问诊 临床诊疗基础及技术

临床诊疗基础及技术 临床诊疗基础及技术包括二部分内容 诊断学 常用诊疗技术 诊断学 diagnostics 是论述运用医学基本理论 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科 是基础医学与临床医学的桥梁 主要内容包括问诊与病史 体格检查及与其他检查 其中问诊 体格检查是诊断疾病最常用 最基本的方法 问诊 一 问诊的重要性 问诊 inquire 是医生以对话的方式向病人或知情人了解病人的病情和健康状况 经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法 又称为病史采集 问诊是病史采集的主要手段 问诊是每个医师必须掌握的基本功 问诊分为全面系统的问诊和重点的问诊 问诊的重要性 问诊对现患疾病的诊断具有极其重要的意义 问诊可为随后的进一步检查提供线索 问诊还有助于观察病情 了解治疗和护理效果 问诊也是医患沟通 建立良好医患关系的最重要时机 正确的方法和良好的问诊技巧 使病人感到医生的亲切和可信 对建立良好的医患关系 保证治疗效果十分重要 二 问诊的对象 问诊最主要的对象是病人 对危重病人 意识不清者也可询问知情人 目击者 其他卫生保健人员 什么是病史 病史包括哪些内容 问诊中了解到的情况 去粗取精 去伪存真 并按规定的格式记录下来 就是病史 病史 history 是关于患者目前 过去健康状况及生活方式的主观资料 包括一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和家族史 一 一般项目 姓名年龄民族籍贯 出生地 入院日期病史叙述者 性别婚姻职业现住址 工作单位 记录日期可靠程度 二 主诉 主诉 chiefcomplaints 指病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和 或 体征 也就是本次就诊最主要的原因及其性质和持续时间 包括一个或二至三个主要症状或体征及其自发生到就诊的时间 主诉是病人的感觉 包括 感觉异常 头痛 头晕 皮肤瘙痒 恶心 腹痛功能障碍 四肢瘫痪 咽下困难 听力下降形态异常 水肿 皮疹 皮肤黄染 症状 symptom 是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉 也即主观感受到不适或痛苦的异常感受或自身体验 如腹痛 头晕 皮肤瘙痒等 也包括病人自己发现的某些客观病态改变 体征 sign 是医生通过体格检查获得的病人患病后机体的体表形态或内部结构的改变 如血压下降 心脏杂音 肝大等 三 现病史 现病史 historyofpresentillness 是病史的主体部分 它是围绕主诉详细记述病人患病后疾病的发生 发展 演变及诊疗的全过程 其主要内容及描述要点是 1 起病情况及患病的时间包括起病的具体时间 起病的环境 发病的急缓 原因或诱因等 例如 对于瘫痪病人应详细询问是在夜间睡眠时或是在活动时发生 若是夜间睡眠时逐渐发生 提示脑血栓形成 如是活动时突然瘫痪 则多为脑出血所致 2 主要症状及其特点包括症状出现的部位 性质 出现和持续时间 严重程度 发作频率 缓解或加剧因素 患病后的心理反应等 例如 某男性65岁 发现血压升高20年 入院前半小时因情绪激动突发胸骨体上段或中段之后压榨性剧烈疼痛 就地休息后5分钟左右即缓解 根据上述病史特点 可初步诊断该病人患有冠心病心绞痛 3 病因与诱因问诊时应尽可能了解与本次发病有关的病因 如外伤 中毒 感染等 和诱因 如气候变化 情绪 饮食等 以有助于明确诊断或治疗 4 病情的发展与演变包括有关症状的变化 有无新的症状出现等 如食管癌病人吞咽困难进行性加重 并逐步出现消瘦 5 伴随症状指与主要症状同时或随后出现的其他症状 与主要症状之间的关系及其演变 例如 发热伴胸痛 咳嗽 多提示患有肺炎 腹痛伴呕吐 腹胀 停止排便 多提示患有肠梗阻 6 诊疗经过本次就诊前曾到何处接受过哪些诊治 包括医疗诊断 检查结果 用药情况 药名 剂量 时间 及疗效 四 既往史 既往史 pasthistory 是关于病人既往的健康状况和曾患过的疾病 特别是与现病有密切关系的疾病情况 既往患病 含传染病 史 住院 外伤 手术史 预防接种史 过敏史 五 系统回顾 按系统进行详细询问可能发生的疾病 尤其注意患过的疾病与现病之间的因果关系 1 头颅五官有无视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 咽喉痛 声音嘶哑等 2 呼吸系统有无咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 3 循环系统有无胸痛 胸闷 心悸 呼吸困难 水肿等 4 消化系统有无咽下困难 食欲改变 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 黑便 便秘等 5 泌尿系统有无排尿困难 尿频 尿急 尿痛 尿量 颜色 有无尿潴留或尿失禁等 6 造血系统有无乏力 头晕 眼花 耳鸣 皮肤粘膜有无苍白 出血点 瘀斑 血肿 肝脾淋巴结肿朋 骨骼痛等 7 内分泌与代谢系统有无怕热 多汗 乏力 视力障碍 烦渴 多尿等 8 运动系统有无骨折 畸形 关节肿痛 关节强直或变形 9 神经系统有无头痛 失眠 记忆力减退 意识障碍 晕厥 痉挛 震颤 瘫痪 性格改变 肢体麻木等 10 精神状态有无幻觉 妄想 情绪异常等 六 个人史 社会经历职业和工作条件习惯与嗜好吸毒史 七 婚姻史 婚姻史 maritalhistory 记述未婚 已婚或再婚 结 再 婚年龄 配偶健康状况 夫妻关系等 如丧偶应记录死亡原因和时间 八 月经史 月经史 menstrualhistory 对青春期后女性应询问其月经初潮年龄 月经周期和经期天数 月经血量和颜色 经期症状及有无痛经与白带 末次月经日期或绝经年龄 行经期 天 初潮年龄 末次月经时间 LMP 或绝经年龄月经周期 天 4 6天15 2005年10月20日 或49岁 28 30天 九 生育史 生育史 childbearinghistory 生育史包括初孕年龄 妊娠与生育次数 人工或自然流产次数 有无早产 死产 难产 手术产 产褥热及计划生育等 男性询问是否患过影响生育的疾病 十 家族史 家族史 familyhistory 主要了解病人的父母