良性前列腺增生症及药物治疗

良性前列腺增生症及药物治疗 彭倩倩 掌握临床表现 及药物治疗原则 当年顶风尿十丈如今顺风尿湿鞋 目录 了解BPH的流行病学 发病率 病因及发病机制 熟悉病理生理改变 良性前列腺增生症 benignprostatichyperplasia BPH 是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 主要表现为组织学 前列腺间质和腺体成分的增生解剖学 前列腺增大 benignprostaticenlargement BPE 症状学 下尿路症状 lowerurinarytractsymptoms LUTS 尿动力学 膀胱出口梗阻 bladderoutletobstruction BOO 定义 发病率随着老年男性年龄的增长而增加 组织学前列腺增生通常发生在40岁以后 发病率逐年增高 80岁以上接近83 与组织学表现相类似 随着年龄增长 排尿困难等症状也随之增加 大约有50 组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状 有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中 重度BPH相关症状 国内1994年一项对于良性前列腺增生和前列腺癌患病情况的研究显示 流行病学 BPH是老年男性LUTS 下泌尿道症状 的主要原因 2010AUA指南指出 在男性中 由前列腺增生而引起的前列腺体积增大可以导致膀胱出口梗阻 并且是引起LUTS的主要原因 http www auanet org content clinical practice guidelines clinical guidelines cfm sub bph 良性前列腺增生的病因为多种因素相互作用 迄今并不完全清楚 老龄和有功能的睾丸是发病的基础 两者缺一不可 发生具体机制尚不明确 可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起 相关因素有雄激素及其与雌激素的相互作用 前列腺间质 腺上皮细胞的相互作用 生长因子 炎症细胞 神经递质及遗传因素等 病因及发病机制 前列腺增生时增大的腺体向两侧和向膀胱内突出 使后尿道延长变窄 造成膀胱出口堵塞 构成下尿路的机械性梗阻 前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌上含有丰富的 肾上腺素能受体 这些受体的兴奋导致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛 造成下尿路的动力性梗阻 病理生理改变 前列腺增大 后尿道延长 受压 狭窄和尿道阻力增加 排尿梗阻症状 膀胱排尿阻力增加 膀胱逼尿肌代偿性肥厚 逼尿肌不稳定 膀胱刺激症状 梗阻长期未能解除 逼尿肌失去代偿能力 继发上尿路改变 输尿管反流 肾积水及肾功能损害 良性前列腺增生的症状是随着下尿路梗阻所引起的病理改变的发展而逐渐出现的 一般见于50岁以上的男性 症状决定于梗阻的程度 病变发展的速度 以及是否合并感染和结石 而不在于前列腺本身的增生程度 增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状 症状亦可以时轻时重 临床表现 一膀胱刺激症状尿频常是前列腺增生病人最初出现的症状 早期是因前列腺充血刺激所引起 夜间较显著 夜尿次数增加 梗阻加重 膀胱残余尿量增多时 有效容量缩小 尿频亦逐渐加重 膀胱逼尿肌功能的不稳定会使患者出现尿急 急迫性尿失禁等症状 哎 睡也睡不好 刚去完 又要去 等不了啦 二排尿梗阻症状进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状 发展常很缓慢 有轻度梗阻时 可出现排尿踌躇 迟缓 排尿时间延长等症状 梗阻加重后排尿费力 尿线细 射程缩短 患者须加腹压以帮助排尿 尿流断续而无力 终呈滴沥状 梗阻进一步加重 膀胱残余尿 残余尿大于150ml时 肾积水发生率为55 等的时间越来越长 诱因气候变化 饮酒 劳累等 过多的残余尿 膀胱逼尿肌功能减低 慢性尿潴留 充溢性尿失禁 急性尿潴留 BPH会影响患者的生活质量 三其他并发症状 镜下或肉眼血尿 下尿路感染 膀胱结石 肾积水和肾功能不全 腹股沟疝 脱肛或内痔 凡50岁以上的男性出现进行性排尿困难 须考虑有前列腺增生的可能 老年患者有膀胱炎 膀胱结石或肾功能不全时 亦须注意有无前列腺增生 应通过以下方法判断是否存在前列腺增生 梗阻的严重程度 有无并发症并除外其他梗阻性疾病 诊断 一病史采集 应详细询问患者的症状 是否存在排尿困难 并可利用国际前列腺症状评分 IPSS 与生活质量评分 QOL 系统对主观症状进行评价 IPSS是国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段 I PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映 它与最大尿流率 残余尿量以及前列腺体积无明显相关性 I PSS评分患者分类如下 总分0 35分 轻度症状0 7分中度症状8 19分重度症状20 35分生活质量评分 QOL QOL评分 0 6分 是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受 其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受 国际前列腺症状评分表 在过去一个月 您是否有以下症状 是否经常有尿不尽感 两次排尿间是否经常短于两小时 是否经常有间断性排尿 是否经常有憋尿困难 是否经常有尿线变细现象 是否经常需要用力及使劲才能开始排尿 因排尿的症状而影响了生活质量 症状评分的总评分 生活质量评分 QQL 没有在五次中少于大约多于几乎每次症状少于一次半数半数半数评分 111111 没有一次二次三次四次五次或以上 从入睡到早起一般需要起来排尿几次 012345 如果在您的后半生始终有现在的排尿症状 您认为如何 0123456 高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟 222222 333333 444444 555555 000000 二直肠指诊 可触到增大的前列腺 表面光滑 质韧 有弹性 中间沟消失或隆起 初步筛查前列腺癌 了解括约肌的收缩功能 初步判定尿道括约肌的功能 判断前列腺增生的程度 经直肠超声检查更为精确 测定残余尿量 了解前列腺和膀胱有无其他合并疾病以及上尿路有无积水病变 体积 0 52 长 宽 高 三超声检查 四PSA 有助于诊断或排除前列腺癌有助于选择适当的治疗方案 六前列腺穿刺活检 五尿动力学及尿流率检查 当排尿量在150ml以上时 如最大尿流率 15ml s 提示排尿不畅 如最大尿流率 10ml s 提示梗阻比较严重 如果考虑存在除前列腺增生以外的梗阻因素 特别是神经动力学因素存在时 应进行全面尿流动力学检查 取得组织标本 行细胞学检查排除前列腺癌 七泌尿系统造影 当患者有血尿存在时或考虑梗阻可能影响到上尿路时 应行静脉尿路造影检查 除外上尿路病变 了解上尿路形态和功能 当下尿路梗阻症状与前列腺体积不相符合 或伴有肉眼血尿时 应考虑膀胱镜检查 以除外膀胱颈狭窄 膀胱肿瘤等其他疾病 同时可观察膀胱小梁 小室的形成 判断梗阻程度 并了解后尿道内情况 为手术治疗做准备 八膀胱镜检查 前列腺增生的治疗方法包括药物治疗 手术治疗以及非手术微创治疗 治疗方法的选择必须同时考虑梗阻的严重程度和患者的全身情况 尤其是心 肺 肾功能状况 一等待观察 对症状较轻 前列腺轻度增生的患者 IPSS评分 7分 前列腺体积 30ml 可单纯观察 不予以特殊治疗 但应密切随诊 需要时选择适当的治疗方法 治疗 二药物治疗 前列腺增生的治疗药物主要包括5 还原酶抑制剂 1肾上腺素能受体阻滞剂以及植物药等几大类 对轻至中度的前列腺增生患者症状的缓解有着比较明显的作用 AdaptedfromRoehrbornCGCurrOpinUrol2001 11 17 25 NationalCancerInstitute NIHPublicationNo 99 4303 1999 5 还原酶抑制剂 受体阻滞剂 通过阻断交感神经活动 松弛前列腺和膀胱颈平滑肌 改善症状 增加尿流率 机械性 动力性 药物作用机理图解 增生的腺体直接压迫尿道 膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张 通过激素机制缩小前列腺体积 改善症状 增加尿流率