咳嗽痰稀白 表寒证 口不渴 舌脉 舌淡苔薄白而滑脉浮紧治法 宣肺散寒方药 麻黄汤合华盖散加减方歌 麻黄汤中用桂枝 杏仁甘草四般施发热恶寒头项痛 喘而无汗服之宜 18 代表方 麻黄汤方解 麻黄 桂枝 宣肺散寒平喘杏仁 降气平喘甘草 调和随症加减 表症不重 桂枝 用炙麻黄喘重者 苏子 前胡降气平喘痰多者 法半夏 橘红 瓜蒌 白芥子外寒内饮 小青龙汤加减胸胀闷 枳壳 桔梗 苏梗得汗而喘不平 桂枝加厚朴杏子汤 19 延伸病例 陈某 女 58岁 于2005年11月3日就诊 咳喘气短 痰多反复发作20余年 加重3天 20年前无明显诱因出现咳喘痰多 每逢冬春季节遇寒发作曾用西药治疗时轻时重 故来中医门诊 现症 咳喘咯白色泡沫样痰 量多 夜不能平卧难以入睡 纳少 舌质淡 苔薄白微黄 脉浮略数 诊断 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿合并感染中医喘证 属外寒里饮 为小青龙汤证 药用炙麻黄5 桂枝15 干姜10 炙甘草10 五味子15 细辛3 半夏10 杏仁10 苏子15 黄芩15 白芍20 服药4剂症状好转 咳喘明显减轻可平卧 少许汗出 方中加茯苓15 白术15取其健脾燥湿祛痰化饮 服7剂咳喘症状明显减轻 纳食及睡眠尚好 X线胸片示感染症状消失 20 2表寒肺热主症 咳逆上气 胸胀或痛 息粗 鼻煽 加咯痰粘稠 形寒 身痛 无汗 烦闷 口渴 尿黄 便干 舌脉 舌质红 脉浮数或滑治法 解表清里 化痰平喘方药 麻杏石甘汤 21 代表方 麻杏石甘汤方义 麻黄 辛温解表 宣肺平喘杏仁 降气平喘石膏 清肺热随症加减 表寒重 荆芥 防风 苏叶痰热重 黄芩 鱼腥草 枇杷叶 桑白皮 瓜蒌津伤甚 天花粉 沙参 麦冬 22 女 65岁 2002年10月8日初诊 半月前因受凉引起咳嗽 气喘 痰多 呈白色泡沫样 间有黄黏痰 眼睑 双下肢浮肿 少气倦怠 面色灰暗 舌暗红 苔厚黄 脉滑数 既往有慢性肺源性心脏病史年 查体 双肺呼吸音粗 可闻及哮鸣音 心率90次 min 律齐 双下肢中度凹陷性水肿 中医诊断 咳喘证属 气逆咳喘 母病及子 治以宣肺平喘 利水消肿 方拟麻黄杏仁甘草石膏汤加味 炙麻黄6g 杏仁10g 甘草5g 生石膏30g 先煎 紫苏子10g 桑白皮10g 浙贝母10g 款冬花10g 地龙15g 葶苈子15g 包煎 车前子15g 包煎 茯苓15g 金银花20g 连翘15g 板蓝根15g 水煎服日1剂 服药3剂后 浮肿消退 咳喘减轻 自觉有力 以上方去车前子 葶苈子 茯苓 加白前10g 继服4剂而愈 嘱避风寒 平日加服六味地黄丸及蛤蚧定喘丸各1丸 日2次 以增强体质 防止复发 23 3痰热郁肺主症 喘咳气涌 胸部胀痛 咳嗽痰多色黄粘稠 或痰中带血 身热 汗出 面红 尿赤 咽干 口渴喜冷饮 便结或发热 舌脉 舌红苔黄腻脉滑数治法 清热化痰 宣肺平喘方药 桑白皮汤 24 代表方 桑白皮汤趣味方歌 苏子情连贝母 桑枝伴杏仁对照 苏子芩连贝母 桑栀半杏仁方义 桑白皮 黄芩 黄连 栀子 清肺热贝母 杏仁 苏子 半夏 降气化痰随症加减 痰多粘稠 海蛤粉 瓜蒌 枇杷叶 鱼腥草 金荞麦 蒲公英 冬瓜子痰涌便秘 喘不能卧 葶苈子 大黄 芒硝痰中带血 白茅根 侧柏叶 藕节 白芨 25 张某 女 60岁 因反复气促 咳嗽咯痰10余年 加重伴发热1周入院 症见 发热气粗 喘促 咳嗽 痰粘稠色黄 脉滑数 查体 体温38 9度 气促口唇紫绀 两肺布满干湿罗音 胸片 双肺纹理明显增重紊乱 血白细胞16200 中性78 诊断为喘证 证属痰热壅肺 治以清热涤痰 桑白皮15g 半夏10g 黄连15g 苏子15g 黄芩10g 浙贝10g 栀子10g 服剂 症状好转 减黄连剂量至10g 续服5剂 热退 喘促平 两肺湿罗音消失 干罗音明显减少 胸片复查炎症吸收 血白细胞正常 26 临证参考 痰热哮喘要诊察有无便燥 李贺林 临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症 当并存便结不通时 采用清肺兼通腑攻下法 则疗效显著 痰热阻肺易见食少 大便燥结不通 糟粕久留 腑气不通更影响肺气的肃降 二者互相关联 互为因果 肺与大肠相表里 腑气不通则肺气不降 27 4痰浊阻肺主症 喘而胸满闷窒 甚则胸盈仰息 咳嗽痰多色白粘腻 呕恶 纳呆 口粘不渴 舌脉 舌淡 苔白厚腻 脉滑治法 祛痰降逆 宣肺平喘方药 二陈汤合三子养亲汤 28 代表方 二陈汤 半夏 茯苓 陈皮 甘草三子养亲汤 苏子 白芥子 莱菔子随症加减 痰浊壅盛 气喘难平者 皂荚 葶苈子脘闷 呕恶 纳呆 砂仁 神曲 焦山楂痰浊夹瘀 涤痰汤 桃仁 红花 赤芍 水蛭痰色转黄 舌苔黄腻 石膏 黄芩 29 临证参考 痰湿之患 既可由气滞而致 又可导致气滞 故治疗时要注意顺气 气顺则一身之津液亦随之而顺 30 病案举例 董某 男 50岁 1997年10月诉咳嗽频繁 气喘胸闷2月 证见痰多如涌 张口即出 不得平卧 舌苔厚腻 脉滑 两肺满布痰鸣 典型痰浊阻肺证 拟祛痰降逆法 方药 半夏 茯苓各12g 陈皮 白芥子 莱菔子 苍术 桂枝 杏仁各10g 葶苈子9g 水煎服 3d后痰量减少 夜能平卧 逐以上方加地龙 丹参 炙麻黄10剂后 咳 痰 喘 明显减轻 饮食增加 继以六味汤加减 调理脾胃 以固疗效 追访月后停药至今未再复发 31 5肺气郁痹 肝气乘肺 主证 每遇情志刺激而诱发 突然呼吸短促 息粗气憋或 咽中如塞 胸闷胸痛 失眠心悸 不思饮食 大便不爽舌脉 舌质淡 苔薄白 脉弦或舌红 苔薄黄 脉弦数治法 开郁降气平喘方药 五磨饮子 32 代表方 五磨饮子趣味方歌 木屋只有冰箱对照 木乌枳槟香方义 沉香 槟榔 乌药 降逆平喘木香 枳实 疏肝理气开郁随症加减 咽中窒塞 半夏厚朴汤烦燥易怒 面红目赤 龙胆草 黄芩 夏枯草 栀子纳差 大便不爽 枳实 白芍 焦槟榔失眠 心悸 夜交藤 合欢皮 酸枣仁 远志平素可服用 逍遥散 33 6水凌心肺 课本无 主症 喘咳气逆 倚息难以平卧加咳嗽痰稀白 心悸 面目肢体浮肿 尿少 怯寒肢冷 面色晦暗 唇甲青紫舌脉 舌胖暗 苔白滑 脉沉细 治法 温阳利水 泻壅平喘 方药 真武汤合葶苈大枣泻肺汤 34 代表方 真武汤方义 附子 温肾通阳茯苓 白术 生姜 健脾利水芍药 活血化瘀代表方 葶苈大枣泻肺汤方义 葶苈子 泻肺涤痰大枣 扶正随证加减 浮肿甚 五皮饮血脉瘀阻 丹参 红花 桃仁 泽兰 益母草 35 黄某 女 45岁 务农 反复气促 胸闷 心悸20余年 再发加重2天 诊断为 1 风心病二狭心房纤颤2 心功能不全 在某省人民医院行 二尖瓣球囊扩张术 近1年来病情仍反复发作 服 地高辛 等亦无明显好转 此次约1周前因活动而再发 症见 气促 动则益甚 不能平卧 咯白色痰 胸闷 心悸 腹胀纳差 双下肢水肿延及腰腹 畏寒 尿少 精神紧张 面色虚浮无华 舌质淡胖 苔滑 脉细促 诊为喘证 辨属脾肾阳虚 水饮上泛 凌心射肺 真武汤加减 附子 先煎 12白术15茯苓30生姜15白芍15葶苈子15车前子30二剂后喘促胸闷心悸大减 尿量增多 水肿消半 夜可平卧 效不更方 再进三剂 诸症悉除 以苓桂剂调后 36 药理研究 附子 含有强心成分 每日用量6 12克 水煎服 治心衰时先煎30 60分钟 毒性反应 口麻 恶心呕吐 心率紊乱 血压下降 北五加皮 含有多种强心甙 具强心利尿 祛风除湿的作用 有类似毒毛旋花G素样作用 粗制品效价比毒毛G约低1 10 属迟效性强心甙 常用量6 10克 入汤剂 副作用 恶心呕吐 腹胀 心动过缓其它强心药 罗布麻根 万年青 葶苈子 蟾酥 福寿草 铃兰 玉竹 枳实 夹竹桃 37 分型论治虚喘 1肺气虚主症 喘促短气 声低气怯 喉有鼾声 咳声低弱 自汗怕风 易感冒舌脉 舌淡 脉弱治法 补肺益气方药 补肺汤合玉屏风散 书上为补肺汤合生脉散 38 代表方 补肺汤合玉屏风散玉屏风散 玉屏风散固表虚 芪术防风三味需方义 人参 黄芪 白术 补益肺气五味子 熟地 滋阴敛肺 补肾纳气紫菀 桑白皮 平喘 化痰利肺防风 袪风固表随症加减 痰清稀量多 桑白皮 法夏 川朴 陈皮 干姜气阴两虚 生脉散痰粘难咯 川贝 瓜蒌 杏仁 梨皮食少 便溏 痰多 六君子汤 39 病案举例 李某 男 58岁 1993年元月诉说喘咳15年 不分季节 反复发作 近2月来晨起咳吐大量白色泡沫状痰 咯吐不畅 胸憋喉紧 动则喘甚 虚汗不断 证见头晕纳呆 腹胀便溏 时作心悸 下肢浮肿 脉浮无力 舌淡苔白 双肺满布哮鸣音 X线示肺气肿 证属肺脾气虚 拟补脾益气法方药 山药 黄芪各30g 党参12g 白术 苏子 芡实各15g 白果 牛蒡子 陈皮 款冬花各10g 五味子6g 水煎服日1剂 3d后症状明显好转 痰少喘轻 守法继服30剂 食增体健 一般活动后已不喘 于上方配密丸 嘱其常服 以图全功 40 2肾气虚主症 喘促日久 气息短促 呼多吸少 动则尤甚 气不得续 常因咳而小便失禁 面青唇紫 汗出肢冷 浮肿 舌淡苔薄 或黑 脉微细或沉弱 或干咳 面红烦燥 口干咽燥 舌红少津 脉细数治法 补肾纳气方药 金匮肾气丸合参蛤散或七味都气丸合生脉散 41 随症加减 兼咳喘痰多 气急胸闷 苔腻 上实下虚 之候 苏子降气汤加减 太平惠民和剂局方 苏子9半夏9当归6甘草6前胡8厚朴 姜汁炒 6肉桂3方义 苏子 除寒 降逆平喘 消痰润肠前胡 降气祛痰 驱风散积厚朴 生姜 陈皮 法夏 疏痰饮 解风寒当归 止咳和血 润肠通便肉桂 温中散寒气从少腹上奔者 胡桃仁 补骨脂 沉香面唇 爪甲青紫 舌质暗 桃仁 红花 丹参 川芎 泽兰 42 病案举例 陈某 男 64岁 1998年11月1日诊 诉喘咳20余年 入冬即发 近日动则喘急夜间加重 尤以平卧为甚 痰多如沫 纳呆腹满 倦卧畏寒 心悸浮肿 舌紫暗 苔白厚腻 脉虚大 前医予以加味射干麻黄汤五剂 咳减轻 余如故 细询之 自述吸气尤难 有中途而