颅底骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、颅高压

颅底骨折 脑挫裂伤 颅内血肿 颅高压的护理 第二大组 患者 王某 男性 43岁 已婚 因颅脑外伤后头痛 频繁呕吐2天 于2000年2月2日急诊收入院 病史 病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头痛外伤后3h入医院急诊 入时诉头痛 频繁呕吐 无家族史 既往史 无烟酒嗜好 社会支持系统正常 查体 入院时见患者血压148 95mmHg 呼吸14次 分 脉搏61次 分 GCS评分11分 双瞳孔2mm 等大等圆 对光反应好 无眼球震颤 耳鼻无活动性出血 颈软 腹软 左侧季肋部有压痛 四肢活动可 上下肢肌力5级 肌张力正常 病例反射 颅脑CT见颅内血肿 脑挫裂伤 经脱水治疗后 症状加重 表现为意识障碍逐渐加重 喷射性呕吐 复查CT见血肿增大 眼底镜检查可见视神经盘水肿 充血 模糊不清 视网膜静脉怒张 腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O 与2月2日急诊收住入院 病例分析 辅助检查 1 颅脑CT 2月2日 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 左颞顶硬膜外血肿 左顶头皮血肿 2 颅脑CT 2月2日 左颞硬膜外血肿增大 3 眼底镜检查 2月3号 神经盘水肿 充血 4 腰椎穿刺颅内压增高 5 胸片左侧第九 十肋骨骨折 6 腹部CT肝脾未见异常 诊断为 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 继发颅内压增高 病例分析 诊断依据 入院时诉头痛 频繁呕吐 血压148 95mmHg 微高 呼吸14次 分 浅慢 脉搏61次 分 慢而有力 GCS评分11分 颅脑CT见颅内血肿 脑挫裂伤 经脱水治疗后 症状加重 表现为意识障碍逐渐加重 喷射性呕吐 复查CT见血肿增大 眼底镜检查可见视神经盘水肿 充血 模糊不清 视网膜静脉怒张 腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O 病例分析 Chp5治疗原则 Chp6护理诊断 Chp3临床表现 Chp4辅助检查 Chp7护理措施 目录页CONTENTSPAGE 出院指导 Chp2病因和发病制 颅高压 过渡页TRANSITIONPAGE 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 颅内容物包括脑组织 脑脊液和血液 三者与颅腔容积相适应 使颅内保持一定的压力 正常值70 200mmH2O 当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量 使颅内压持续高于200mmH2O并出现头痛 呕吐和视神经乳头水肿三大症状时 称为颅内压增高 病因 一 颅腔内容积物体积或量增加 1 脑积水 脑脊液生成过多或吸收循环受阻 脑积水 扩大正常脑积水所占空间 颅内压增高2 脑水肿 脑组织损伤 炎症 缺血缺氧及中毒 脑水肿 致脑组织体积增大 颅内压增高3 脑循环血容量异常 脑血管扩张 颅内血容量增多 颅内压增高二 颅腔空间或容积缩小 1 颅内占位性病变 如颅内肿瘤 血肿 脓肿等 2 凹陷性骨折 颅盖骨大片凹陷 颅腔变小 颅内高压3 先天性畸形 如狭颅症 发病机制 颅内压增高 颅内静脉压增高 脑血流量调节 血管自动调节反应全身血管加压反应 脑组织缺氧缺血 脑水肿 脑干受压 呼吸及心血管运动中枢衰竭 脑组织移位 脑疝 脑脊液置换容积代偿 脑血流量减少 脑疝的表现 头痛 喷射性呕吐 视乳头水肿 代偿期 两慢一高 失代偿期 两快一慢 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 脑疝的表现 1 腰椎穿刺可以直接测量颅内压力 同时取脑脊液送实验室检查 但颅内压增高明显时 腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险 应避免进行 2 影像学检查电子计算机X线断层扫描 CT 磁共振成像 MRI 数字减影血管造影等检查 有助于诊断病因和确定病变的部位 辅助检查 治疗要点 病因治疗对症治疗 降低颅内压限制体液入量 成人每日输入量一般不超过2000毫升脱水剂糖皮质激素冬眠低温疗法手术治疗 护理诊断 一般护理 病情观察 轻度昏迷 13 14分 中度昏迷 9 12分 重度昏迷 3 8分 GCS评分表 用药的护理 冬眠低温疗法的护理 防止颅内压骤然升高 脑疝发生后应保持呼吸道通畅 并输氧 立即使用20 甘露醇200 400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入 呋塞米40mg静推 以暂时降低颅内压 同时紧急做好术前检查和手术前准备密切观察生命体征 瞳孔的变化 对呼吸功能障碍者 立即气管插管进行辅助呼吸 脑疝的急救与护理 脑室外引流的护理 引流管高于侧脑室平面10 15cm 引流量每日不超过500ml为宜 若有阻塞可挤压引流管 或在严格无菌操作下用注射器抽吸 切不可用盐水冲洗 引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血 脑脊液混浊提示有感染 引流时间不超过5 7d 每天更换引流袋时先夹住引流管 拔管前应行头颅CT检查 夹管期间应注意病人神志 瞳孔及生命体征变化 观察无颅内压增高症状可以拔管 拔管时先夹闭引流管 拔管后要注意观察有无脑脊液漏出 颅底骨折 过渡页TRANSITIONPAGE 颅底骨折是由于多种原因造成颅底几处薄弱的区域发生的骨折 常伴有脑硬膜破裂 引起脑脊液外漏 大多数是线形骨折 个别为凹陷骨折 按发生部位分为 颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折 主要表现为皮下和粘膜下淤血 瘀斑 脑脊液外漏和脑神经损伤三方面 颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折 绝大多数为线形骨折 颅盖骨折延伸而来 暴力作用于附近的颅底平面 头部挤压伤 暴力使颅骨普遍弯曲变形所致 个别情况下 垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时 臀部着地 病因 三种颅底骨折的临床特征 颅骨X线片和CT检查 可明确骨折的部位和性质 实验室检查 治疗原则和用药原则 治疗原则 用药原则 脑脊液漏者 鼻部或外耳道局部消毒 不宜填塞冲洗 不要擤鼻 保持于脑脊液不漏体位 全身抗感染治疗 凹陷性骨折 如有脑组织受压或凹陷直径 5cm深度 1cm者手术整复 脑脊液漏持续2 3周以上或伴颅内积气引起脑受压 应开颅手术修补漏孔 合并视神经 面神经损伤 应早期行神经管减压术 伤后立即使用精制破伤风抗毒素 选择易透过血脑屏障的抗生素 如青霉素 氯霉素 联合用药预防感染 静脉用药为主 发生颅内感染后 应取炎性分泌物或脑脊液作细菌培养和药敏试验 选择有效抗生素 头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果 合并脑损伤者 按脑损伤治疗 护理诊断 护理措施 脑挫裂伤 过渡页TRANSITIONPAGE 脑挫伤 脑组织受破坏轻 软脑膜完整 脑裂伤 软脑膜 血管 脑组织同时破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤为脑实质的损伤 是脑挫伤和脑裂伤的统称 两者常并存 因受伤部位不同而表现差异较大 病因 暴力作用于头部 在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤 脑实质内的挫裂伤 则因为脑组织的变形和剪性切力所造成 见于脑白质和灰质之间 以挫伤和点状出血为主 如脑皮质和软脑膜仍保持完整 即为脑挫伤 如脑实质破损 断裂 软脑膜亦撕裂 即为脑挫裂伤 严重时均合并脑深部结构的损伤 临床表现 治疗要点 术前护理 术后护理 伤后1 5日内 严密观察意识 瞳孔 体温 血压 心率 呼吸 肢体活动情况 昏迷者按昏迷病人护理 超过3天给予鼻饲 补液限制在1500 2000ml 口腔护理 褥疮护理 吸氧 卧床休息 脑脊液漏时 取半卧位 床头抬高15 20度 随时用无菌棉球擦鼻孔和外耳道 禁忌堵塞或冲洗 观察脑脊液的流出量 性状及停止时间 注意口腔内有无动摇牙齿 如有应拔去 若有假牙应取下 按神经外科护理常规 密切观察病情变化如血压 意识 瞳孔等 观察72h 注意脑疝的发生 稳定后再酌情根据医嘱观察 保持呼吸道通畅 准备好吸痰用具 随时准备做好气管切开的配合和护理 医学教育 网搜索整理躁动患者应加保护性约束 手术前后护理 颅内血肿 过渡页TRANSITIONPAGE 颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变 当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后 造成颅内压增高 脑组织受压而引起相应的临床症状 病因 各种原因引起的出血 分类 实验室检查 护理诊断 急救护理 一般护理 以治疗疾病并使病人舒适为主 1 体位 抬高床头15 30 昏迷病人侧卧位2 保持呼吸道畅通 侧卧位 及时有效清除口腔异物及分泌物 定时吸痰 雾化吸入 必要时气管切开3 营养支持 合理营养 无法进食者胃肠外营养 定期评估营养状况4 其他基础护理 皮肤护理 定时翻身 四肢活动与按摩 导尿者定期消毒 便秘予以缓泻剂 禁止高压灌肠 病情观察 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪伴意识障碍 提示脑受压或脑疝 伤侧瞳孔先缩小后散大 伴对侧肢体运动障碍 提示伤侧颅内血肿 双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定伴深昏迷 提示脑干受损或临终表现 护士首先要建立良好的护患关系