临床科室病案管理记录本

资阳市雁江区中和中心卫生院临床科室病案管理记录本 科室负责人 资阳市雁江区中和中心卫生院 编制20 年 月 日启用规范临床科室病案管理记录本的规定一、资阳市雁江区中和中心卫生院科室病案管理记录本适用于住院部和门诊临床（护理）科室。二、科室病案管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。（一）时间要求：科室每月典型病例讨论至少一次，在当月5日前完成上一月病历登记和病历质量控制分析记录，各科可根据本科实际情况随时开展问题病例的讨论分析活动并随时记录。（二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。1、科室出院病人登记表（表一）（按时间顺序登记）序号住院号医师患者性别年龄入院日期出院日期出院诊断总费用男 女2、病历质量个案评分与控制措施（表二）序号住院号医师患者评 分存在的主要问题整改措施3、科室月度病历质量统计分析表（表三）医生病历份数甲级病历数乙级病历数丙级病历数甲级病历率 %合计分析评估4、科室上交病历记录（表四）（按时间区间段顺序登记，每周四上交一次）上交病历时间上交病历份数出院病历区间段上交人签字接收人签字200 年 月 日月 日 月 日5、科室病历讨论记录（表五）（按病历讨论格式记录）讨论时间：200 年 月 日讨论地点： 科医师值班室参加人员：主 持 人：记 录 人：讨论议题： 患者 号住院病历讨论讨论内容：（三）内容要求：科室病案管理记录内容包括四个方面：1、病历书写规范性和及时性：严格按照病历书写规范进行规范书写，达到“及时性、真实性、完整性”的规范化、标准化要求。2、病历质量个案评分与控制措施：严格按照四川省住院病历评分标准对架上运行病历进行过程质量控制和对出院病历进行个案病历质量打分，将科室发现的问题病历（非甲级病历）质控结果填入（表二）。3、病历讨论记录：将科室认为或职能部门发现或医院病案管理委员会指出的有明显或出病历质量问题的问题病历或典型病历进行科内医生和/或护士讨论，重点是正确认识问题、找准差距、采取切实改进措施。4、参加医院病案管理委员会记录。三、科室病案管理记录本将作为医院检查科室管理和考核科室管理者业绩的依据之一。四、本规定从2010年1月1日起执行。科室出院病人登记表（表一）（45页）序号住院号医师患者性别年龄入院日期出院日期出院诊断总费用科室病历质量个案评分与控制措施（表二）（30页）序号住院号医师患者评分存在的主要问题整改措施科室月度病历质量统计分析表（表三）页（12页）200 年（ ）月份医生姓名病历份数甲级病历数乙级病历数丙级病历数甲级病历率 %合计分析评估月度总结取得的成 绩存在的问 题与采取的整 改措 施科室上交病历记录（表四）（1页）上交病历时间上交病历份数出院病历区间段上交人签字接收人签字200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日200 年 月 日 月 日 月 日