脾破裂的护理查房

脾破裂的护理查房 三十八病区四月份护理查房 时间 2013年4月24号地点 三十八病区示教室主持人 孙红芹参加人员 缺席人员 阅读后签名 基本介绍 脾 spleen 位于腹腔的左上方 呈扁椭圆形 暗红色 质软而脆 当局部受暴力打击易破裂出血 脾位于左季肋区胃底与膈之间 怡与第9 11肋相对 其长轴与第10肋一致 正常情况下 左肋弓下缘不能触及 脾分为内 外两面 上 下两缘 前 后两端 内面凹陷与胃底 左肾 左肾上腺 胰尾和结肠左曲为邻 称为脏面 脏面近中央处有一条沟 是神经 血管出入之处 称脾门 外面平滑而隆凸与膈相对 称为膈面 上缘前部有2 3个切迹 称脾切迹 脾肿大时 脾切迹仍存在可作为触诊的标志 脾是重要的淋巴器官 具有造血 滤血 清除衰老血细胞及参与免疫反应等功能 因其含血量丰富 能够紧急向其他器官补充血液 所以有 人体血库 之称 功能作用 脾脏是外周免疫器官之一 脾脏有三大功能 1 首先它是人体的 血库 当人体休息 安静时 它贮存血液 当处于运动 失血 缺氧等应激状态时 它又将血液排送到血循环中 以增加血容量 2 脾脏犹如一台 过滤器 当血液中出现病菌 抗原 异物 原虫时 脾脏中的巨噬细胞 淋巴细胞就会将其吃掉 3 脾脏还可以制造免疫球蛋白 补体等免疫物质 发挥免疫作用 脾是血循环中重要的滤过器 能清除血液中的异物 病菌以及衰老死亡的细胞 特别是红细胞和血小板 因此 脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少 脾脏还有产生淋巴细胞的功能 病因 脾破裂是由什么原因引起的 1 外伤性破裂 归因于外界暴力的作用 2 自发性破裂的原因是病理性肿大的脾脏由于剧烈咳嗽 打喷嚏或突然体位改变等导致 临床上外伤性脾破裂比较常见 临床表现 1 腹痛 左上腹为主逐渐延及下腹 持续性痛 部分伤员伴左肩部疼痛 2 腹膜刺激征 压痛以左上腹为着 有轻度肌紧张和明显反跳痛 可有移动性浊音 3 内出血或出血性休克的症状和体征 诊断依据 1 外伤史 多因直接暴力所致 少数为间接暴力所致 左下胸及左上腹部外伤常致脾脏破裂 尤以左下胸肋骨骨折时更易发生 2 腹痛 3 内出血或出血性休克表现 4 腹膜刺激征 单纯脾破裂早期腹膜刺激征较轻 5 诊断性腹腔穿刺或灌洗 结果阳性 6 型超声波一般可以确诊 7 少数需借助 或脾动脉造影确诊 治疗原则 1 防治休克 2 抗生素治疗 3 纠正水电解质紊乱 4 诊断明确或有探查指征 应尽快剖腹探查 手术的基本方法是脾切除 保脾术仅适用于无休克 一般情况较好的病人 5 营养维持 对症治疗 用药原则 1 外伤性脾破裂以手术治疗为主 并需应用各种药物辅助治疗 其中主要是液体和抗生素治疗 2 术前必须给予补液 必要时输血 防治休克及水电解质 酸碱紊乱 以提高手术的耐受性 3 术后禁食 胃肠减压期间 也需经静脉输入液体 电解质 葡萄糖 维生素等 一般需 天 合并有其他内脏损伤 腹膜炎严重者需 天 以维持热量和水电解质平衡 4 病情重 术后不能进食及发生并发症的病人 需要积极给予营养支持 此类病人有必要给予用药框限 中之营养药物 5 术前 术中和术后均需应用抗生素 特别合并有其他内脏损伤腹膜炎时 更需联合应用 术前和术中可先给予用药框限 A 中的抗生素类药物 6 术后继续抗生素治疗 定期检查血尿常规 直到体温 血象恢复正常后 天为止 若术后 天 体温不是逐渐下降而是逐渐上升 应查明原因并作相应处理 不能盲目应用抗生素 7 根据剖腹探查情况及腹腔污染程度 术后渗液 引流液细菌培养及药敏结果 对术后应用用药框限 A 之抗生素效果不佳 特别是术后发生严重并发症者 可从用药框限 中选择更为有效的抗生素 病例 侍正荣 男 32岁 患者因 外伤后左上腹疼痛一小时 拟 外伤后脾破裂 于2013年4月14号入院 入院时测T 36 4 P 80次 分 血90 50mmhg 患者于急诊在全麻下行 脾切除术 于14 50术毕回房 神志清 鼻胃管一根在位肠引流出黄色液体 腹腔引流管引流出红色液体 保留导尿引流出黄色尿液 予床边心电监护 双腔鼻导管氧气吸入 予抗炎补液治疗 于04月16号停心电监护及吸氧 04月17号停保留导尿 04月20号停腹腔引流管 辅助检查 1 诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血2 CT示 脾破裂 腹腔 盆腔积液 主要的护理诊断 1 液体量不足 与外伤失液 失血有关 护理措施 积极建立静脉通路 根据医嘱按时完成补液量 密切观察病人的神志 生命体征 皮肤的温湿度及尿量 给予氧气吸入 准确记录出入量 保暖 积极作好术前准备 备皮 备血 药敏 禁饮 置胃管 护理目标 患者生命体征平稳 2 疼痛 与脾脏出血刺激腹膜 手术创伤有关 护理措施 非手术患者 向患者讲解疼痛的原因 无休克患者可调至舒适的体位 双腿屈膝侧卧或半卧位 遵医嘱对症治疗 减轻疼痛 2 手术患者术后疼痛 创造安静休养环境 调节光线 减少噪声 去除异味 注意保持适宜的温度和湿度 加强心理护理 寻找并消除精神因素 保持患者安静 镇定 保持良好的体位姿势 根据手术伤口部位指导患者选择能降低切口张力的体位 定时更换卧位 尽量保持舒适 分散注意力 可通过躯体或精神上的 舌动 使患者转移对疼痛的注意力 如根据患者喜好播放悦耳的音乐 指导患者听相声 朗读优秀的文艺作品 创造欢乐的气氛 或与亲近的家属 朋友进行轻松愉快的对话等 对于胸痛影响呼吸者 患者不敢呼吸 塞身 应协助翻身 拍背 咳嗽 防止各种并发症的发生 定时评价镇痛效果 根据患者疼痛特点的变化调整用药措施 若发现镇痛药物剂量不足 需立即与医生联系调整药物用量 同时 密切观察各种镇痛药物应用后可能出现的并发症并及时处理 护理目标 患者疼痛减轻 可以忍受 3 焦虑 与担心疾病预后及知识缺乏有关 护理措施 向病人讲解疾病的有关知识 介绍疾病的愈合过程 介绍我科的技术水平 举例说明治疗的必要性和安全性 对病人提出的问题予以明确有效的答复 多和患者交流 鼓励说出感受并给以理解 护理目标 患者能够配合医生治疗 恐惧感减轻 4 舒适度改变 与疼痛及留置导管有关 护理措施 1 向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因 做好患者的心理护理 采取舒适的体位 遵医嘱应用药物治疗 2 保持病区环境安静整洁 保持床单元整洁干燥 3 指导患者在床上主动活动翻身 4 保持引流管的通畅 妥善固定引流管避免滑脱 如干咳痛可吞服少量石蜡油 护理目标 患者疼痛减轻 5 清理呼吸道低效 与伤口疼痛 咳嗽无力 留置胃管 痰粘稠 量多有关 护理措施 1 指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧 病人取半卧位或坐位 先进行深呼吸 然后深吸气 按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽 将痰从深部咳出 必要时给予示范 2 协助病人翻身 给予拍背帮助排痰 咳嗽时按压伤口 以减轻疼痛和防止伤口崩裂 3 保持室温在18 22 湿度在50 60 4 痰稠时给予超声雾化吸入 每天2 3次 5 妥善固定胃管 防止咳嗽时脱出 护理目标 患者能自行排痰 6 体液不足 与摄入过少 丢失过多有关 护理措施 1 禁食 胃肠减压患者遵医嘱补液治疗 必要时给予肠外营养支持 2 经口进食患者 鼓励患者进食 为患者准备色香味俱全自己喜欢的食物 3 注意观察引流管引流液的量 颜色及性状 4 遵医嘱记录出入量护理诊断 病人体液不足得到纠正 7 自理能力缺陷 与体力和耐力降低 疼痛和不适有关 护理措施 1 评估病人自理缺陷的程度 2 为病人提供有关疾病预后的信息 指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理 3 协助卧床病人完成洗漱 进食 排便及个人卫生 4 预防病人不活动的并发症 a 保持肢体医 学教育网搜集整理功能位置 b 协助翻身 防止局部受压过久 c 定期用红花酒精按摩骨突处 促进局部血液循环 防止褥疮发生 d 适当使用气圈 气垫床等保护性措施 e 鼓励深呼吸 防止肺部并发症 护理目标 患者能够部分生活自理 8 活动无耐力 与疼痛 摄入不足有关 护理措施 1 向患者讲解疾病的相关知识 告知患者术后早期活动的益处 2 妥善固定导管 防止因导管牵拉引起的疼痛 3 每天补充足够的能量 保证机体的需要量 4 根据制定的护理计划来进行锻炼 避免活动量过大引起不适 护理目标 患者能够自行活动 9 营养失调 低于机体需要量 与摄入不足有关 护理措施 1 监测并记录病人的进食量2 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3 和营养师一起商量确定病人的热量需要 制定病人饮食计划4 根据病人的病因制定相应的护理措施5 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用 从而增加食欲6 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件 提供良好的就餐环境 护理目标 患者体重不再下降 10 睡眠型态紊乱 与疼痛 舒适度改变 留置导管有关 护理措施 1 评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因 属于病理生理 心理或情境哪一方面的因素 病人睡眠型态 如早醒 入睡困难 易醒 多梦等 监测病人具体睡眠时数 2 尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 如治疗躯体 精神不适和疾病 及时妥善处理好病人的排泄问题 协助医生调整影响睡眠规律的药物种类 剂量或给药时间 为病人安排合理的运动 活动及减少白天卧床 睡眠 帮助病人适应生活方式或环境的改变 夜间病人睡眠时 除必要的观察和操作外 不宜干扰病人睡眠 3 心理护理措施 通过进行有针对性的心理护理 减轻病人的焦虑 恐惧 抑郁 及兴奋程度 从而改善病人的睡眠医 学教育网搜集整理 4 健康教育和指导 向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识 让他们知道成年人特别是老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉 同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些 教给病人诱导睡眠的技巧等 护理目标 患者睡眠较前好转 能够入睡 11 引流失效的可能 与管路堵塞 移位 脱落有关 护理措施 保持引流管通畅 妥善固定引流管 及时准确记录引流液的量 颜色 性状 下床活动前应妥善固定好引流管 保持合适的位置 掌握合适的拔管指征 尽早拔除引流管 护理目标 引流管在位畅 12 潜在并发症 血栓形成 与血小板增高有关 护理措施 1 做好患者的心理护理 向患者讲解血小板增高的原因 及相同病例减轻其焦虑 2 指导患者早期下床活动 多饮水 多活动 防止血栓形成 3 遵医嘱应用活血 抗凝药物 4 尽量减少在下肢穿刺的机会 5 保持大便通畅 戒烟护理目标 患者未形成血栓 13 有感染的危险 与机体抵抗力低 营养不良 留置各种引流管有关 护理措施 1 鼓励患者进食 加强营养 适当活动 增强抵抗力2 做好引流管的护理 保持引流管的通畅 准确记录颜色的量 颜色 性状 3 严格执行无菌操作 定期更换引流袋 护理目标 患者未发生感染 体温正常 护士长 脾破裂是我们普外科常见的疾病 我们应该比较熟悉此病的护理常规 大家看看有什么需要补充的 畅所欲言 孙红祎 脾破裂术后最担心的就是防止血栓形成 查房中已经提出这个并发症 但是患者大多数不知道血栓形成的症状是什么 所以在健康教育中可以告知患者血栓的症状 以便患者及时就医 贾小五 我认为护理诊断中可